醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識

1、1醫(yī)院感染相關(guān)知識關(guān)節(jié)外科路楠楠2017-122主要內(nèi)容 醫(yī)院感染定義 常見部位院內(nèi)感染 日常觀察事項(xiàng) 醫(yī)院感染報告 醫(yī)囑中注意事項(xiàng) 醫(yī)院感染主要防控措施3醫(yī)院感染定義 醫(yī)院感染指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染 4常見部位院內(nèi)感染 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)l定義 患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染 ，包括撤離呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎 早發(fā)性VAP,晚發(fā)性VAPl常見病原菌：以革蘭陰性桿菌為主 l發(fā)病機(jī)制 5l診斷 1.

2、臨床診斷 常用的VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括: 使用呼吸機(jī)超過48 h； 發(fā)熱; 白細(xì)胞增加; 膿性氣管分泌物; 常常伴有影像學(xué)異常表現(xiàn) 2.病原學(xué)診斷 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)：細(xì)菌定量培養(yǎng),如分離細(xì)菌濃度105 CFU /mL,則可診斷 經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷：定量培養(yǎng),以103 CFU /mL 為診斷標(biāo)準(zhǔn),是VAP 最可靠的診斷方法 經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗 3.組織學(xué)診斷 6l多重耐藥細(xì)菌/泛耐藥細(xì)菌（MDRO/PDRO) 1.定義 對三類以上的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌（MDRO) 2.常見的MDRO MRSA,VRA,VRE,產(chǎn)ESBLs的腸桿科細(xì)菌，MDR-AB,對廣譜抗菌藥物天然耐藥的細(xì)菌 3.產(chǎn)生原因

3、抗生素選擇性壓力：由于過多地使用抗生素，造成細(xì)菌基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移，從而篩選出耐藥菌 7 導(dǎo)管相關(guān)血流感染l定義 留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源 l常見病原菌 革蘭陽性菌是最主要的病原體l微生物引起導(dǎo)管感染的方式 l導(dǎo)管置管感染的危險相關(guān)因素 與宿主因素、導(dǎo)管類型、醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)8l診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.確診 具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源 有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為

4、同一微生物 從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1 從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時 外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物 92.臨床診斷 具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源: 具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn) 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（

5、例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋 103.擬診 具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源 具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋 11 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染 近期內(nèi)留置導(dǎo)尿管史（通常為7天內(nèi)），有或無泌尿道感染的臨床癥

6、狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)104CFU/mL，革蘭陰性桿菌數(shù)105CFU/mL 12日常觀察事項(xiàng) 感染征象 機(jī)械通氣者 管道（清潔、位置、氣囊）、體位、胃管、口腔 留置深靜脈導(dǎo)管者 敷料（松動、干凈、潮濕）、穿刺點(diǎn)表面皮膚、導(dǎo)管皮下走行部分、導(dǎo)管接頭部分、三通開關(guān)（完整密閉、血跡污染） 留置導(dǎo)尿管者 尿道口、導(dǎo)尿管（尿液混濁、沉淀物、血跡）、集尿袋（密閉、位置）13 細(xì)菌微生物培養(yǎng) 注意：導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每一個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng) 14醫(yī)院感染報告 向上級醫(yī)師報告 報告時限 網(wǎng)絡(luò)報告15醫(yī)囑中注意事項(xiàng) 隔離 接觸隔離 機(jī)械通氣者 口腔護(hù)理Q6h,床頭抬高30度，更換呼吸機(jī)管

7、道QW 留置深靜脈導(dǎo)管者 深靜脈護(hù)理 留置導(dǎo)尿管者 更換導(dǎo)尿管Q2W,更換集尿袋QW16 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施 l手衛(wèi)生：接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后，摘手套后應(yīng)立即洗手或手消毒l接觸血液、體液、分泌物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)戴手套，脫手套后立即洗手l有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺污染時，應(yīng)選擇相應(yīng)的防護(hù)用品，包括外科口罩、防護(hù)鏡或面罩、隔離衣或防水圍裙等醫(yī)院感染主要防控措施17l處理所有的銳器時防止被刺傷或刺傷他人；禁止回套針帽等l用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)采取正確的消毒滅菌措施 l正確處置醫(yī)療廢物18 手消毒l洗手原則 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手

8、 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手l洗手步驟 六步法19l洗手指征洗手指征 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、傷口敷料等之后 穿脫隔離衣前后，摘手套后 進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前 接觸患者周圍環(huán)境及物品后 處理藥物或配餐前20 隔離l 隔離標(biāo)志：接觸隔離：藍(lán)色 飛沫隔離：粉色 空氣隔離：黃色l 隔離衣穿脫順序 常見多重耐藥菌患者的消毒隔離措施 l病人安置單間或同種病原體同室隔離，做好接觸隔離標(biāo)識（藍(lán)色），避免與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者

9、安置在同一病房l病室限制、減少人員出入；分組診療、護(hù)理（或最后診療、護(hù)理）21l應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后，摘手套后立即洗手或手消毒l可能污染工作服時穿隔離衣l近距離操作如吸痰、插管等戴護(hù)目鏡或面罩l儀器設(shè)備盡可能專人專用，不能專人專用時用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌，才能給他人用 l物體表面每天定期擦拭消毒，抹布等潔具專用或用后消毒l標(biāo)本應(yīng)密閉容器運(yùn)送l病人出院或轉(zhuǎn)出應(yīng)對床單位及儀器、設(shè)備等進(jìn)行終末消毒 22l生活用品無特殊處理；l醫(yī)療廢物應(yīng)裝在防滲漏、密閉容器中，利器放入利器盒，應(yīng)防滲漏密閉運(yùn)送l患者標(biāo)本一周內(nèi)連續(xù)2次（間隔應(yīng)24小時）送檢陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送，方可解除隔離23 預(yù)防院內(nèi)肺炎、尿路感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（三個SOP） 注意點(diǎn)：l預(yù)防院內(nèi)肺炎 降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植（經(jīng)?？谇恍l(wèi)生、選擇性消化道脫污