室間隔缺損臨床路徑

1、室間隔缺損臨床路徑（2009年版）一、室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10：Q21.0）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。2.體征：可有胸骨左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-

2、9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。 1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情

3、況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按

4、照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.

5、72）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按先心病

6、護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 肺功能（視患者情況而定） 必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查長期醫(yī)囑： 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機(jī)輔助呼吸 預(yù)防用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁心電圖、胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等

7、） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 隨時(shí)觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4日（術(shù)后第1天）住院第4-10日（術(shù)后第2-6天）住院第11-15日（術(shù)后第7-11天）主要診療工作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 預(yù)防用抗生素 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食 改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測（視病情恢復(fù)定） ?？股兀ㄒ暡∏榛謴?fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套 大換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者