醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進總體方案

1、辛集市第二醫(yī)院醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉變醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據、以醫(yī)院感染監(jiān)測為手段、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，提高醫(yī)務人員的自覺性，提升執(zhí)行力，特制訂醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標保證醫(yī)療質量，保障患者安全和醫(yī)務人員健康。醫(yī)院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。三、醫(yī)院感染質量管理標準1、醫(yī)院感染質量管理考核標準醫(yī)院感染漏報率15%；醫(yī)院感染現患率8%；醫(yī)院感染現患調查率96%；清潔切口感染

2、率1.5%；清潔切口甲級愈合率97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率30%；抗菌藥物使用率60%；傳染病報告率100%；醫(yī)護人員參加院感知識培訓率95%；手衛(wèi)生依從性80%；治療室空氣500cfu/cm3, 物表10cfu/cm2，醫(yī)務人員手10cfu/cm2，使用中的消毒劑100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。2、醫(yī)院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內容（1）根據國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 （2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。 （

3、3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。 （4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、胃鏡室、臨床檢驗部門、血透室、ICU、產房和消毒供應中心等。 （5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。 （6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌，加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，嚴格外來器械管理。 （8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。 （9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)

4、防護工作，減少職業(yè)暴露。五、醫(yī)院感染預防與控制質量管理組織院長為醫(yī)院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫(yī)院感染管理；院感科負責全面實施醫(yī)院感染質量管理、指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協調配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進

5、行院感質量管理通報。3、院感科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫(yī)療質量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。4、醫(yī)院感染委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進行客觀評估；醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續(xù)質量改進。 醫(yī)院感染管理委員會 院感管理委員會工作計劃 為提高我院院感管理工作、促進醫(yī)療安全，加強醫(yī)院感染管理工作的目標化、制度化、操作規(guī)程化、設施規(guī)范化，在醫(yī)院整體工作的統一部署下，為加強醫(yī)院感染有效預防

6、和控制醫(yī)院感染管理，并結合我院醫(yī)院感染管理工作實際情況，特制訂以下工作計劃：一、醫(yī)院感染管理目標 1、醫(yī)院感染現患率8%；醫(yī)院感染現患調查實查率96%； 2、醫(yī)院感染漏報率15%； 3、清潔手術切口感染率1.5%； 4、清潔手術切開甲級愈合率97%。 5、抗生素應用率<60%； 6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率30%；藥敏試驗率>30%； 7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%； 8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報告時間24h； 9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內同種同源3例）病例報告時間12h； 10、圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限72h； 11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

7、12、醫(yī)療廢物處置率100%； 13、傳染病報告率100%； 14、治療室空氣500cfu/cm3 物表10cfu/cm2，醫(yī)務人員手10cfu/cm2； 15、手術室空氣200cfu/cm2, 物表10cfu/cm2，醫(yī)務人員手5cfu/cm2； 16、使用中的消毒劑100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。二、具體措施（一）加強領導，進一步健全各項院感各項規(guī)章制度。 1、進一步完善院感管理各項規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。 2、進一步完善醫(yī)院感染相關職責，并對其履行情況進行監(jiān)督。 3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質量控制小組的作用，配合院感質量委員會做好各科醫(yī)院感染管理工作。

8、4、完善院感管理各科室的考核標準，加強院感工作的監(jiān)管力度。5、制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考評。6、加大考核力度，將院感管理的各項考核納入科室、科室負責人的績效考核中。7、每年召開院感委員會會議二次，感控小組會議四次，研究、協調和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。 （二）加大醫(yī)院感染管理知識、法律法規(guī)的培訓，提高職工對院感工作的重視程度。 1、加強對各類、各級人員醫(yī)院感染管理知識的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識、法規(guī)培訓，并進行知識、技能考試考核,培訓率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識培訓大于5學時，臨床科室、重點科室人員接受院感知識培訓

9、大于10學時。 2、做好新進人員上崗前院感管理知識培訓。重點加強對新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓。3、準備與醫(yī)務科、護理部、團支部一起開展院感控制宣傳周活動，在專業(yè)感控人員的帶動下，改變感控理念和工作模式，實現醫(yī)院全員參與，將感控落到實處。 （三）加強對重點部門的醫(yī)院感染管理。按照國家相關法律、法規(guī)制訂重點科室的預防、控制醫(yī)院感染制度，并認真落實、督導 1、重視重點部門的院感質量檢查，發(fā)現問題及時提出整改措施及復查。 2、加強供應中心、手術部、口腔科、檢驗科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測。 3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。4、進行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應急演練。5、繼

10、續(xù)開展一次醫(yī)院感染現患率調查。 （ 四）進一步加強消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理 1、嚴格把好購進一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。 2、做好各科對一次性醫(yī)療用品的領用和使用、回收的登記工作。 3、加強醫(yī)療廢物的管理工作。嚴格實行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護工作和培訓工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。 （五）參與抗菌藥物使用管理工作。 1、繼續(xù)做好對住院病人的抗菌藥物使用抽查，對存在的問題，及時反饋。 2、繼續(xù)做好手術部位感染的目標監(jiān)測工作，對圍手術期抗菌藥物使用進行監(jiān)測與統計，及時反饋。 3、抗菌藥物使用率60%，降低“預防使用抗菌藥物”及“聯用”比例

11、。治療用藥病原菌送檢率>30%。院感科工作計劃 在醫(yī)院感染管理委員會領導下，加強與護理部、醫(yī)務科、總務后勤科、設備科及臨床醫(yī)技科室的協作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責任書，建立循責制度。與各職能科室積極協作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預防與控制工作。認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、抗菌藥物臨床應用指導原則，有效控制醫(yī)院內感染的流行與暴發(fā)。 一、組織每年召開4次醫(yī)院感染委員會例會，明確責任分工，協調解決感控措施執(zhí)行中存在的問特殊情況臨時召開會員。 二、完善醫(yī)院感

12、染管理的各項流程，在制訂的醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程(SOP)的基礎上進一步總結與完善。完善科室醫(yī)院感染管理手冊，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。 三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時發(fā)現醫(yī)院感染病例，落實24小時報告制度；盡早送標本，進行病原學檢查，根據藥敏結果進行有效治療，分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時上報院感異常信息。醫(yī)院感染病例標本力爭送檢率達到50。四、實施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在8%以下；類切口手術部位感染率1.5%；院感病例漏報率15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械

13、堅持索證及準入制度，抽檢合格率達100%；抗菌藥物使用率力爭在60以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率30%。五、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點科室、特殊情況加強監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達標?？諝?、醫(yī)務人員手、物體表面合格率98%，使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100；滅菌物品合格率達100%。今年落實開展一個項目目標監(jiān)測，如一類手術切口感染、導尿相關尿路感染等。每月及時上報各種信息。 六、參與抗菌藥物合理應用的管理。重點對圍手術期預防用藥進行時限管理。 七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測的基礎上，繼續(xù)開展全院手術部位感染的目標監(jiān)測。繼續(xù)開展一次現患率調查。每季度

14、對監(jiān)測資料進行統計、分析與反饋。八、門診嚴格實行預檢分診制度，病區(qū)嚴格落實消毒隔離制度，加強對清潔工的指導與督查，做好病員及家屬的院感知識宣教。 八、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標準。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時向市環(huán)保局報送資料。 九、臨床出現醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告。積極預防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實醫(yī)院感染會診小組職能，加強醫(yī)院感染病例的及時報告。對發(fā)生醫(yī)院內感染的流行、暴發(fā)進行調查與分析，提出控制措施。24小時內完成逐級上報。擬進行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應急演練。 十、醫(yī)院感染知識

15、、法規(guī)培訓納入本年度工作重點。加強對全院醫(yī)務人員的培訓，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。采取多種形式進行全員培訓，試卷考試、技能考核，進行一次感控宣傳周活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識，落實崗前培訓。轉變醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，從而真正達到“院感控制，你我同行”。 十一、繼續(xù)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。十二、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)管理，落實各項管理要求及措施，落實衛(wèi)生部6項標準及三個技術規(guī)范要求以及技術指南內

16、容。做好多重耐藥菌及非結核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，預防與控制措施的落實。每季度對微生物監(jiān)測資料進行統計、分析與反饋。十三、繼續(xù)加強職業(yè)暴露防護的培訓，落實防護用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。十四、繼續(xù)做好對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進貨，證件齊全，保證質量。嚴格外來器械管理。                             

17、60;         院感科 醫(yī)療廢物管理工作總結我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞醫(yī)療廢物管理條例，河北省及石家莊市醫(yī)療廢物管理等有關規(guī)定，制度了相應的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識培訓，嚴格質量監(jiān)測及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。一、健全織織 完善管理為進一步加強醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責，落實任務，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報告及突發(fā)事故應急預案、建立了以后勤主管，院感科指導，院感管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級網絡管理體系。

18、將任務細化，落實到人，設專人收集轉送管理。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會人員會議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進。按時與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協議，按時交納處置費用。在我院每月監(jiān)測和市疾控、市環(huán)保部門監(jiān)測中全面達標。二、加強質量管理，確保醫(yī)療安全(一)質量控制：每月根據量化指標進行一次大檢查、每周隨機檢查，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，質量通報，并績效掛鉤，向全院科室負責人、醫(yī)務人員及時通報醫(yī)療廢物管理動態(tài)。(二)環(huán)節(jié)質量控制：1、加強對各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術室、供應室、口腔科、檢驗科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點科室

19、，在工作中，要求專職人員下各科室時必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產生點、重量、種類、產生時間、交接人簽名，回收人員核實醫(yī)療廢物的包裝及標識無誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計量準確，交接清除，登記完整。每月不定期進行檢查，每月對各科室、醫(yī)療廢物暫存點的醫(yī)療廢物登記、計量、交接進行檢查與核對。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實處。按要求每天對暫存點進行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標識清楚。2、強化職業(yè)防護，按要求醫(yī)院配備了人員防護用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進行健康普查一次，必要時對

20、有關人員進行免疫接種，防止其健康受到危害。 (三)加強對各類人員的培訓1、對專職人員進行了手衛(wèi)生、消毒、個人防護、職業(yè)暴露處理的培訓，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的處理措施的培訓等。2、今年分別對醫(yī)護人員、清潔工、實習、進修人員進行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓。 3、加強醫(yī)療廢物暫存點的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用外包裝，我院醫(yī)療廢物管理工作已經走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數，更好地解決了

21、臨床科室的醫(yī)療廢物及時清運問題。醫(yī)療廢物處置率100%。三、監(jiān)督管理與反饋1、醫(yī)院感染管理科負責對全院的醫(yī)療廢物處置工作進行日常監(jiān)督檢查，領導小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內容有：醫(yī)療廢物的各項管理制度落實情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時歸納總結，提出解決辦法。2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質量通報上將上月存在的問題及時反饋，要求各科室對存在的問題限期整改。3、整改：根據管理人員提出的問題，科主任、護士長親自落實解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施,我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。實踐證明，加強醫(yī)療

22、廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預防交叉感染、提高醫(yī)療質量的重要保障。醫(yī)療廢物管理委員會醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結在醫(yī)院領導的重視、關心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質量萬里行”、“醫(yī)院等級評審”的目標任務，開展了大量工作，從組織落實、細化措施、到嚴格管理，努力促進我院的醫(yī)院感染管理逐步達到規(guī)范化、制度化、科學化?，F將近一年醫(yī)院感染管理工作總結如下： 一、加強組織機構建設、規(guī)范規(guī)章制度的完善根據醫(yī)院感染管理辦法的相關要求，在醫(yī)院感染管理委員會的指導下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級網絡的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標準

23、要求，制定并完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度、職責、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對性的目標責任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊的基礎上進行了完善。科室的各種數據、資料、質量持續(xù)改進、培訓、考核、職業(yè)暴露、計劃總結等更加詳細與完善。制定了醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程。根據不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個科室的質量考核持續(xù)改進表，每年進行一次修訂。進一步加強了組織培訓、指導實施、督促落實及持續(xù)改進。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測、報告制度，醫(yī)院感染會診制度。二、細化醫(yī)院感染質量管理措施、保障醫(yī)療安全根據法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關醫(yī)

24、院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患。（一）切實抓好重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預防與控制工作進行常規(guī)督查的基礎上，加強對重點科室如手術室、消毒供應中心、口腔科、胃鏡室、檢驗科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制措施，院感科每周對各科室進行指導與督查，每月按照質量考核持續(xù)改進表進行評分，科室進行自評分，對存在問題現場溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對整改情況進行跟蹤、驗證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。（二）認真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺了一系列規(guī)范、標準、技術指南，醫(yī)院感染管理委員會及時

25、組織學習新規(guī)范、新標準、技術指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標準操作規(guī)程，指導臨床科室認真執(zhí)行，落實新規(guī)范要求，以持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，實施目標性監(jiān)測。1、手術部位感染目標性監(jiān)測：進行了手術部位感染目標監(jiān)測，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部外科手術部位感染預防與控制技術指南、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南。根據標準進行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。 2、醫(yī)院感染現患率調查：按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，我院繼續(xù)進行醫(yī)院感染現患率調查，并進行了醫(yī)院感染病例的調查、分析、反饋。3、耐藥菌監(jiān)測：每月對耐藥菌監(jiān)測情況進行匯總分析，并將分析結果向領導匯報，向醫(yī)院感染管理委

26、員會、藥事管理委員會、臨床科室反饋。（四）有針對性地開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制定年度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測計劃，按計劃定期對醫(yī)院各科室，特別是重點科室如手術室、供應室、胃鏡室、檢驗科等進行空氣細菌學、物體表面及醫(yī)務人員手的監(jiān)測，對監(jiān)測資料每季度進行分析、評估，對發(fā)現的問題及時反饋，協助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進科室持續(xù)改進。（五）加強滅菌效果監(jiān)測1、加強使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：全院科室進行了環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果監(jiān)測，對監(jiān)測不合格部位及時反饋科室負責人，并接受了市疾控的衛(wèi)生學監(jiān)測。進行了紫外線燈的強度監(jiān)測，不合格及時更換。 2、按照衛(wèi)生部消毒供應中心監(jiān)測標準的要求，加強了對滅菌器的監(jiān)測，生物

27、監(jiān)測每周一次，確保消毒滅菌質量，保障了醫(yī)療安全。（六）加強手衛(wèi)生制度的落實進行了手衛(wèi)生宣傳活動。進行了全院人人參與的手衛(wèi)生知識培訓，考試。三、將應急工作納入常態(tài)化管理（一）應對新突發(fā)傳染病的日常準備工作1、與相關職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應急預案，細化了院感控制工作流程、個人防護流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應急工作做好了充分準備。2、針對傳染病的不同傳播途徑，制定了預防與控制標準操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個人防護規(guī)程、標本轉運、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。（二）開展培訓演練，做好應急人員儲備。1、參與對醫(yī)務人員開展各種傳染病的防治知識培訓，開展個人防護培訓考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號病應

28、急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置的培訓，對發(fā)現的問題進行整改與培訓，培養(yǎng)了一支技術過硬的應急隊伍，提高了醫(yī)院的應急反應能力。四、參與抗菌藥物合理使用的管理（一）手術部位感染目標性監(jiān)測對手術部位感染目標性監(jiān)測中抗菌藥物使用情況進行分析，對合理使用抗菌藥物存在的問題及時反饋與職能科室與臨床。并督促整改。（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評價（三）做好微生物監(jiān)測與分析每周不定期到細菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對多重耐藥菌監(jiān)測情況進行匯總分析，藥事管理委員會、臨床科室反饋。五、醫(yī)療廢物處置管理工作加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現問題及時反饋并督促整改，多次對醫(yī)務人員、工勤人員進行培訓，

29、使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范有序，對醫(yī)療廢物暫存點進行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交石家莊市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。做到了醫(yī)療廢物日產日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散意外事故處置的應急預案。提高了意外事故的應急處置能力。六、醫(yī)院感染培訓工作制定醫(yī)院感染培訓計劃，按計劃分層次進行醫(yī)院感染培訓，每年對醫(yī)院感染培訓工作進行總結分析。（一）全院培訓開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標準、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置、手衛(wèi)生、標準預防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進展、職業(yè)暴露與防護等內容的全院培訓。進行了手衛(wèi)生宣傳月活動。各科室根

30、據其自身特點進行針對性的院感相關知識培訓。（二）崗前培訓對新聘職工、實習生、見習生進行職業(yè)防護與職業(yè)暴露應急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關知識、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報告、常見傳染病的預防與控制等相關知識培訓考核，合格后上崗。（三）工勤人員培訓重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓工作，對工勤人員重點加強消毒隔離、職業(yè)防護、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識培訓，并在日常工作中對工勤人員知識掌握情況、執(zhí)行情況進行檢查與指導，對掌握不到位的進一步加強培訓。（四）重視職業(yè)暴露的培訓與管理進行了職業(yè)暴露的預防與處置的培訓，各科室添置了防護用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。七、落實對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為

31、加強消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，對消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的購進進行審核。院感科對設備科及科室使用進行常規(guī)督查及定期抽查。八、存在不足及改進措施1、醫(yī)院感染目標監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標性監(jiān)測以發(fā)現醫(yī)院感染危險因素、指導醫(yī)院感染預防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續(xù)加強醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標性監(jiān)測的作用，發(fā)現醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測結果用于感染預防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預防控制工作持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全。2、現使用的部分科室建筑布局，使用面積、設施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院

32、感染管理方面的作用。在今后工作中，應充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫(yī)院感染管理工作的溝通協調，促進我院醫(yī)院感染管理從經驗管理向科學管理邁進，提升管理水平。4、培訓形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應組織開展形式多樣、針對性強的醫(yī)院感染培訓，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。5、部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫(yī)院感染預防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣

33、的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務人員觀念，力爭達到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感管理染委員會工作總結在院領導的高度重視和關心下，在業(yè)務院長的領導和指導下，我院院感管理委員會認真履行業(yè)務指導及管理職能，加強醫(yī)院感染管理工作的目標化、制度化、操作規(guī)程化、設施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統一部署下，從組織落實、到嚴格管理制度、開展必要的臨床監(jiān)測等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學化，將醫(yī)院內感染率控制在較低水平。現將我院一年醫(yī)院感染預防與控制工作總結如下： 一、加強組

34、織領導、保證院內感染管理工作的順利開展 我院的感染管理組織由三級體系構成：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理監(jiān)控小組 。感染管理委員會負責全院的醫(yī)院感染控制工作，并對科室進行督查與指導。院感科在院感管理委員會的領導下，認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的醫(yī)院感染預防與控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并每月向醫(yī)院感染管理委員會匯報。各臨床科室監(jiān)控小組負責本科室的監(jiān)控工作，及時時向院感科匯報有關情況。院感管理委員會對存在的問題，進行質量檢查通報。每季度進行細菌監(jiān)測分析報告，抗菌藥物使用分析通報，手術部位感染監(jiān)測、留置尿管所致泌尿系感染通報，醫(yī)院

35、感染監(jiān)測通報。由于工作層層落實，保證了我院感染管理工作的順利開展。二、學習法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風險認真組織學習醫(yī)院感染管理條例，消毒技術規(guī)范，輸血管理，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院隔離技術規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，手術部管理規(guī)范等有關法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測。每月對重點科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進行菌落數檢測。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測等。加強落實，降低了醫(yī)院感染風險。三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。按照衛(wèi)生部的相關要求，醫(yī)院感染管理委員會和院感科制定和完善一整套科學實用的管理制度及質量控制標準，醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程，每年進行更新，規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)生，使我院的醫(yī)院感染率一直處于低水平。 四、提高醫(yī)院感染控制知識的在職教育對全院員工進行分批、分層次的相關知識培訓，對工勤人