藥物流產(chǎn)并發(fā)癥的防治

1、藥物流產(chǎn)并發(fā)癥的防治時間 ：2009-9-20地點(diǎn)：病房護(hù)理辦公室主講人：齊主任 米非司酮是孕激素受體的拮抗劑。在月經(jīng)周期的不同時期使用米非司酮，對內(nèi)分泌的影響不一樣。在卵泡期使用，可以抑制卵巢雌激素分泌，抑制黃體生成激素，從而抑制排卵；排卵后兩天使用，可以抑制子宮內(nèi)膜的發(fā)育和功能；黃體中、晚期使用，可以使子宮內(nèi)膜退行性變和脫落。自20世紀(jì)80年代初米非司酮問世以來，與前列腺素配伍抗早孕，已成為一種簡便易行的非手術(shù)終止任娠方法，已被廣大婦女所接受。藥物流產(chǎn)在國內(nèi)廣泛使用于臨床，終止早期妊娠。為了避免或減少藥物流產(chǎn)的并發(fā)癥，首先加強(qiáng)避孕，落實(shí)節(jié)育措施，盡可能地減少藥物流產(chǎn)。如果一旦妊娠，而需要做

2、藥物流產(chǎn)者，用藥前醫(yī)務(wù)人員（婦科醫(yī)生）盡量詳細(xì)詢問病史，過敏史，嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥，同時告知可能出現(xiàn)的各種副反應(yīng)，并且要強(qiáng)調(diào)按時隨診的意義和重要性，藥物流產(chǎn)必須在有搶救條件醫(yī)療單位，在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下使用，不能在家自行使用，現(xiàn)將各種并發(fā)癥病因、診斷、處理分述如下：一、藥物流產(chǎn)失敗【原因】 國內(nèi)外使用不同劑量米非司酮配伍各種前列腺素衍生物，采用治療方案不同，明顯提高了完全流產(chǎn)率，但仍有少數(shù)的失敗病例。1孕期越長，效果越差，服藥前HCG定量水平越高，失敗率隨之增加。因卵巢持續(xù)分泌雌、孕激素來維持妊娠，隨著孕期增加，HCG定量升高。雌孕激素水平上升。米非司酮不足以拮抗高濃度孕激素而導(dǎo)致流產(chǎn)失

3、敗。2藥物代謝有個體差異。如肥胖，體重過大等。3前列腺素含量不足或效力不高。如服藥后惡心，嘔吐，或子宮對前列腺素不敏感，不能引起有效的宮縮。4年齡越大，孕次越高，失敗機(jī)率增加。5妊娠時間越長，失敗率增加，如停經(jīng)>49天，血HCG20000 u/L或B超，孕囊平均>20 mm者，療效差，出血多?！驹\斷要點(diǎn)】 服用米索前列醇當(dāng)天要監(jiān)測有無孕囊的排出，應(yīng)該在服藥一周時，B超確診宮腔有無孕囊或殘留，并觀察陰道流血情況。如有組織排出，一定要讓醫(yī)生檢查，并確認(rèn)?！咎幚碓瓌t】 一旦確認(rèn)藥流失敗，B超診斷為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育，應(yīng)以負(fù)壓、吸引術(shù)終止妊娠，如宮腔有殘留，出血不多，可用中藥“生化湯”

4、，但嚴(yán)密觀察一周，如出血多伴有殘留，可在抗感染的基礎(chǔ)上清宮。二、藥流不全據(jù)臨床資料，藥流不全的發(fā)生率約有5%左右，藥流后陰道流血平均約為二周左右，但有長達(dá)12月，以孕囊排出前3天流血量多。其中有1%3%病例因不全流產(chǎn)大出血而需要緊急清宮、輸液、輸血。【病因】 主要原因絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，表現(xiàn)陰道長期出血。因米非司酮有微弱的孕激素活性，大劑量應(yīng)用時，由于多余的藥物較長時間作用于脫膜，使脫膜不能在短時間內(nèi)剝離干凈，而導(dǎo)致不全流產(chǎn)和陰道流血時間延長。【診斷要點(diǎn)】 對藥流后流血2周以上者，血量月經(jīng)量，色鮮紅，做B超檢查，如宮腔內(nèi)有殘留物，并HCG>21天，呈陽性，適時清宮，預(yù)防大出血。【處理】 清

5、宮、抗感染（術(shù)前、術(shù)后），以防影響以后生育力，用藥后任何時間發(fā)生大出血，即即刻清宮，輸液、輸血糾正休克，并抗感染。三、感染藥物流產(chǎn)后，由于流血時間長，或用藥前，患有各種生殖道炎癥，或性生活，均可導(dǎo)致病菌的感染而發(fā)生生殖器官的炎癥，尤以子宮內(nèi)膜炎、附件炎多見?！静∫颉?流產(chǎn)前未做盆腔、陰道清潔度檢查，或原有生殖器炎癥，或用藥前三天內(nèi)有性生活等。 藥流后出血時間長，宮頸內(nèi)口開放，或過早性生活均可導(dǎo)致感染。 醫(yī)源性因不全流產(chǎn)，刮宮者，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)操作，或器械、材料消毒不嚴(yán)?！驹\斷】 臨床表現(xiàn)有下腹痛，可向大腿內(nèi)側(cè)放射，發(fā)熱，白帶多呈水樣、黃色膿樣或混有血，有異味，伴有不規(guī)則出血，婦科檢查，宮體

6、或附件醫(yī)壓痛，白C總數(shù)和中性粒C增高等。（C細(xì)胞）【處理】 用藥前常規(guī)進(jìn)行盆腔、陰道清潔度檢查，如有炎癥，對癥治療。流產(chǎn)后，出血時間長或需要清宮術(shù)，必須用抗生素預(yù)防感染。清宮手術(shù)嚴(yán)格按無菌操作，器械進(jìn)出宮腔不能觸及陰道，避免感染，并告訴患者，一月內(nèi)不能性生活。四、異位妊娠誤診宮腔以外妊娠，應(yīng)用藥物流產(chǎn)，可發(fā)生流產(chǎn)或破裂而導(dǎo)致大出血，休克、死亡，其后果嚴(yán)重。【病因】 有一部分孕婦停經(jīng)40天，臨床檢查尚難以確診是宮內(nèi)還是宮外妊娠，僅靠HCG陽性，而藥物流產(chǎn)，導(dǎo)致妊娠部位流產(chǎn)或破裂?！驹\斷】 使用前列腺素后，未見絨毛排出或伴有劇裂腹痛，或有內(nèi)出血而休克，要高度警惕異位妊娠?！咎幚怼?有停經(jīng)史，HCG

7、（+）者，必須B超常規(guī)檢查，確診宮腔內(nèi)有孕囊，排除異位妊娠，可采用藥物流產(chǎn)。但有宮內(nèi)、外同時妊娠，一旦確診，根據(jù)病情進(jìn)行手術(shù)。米非司酮治療異位妊娠，目前無確切資料，但有個例報(bào)道者，我們有一患者，輸卵管妊娠流產(chǎn)， 腹痛伴腹瀉， 某醫(yī)院急診按 “急性腸炎” 治療，腹痛緩解，而后做HCG（+），B超報(bào)告，輸卵管未見胚胎組織，腹腔有液性暗區(qū)，出血量不多，嚴(yán)密觀察下，用米非司酮25 mg，2次/日，三天量，并抗感染，止血治療，臥床休息，一周后復(fù)查B超，液性暗區(qū)未見增加，連續(xù)一周B超一次，一月后B超提示，腹腔無液性暗區(qū)，無胚胎組織，HCG（），一例成功用米非司酮治療宮外孕。五、過敏反應(yīng)目前用米非司酮后，有

8、少數(shù)婦女出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力等，有少數(shù)婦女服用米索前列腺醇后，出現(xiàn)短暫的發(fā)冷、寒戰(zhàn)，手足發(fā)紅、發(fā)癢或麻木的感覺，與藥物擴(kuò)張末梢血管有關(guān)。一般能自行恢復(fù)，但有個別出現(xiàn)嚴(yán)重過敏性休克和罕見并發(fā)癥，如：嚴(yán)重心律不齊，肢體抽搐，眼外肌麻痹等?！静∫颉?過敏體質(zhì)對某種藥物的特殊反應(yīng)?！驹\斷】 出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，如：胃寒、氣短、心悸、胸悶、脈搏快、四肢冰冷、皮診、BP下降、水腫等?！咎幚碓瓌t】 用藥前詢問有無藥物過敏史或過敏性體質(zhì)者，盡量不用或禁用藥流，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)、休克，積極搶救。1頭低臀高位，或平臥位。2持續(xù)吸氧。31%腎上腺素0.51 ml 皮下或靜脈注射，必要20分鐘后重復(fù)用。45%20% G.S，80 ml 加氫化可的松100300 mg或地塞米松20 mg靜脈推注。5血壓不回升者，多巴胺或間羥胺2040 mg + 5% G.S 500 ml 靜脈點(diǎn)滴。6擴(kuò)充血容量，輸液、復(fù)方氯化鈉、平衡鹽、血漿、代血漿，必要時輸入。7以上處理，休克仍未糾正，在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，加用本分妥松、擴(kuò)張血管，發(fā)