中國嚴重膿毒癥 膿毒性休克治療指南(201x)

1、中國嚴重膿毒癥中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南膿毒性休克治療指南 -（2014版）版） n證據(jù)質(zhì)量：高（A），中（B），低（C），極低（D）n推薦強度：強（1級），弱（2級）參考指南:中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014版）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南（2012版）中華危重病急救醫(yī)學2013年8月25卷分級標準分級標準定義定義 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療扔無法逆轉(zhuǎn)。1.一般臨床特征2.炎癥反應指標3.血流動力學4.器官

2、功能障礙5.組織灌注指標診斷標準診斷標準膿毒癥膿毒癥存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點1.一般臨床特征n發(fā)熱 （）n低體溫（T90次/min,或大于不同年齡正常值兩個標準差n氣促n精神狀態(tài)改變n明顯水腫或液體正平衡（24h超過20ml/kg）高血糖癥血糖7.7mmol/L且無糖尿病史 診斷標準診斷標準膿毒癥膿毒癥2.炎癥反應指標n白細胞增多（WBC12000/ul）n白細胞減少（WBC正常兩個標準差n血漿降鈣素原正常兩個標準差診斷標準診斷標準膿毒癥膿毒癥血流動力學： 低血壓收縮壓90mmhg，平均動脈壓MAP70或下降超過40mmhg或低于年齡正常值兩個標準差診斷標準診斷標準膿毒癥膿

3、毒癥器官功能障礙：n低氧血癥氧合指數(shù)300n急性少尿(足夠的液體復蘇，仍然尿量60s）n腸梗阻（腸鳴音消失）n血小板減少（PLT70umol/l診斷標準診斷標準膿毒癥膿毒癥組織灌注指標：n高乳酸血癥（乳酸1mmol/l）毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成診斷標準診斷標準膿毒癥膿毒癥n嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：診斷標準診斷標準嚴重膿毒癥和膿毒性休克嚴重膿毒癥和膿毒性休克n膿毒癥所致低血壓n乳酸大于正常值n足夠的液體復蘇，仍然尿量0.5ml/hg.h,且至少持續(xù)2h以上n凝血功能異常（）n血小板減少（PLT100000/ul）n非肺炎所致的急性肺損傷

4、且氧合指數(shù)250n肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)34.2umol/l 診斷標準診斷標準嚴重膿毒癥和膿毒性休克嚴重膿毒癥和膿毒性休克1.1.推薦對膿毒癥導致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或LAC4mmol/l）的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6h內(nèi)，下述復蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）CVP 8-12mmhg （2）MAP 65mmhg（3）尿量（4） ScvO2或SvO2 70%或65%（1B） 初始復蘇初始復蘇 對比12年指南復蘇目標包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分提及process研究（2014）和ARISE研究（2014）顯示EGDT不減

5、少病死率未提及3小時內(nèi)目標及30ml/kg2.2.推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標（1D）初始復蘇初始復蘇3.3.推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體（1B）4 4.不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇（2B）5.5.嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白（2B）6.6.液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇（未分級）液體與液體反應性液體與液體反應性7.7.對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異（PPV）、每搏量變異（SVV）作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標（未分級）8.機械

6、通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿實驗預測膿毒癥患者的液體反應性（未分級）對比2012（未提及推薦初始30ml/kg液體沖擊治療）液體與液體反應性液體與液體反應性9.9.對于低灌注導致的高乳酸血癥患者，當PH值時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用（2B）碳酸氫鈉碳酸氫鈉10.10.建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在HB70gL時輸注紅細胞，使HB維持在70-90g/L(2B)11.11.對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿12.12.當嚴重膿毒癥患者PLT10* 109/L且不存在明顯出

7、血，以及當PLT20* 109/L并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術、有創(chuàng)操作的患者PLT50* 109/L（2D） 血制品血制品13.13.推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65mmhg（1C）1414.推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）15.15.建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物（2C）16.16.當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎）縮血管藥物縮血管藥物17.17.可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎用量（2B）；

8、較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療（其他縮血管藥物不能達到足夠MAP）(未分級)18.不建議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1）去甲腎上腺素引起嚴重心律失常（2）持續(xù)的高CO和低血壓（3)當正性肌力藥/縮血管藥與小劑量血管加壓素聯(lián)合應用未能達到目標MAP時，應用苯腎上腺素進行挽救治療（2C）縮血管藥物縮血管藥物19.19. 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（1A）20.20.對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓（未分級）縮血管藥物縮血管藥物n21.21. 在存在下述情況時建議以2-20ugkg-1min-1速度輸注多巴酚丁胺：（1）心

9、臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象（2C）n22.22.如果充足的液體復蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟坦（2C）n23.23.不推薦使用增加心指數(shù)達到超常水平的療法（1B）正性肌力藥物正性肌力藥物n24.24.如果充足的液體復蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效受體阻滯劑（未分級） 受體阻滯劑受體阻滯劑n25.25.建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴重膿毒癥/膿毒性休克（2C）n26.推薦在抗菌藥物應用前，均需留取恰當?shù)臉吮具M行需氧瓶，厭氧瓶或其他特殊的培養(yǎng)（1C）（建議2套血培養(yǎng)，1套

10、外周，1套超過48h的導管內(nèi)）n27.當感染病原菌鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用G實驗（2B）和/或GM實驗和抗甘露聚糖抗體檢測（2C） 感染感染n28.28.建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷（2B）n29.29.推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療（1C）n30.30.推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細菌，真菌），且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療（1B）n31.31.推薦一旦有明確病原學依據(jù)，應考慮降階梯治療策略（1D） 感染感染n32.32.建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用

11、抗菌藥物的輔助指標 （2C）n33.33.建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7-10天（2C）n34.34.對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療（未分級）n35.35.建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關性血流感染）的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當?shù)母腥驹纯刂拼胧?C） 感染感染n36.36.推薦對膿毒癥誘發(fā)ARDS患者進行機械通氣時設定低潮氣量（6ml/kg）(1B)n37.建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上線設定為30mmhg以達到費保護的目的（2B）n38.對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應使用peep防止肺泡

12、塌陷（1C）n39.建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于氧合指數(shù)10mmol/L的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖10mmol/L ，并建議采用規(guī)范化血糖管理方案.n52.建議膿毒癥患者每1-2小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時見此一次。血糖管理血糖管理n53.53.建議膿毒癥合并腎衰竭患者，如需腎臟替代治療，應采用CRRT(2D).n54.不建議使用高容量血液濾過（HVHF）治療膿毒癥合并急性腎損傷（2B）CRRTn55.55.不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克 (2B).（參考文獻1977-2011年 ）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素2012年指南：對成人膿毒性休克患者，如充分的液體復蘇和血管升壓藥能恢復血流動力學穩(wěn)定，建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達目標，建議靜脈應用氫化可的松200 mg(2C)。n56.56.建議使用H2受體拮抗劑或