內(nèi)科系統(tǒng)檢查對照表

1、3查看：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓文件夾中是否有：輪轉人員列表本學科培訓內(nèi)容課程 設計；未進行防災訓練扣 2分，未組織學習 扣1分，未進行考核扣1分。檢 查 提 示檢 查 提 示醫(yī)務人員不知曉患者的合法權益扣 分，病歷中告知記錄不到位每處扣 分，患方對基本告知內(nèi)容不了解扣 分。2、3、4、醫(yī)務人員不知曉接待患者投訴的行政 職能科室的方位及其電話、不知曉糾 紛賠償按什么比例分配扣 1分。無處 理規(guī)定扣1分，無記錄扣1分。內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)審檢查評分表序檢杳內(nèi)容扣分標準號1任查看：科室有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓具體安排；課程設計、培訓內(nèi) 容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求?？剖椅催M行具體安排扣 1分。安排不 符合要求扣

2、1分，記錄整理不完善扣 1分。檢 查 提 示查看：各科室每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練并備有記錄，保 存至專門文件夾?？剖医M織醫(yī)務人員學習并掌握醫(yī)院突發(fā)事件 應急預案，并組織考試或提問，有試卷或記錄，并保存至專門文 件夾。查看：應急管理文件夾中是否有：醫(yī)院突發(fā)事件應急預案；應急演練記錄；應急 知識培訓記錄或試題。提問：患者的權利和義務等規(guī)章制度，看科室醫(yī)務人員是否知 曉患者的合法權益。查看：現(xiàn)場抽查兩份病歷，查看是否及時進行告知，告知是否到 位，對患者進行告知的同時，能提供可替代的診療方案。對實施 手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用 血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知

3、情同意手續(xù)。訪視：詢問患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師姓名，對診療方案是否 了解，醫(yī)師溝通是否到位。提問1、要求保密個人以及與治療有關的所有內(nèi)容及記錄等信息，與治療無關的人員在使用病歷前需得到 醫(yī)務科同意。患者是否可以復印全部病歷？（ 不可以） 是否可以復印病程記錄？（ 不可以） 是否可以復印手術記錄？（ 可以）抽查兩份病歷檢查：1、病歷中是否有知情同意書，是否包含疾病名稱、治療方案。2、實施特殊檢查、特殊治療，輸血、使用貴重藥品、耗材的，是否有相應的知情同意書，是否提供可替代的治療方案，是否經(jīng) 患者或家屬簽字。提問：1.科室醫(yī)務人員是否知曉接待患者投訴的行政職能科室的 方位及其電話。2.科室人員是

4、否了解院級層面解決的糾紛，經(jīng)濟 賠償按照什么樣的比例進行分配。查看：科室對各項涉及本科室的投訴有處理規(guī)定及記錄?？剖沂?否建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任是否是組長。檢 查 提 示提問答案：1、客服中心 88208,醫(yī)務科88250，護理部88249。2、查看提示：醫(yī)療糾紛管理文件夾中有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組名單，科主任（或負責人）任組長。提問：醫(yī)師對安全不良事件上報制度的知曉情況醫(yī)師不知曉安全不良事件上報流程及 途徑扣1分。未按要求及時處理及上 報扣1分，未保存上報表扣 0.5分。檢 查 提 示提問:查看:1、是否知道我院醫(yī)療安全（不良）事件如何上報？電話，填上報表。2、是否知道我院醫(yī)

5、療安全（不良）事件上報指標是每百張床不少于多少件？（答: 醫(yī)療糾紛管理文件夾中是否有醫(yī)療安全（不良）事件的上報記錄20件）查看：不良事件處理及上報（包括藥物、器械、醫(yī)療、護理及投 訴等）情況查看：有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人，分工 明確。提問：科室質(zhì)控手冊完成及時及內(nèi)涵。 質(zhì)量與安全管理小組成員知曉各自職責科室質(zhì)量與安全管理小組分工不明確 扣1分，科室質(zhì)控手冊完成不及時 扣每項扣0.5分，點評無內(nèi)涵扣1分。 成員不知曉職責扣 1分。6查看：科室有針對各科特色制定的醫(yī)療風險防范的工 作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。 有科室典型案例的剖析。無相關講課資料、培訓記錄或

6、照片等 扣1分。檢查看醫(yī)療糾紛管理文件夾中是否有科室對于醫(yī)療風險、醫(yī)療糾紛的培訓記錄，或是否有相關知識的培查訓，科室本年度發(fā)生醫(yī)療糾紛的有無典型案例的剖析或整改記錄？附2011-2012年投訴列表提示檢 查 提 示醫(yī)療對核心制度知曉不到位扣1分。8檢 查 提 示查看科室質(zhì)控手冊中是否成立科室質(zhì)量與安全管理小組，分工明確。完成及時并點評真實有內(nèi)涵。 提問：科室質(zhì)控小組成員是否知曉各自職責（具體職責見科室自行制定部分）提問：醫(yī)療核心制度知曉情況提問一至兩名醫(yī)師醫(yī)療核心制度知曉情況（每人提問兩個問題） 危重患者搶救工作，一般由科主任或主任（副）醫(yī)師負責組織并主持。如需跨專業(yè)搶救，受邀請科室應立即派出

7、副主任醫(yī)師以上（工作日）或三線醫(yī)師（晚間、周末或節(jié)假日）參加搶救。無副主任醫(yī)師以 上人員在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師參加搶救。 死亡患者搶救記錄須注明死亡時間和死亡原因，未及時記錄的須在搶救結束后 6小時內(nèi)補記,死亡患者須立即書寫搶救記錄。搶救時應了解患者家屬的意見，發(fā)岀病重（危）通知書，醫(yī)師和家屬雙簽 值班醫(yī)師必需具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作的能力。 值班醫(yī)師應提前15分鐘到崗，接受交班的醫(yī)療工作。白班交班醫(yī)師下班前應將危重、新入、手術、有創(chuàng)等患者病情和處理事項記入交接班本。如無需要記入交接班本 的情況，交接班本不得低于 衛(wèi)天記錄一次。查看：有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對醫(yī)

8、務人員進行培訓并考核，有記錄。抽查病歷，查看是否按規(guī) 范、指南進行。提問：醫(yī)師對專業(yè)常見、多發(fā)病掌握情況。13提問：患者十大安全目標內(nèi)容，科室人員對患者安全目標的知曉率90%查看：針對其中涉及的制度進行培訓、考核，有記錄科室成員不知曉患者十大安全目標內(nèi) 容扣1分，未培訓扣1分，考核無記 錄扣1分。檢 查 提 示提問一名醫(yī)師 患者十大安全目標內(nèi)容，科室人員對患者安全目標的知曉率 90%十大安全目標：1）確立查對制度，識別患者身份。2）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。3）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。5

9、）特殊藥物的管理，提高用藥安全。6）臨床“危急值”報告制度。7）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 9）妥善處理醫(yī)療安全不良事件。10）患者參與醫(yī)療安全。 查看：針對其中涉及的制度進行培訓、考核，有記錄14提問：醫(yī)護人員知曉識別患者身份至少應同時使用姓名、住院號 兩項。查看：患者身份確認制度及查對制度的落實科室成員不知曉識別患者身份的使用 項目扣1分檢提問一名醫(yī)師：對門診就診患者以就診卡、醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號為唯一身份標識；住院患者掌握不到位扣1分。10查看有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對醫(yī)務人員進行培訓并考核，有記錄。抽查 查看醫(yī)囑，是否

10、與規(guī)范、指南有明顯的不符現(xiàn)象。提問1名醫(yī)師對專業(yè)常見、多發(fā)病診療規(guī)范的了解情況。2份病歷,查看：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析記錄，分析點評是否到位。未按時點評扣1分。點評不到位扣 1 分。查看：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析記錄，點評是否到位。要結合科室目標進行檢查。11查看：開展臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。文件 夾整理完善。包括是否對每位入徑患者進行滿意度調(diào)查，每季度 是否對監(jiān)測指標進行匯總與分析開展不到位扣2分，文件夾整理不完 善1分，滿意度調(diào)查不到位扣0.5分,未及時對監(jiān)測指標進行匯總與分析扣0.5分檢 查 提 示查看：開展臨床路徑患者入組率50%完成率70%文件夾整理完善。包括

11、是否對每位入 徑患者進行滿意度調(diào)查，每季度是否對監(jiān)測指標進行匯總與分析12提問：重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶 救流程。查看：有重點病種登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。科室成員不知曉本科室重點病種急診 搶救流程扣1分，記錄不完善扣2分。檢 查 提 示提問一名醫(yī)師重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程。 查看：重點病種管理文件夾有重點病種登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。1）急性心肌梗死 2 ）充血性心力衰竭3 ）腦出血和腦梗死5 ）消化道出血（無并發(fā)癥） 6）累及身體多個部位的損傷塞性肺疾病9）糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10）結節(jié)性甲狀腺腫 11）

12、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫13）腎衰竭14）敗血癥（成人）15）高血壓病（成人）17）惡性腫瘤術后化療 18）惡性腫瘤維持性化學治療4）創(chuàng)傷性顱腦損傷7）細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8）慢性阻12）前列腺增生16）急性胰腺炎“三查七對”：以住院號為唯一身份標識，使用二種以上方法確認患者身份時必須包括患者姓名、住院號。 操作前查、操作中查、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 查看：科室組織全員學習患者身份確認制度及查對制度。檢查提示515提問：一名醫(yī)師“危急值項目和處理流程知曉”情況追蹤：危急值處理，查看危急值登記本及當日病程記錄（通過電子 病歷系統(tǒng)）不知曉本科室常見危急

13、值項目扣 分，不知曉處理流程扣 1分。 登記漏登扣1分，登記不全扣 病程無體現(xiàn)扣1分。1危急值1分，檢 查 提 示提問：一名醫(yī)師“危急值項目和處理流程知曉”情況：臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：1）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，可進入“醫(yī)院程序-醫(yī)囑系統(tǒng)”或“病房程序-危急值管理”查看危急值詳細信息，并填寫“處置情況”。如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。2）臨床科室在接到醫(yī)技科室“危急值”報告電話時，應備有電話記錄。在“危急值”報告登記本上詳細記 錄患者姓名、住院號（或門診號）、科室、“危急值”報告內(nèi)容（包括記錄重復檢測結

14、果）、報告接獲時間（具體到分鐘）、報告人員姓名和接獲報告人員姓名、接獲報告后簡要處理過程等。3）接獲報告者應及時將結果報告給該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，4）接到“危急值”報告后的醫(yī)師在采取相關治療措施前，應結合臨床情況及時向上級醫(yī)師或科主任報告，并積極做好處置工作，必要時與有關人員一起確認標本采取、送 檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否需重新采取標本復檢。5）對“危急值”報告的分析處理情況，應體現(xiàn)于當日醫(yī)囑或病程記錄中。接獲報告醫(yī)師負責跟蹤落實并 做好相應記錄。6）門、急診醫(yī)護人員接到 “危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部報告， 夜間及節(jié)

15、假日值班期間應向院總值班主任報告。必要時應聯(lián)系保衛(wèi)科幫助尋找該患者或家屬，并由保衛(wèi)科協(xié)助門診部負責跟蹤落實。追蹤：危急值處理，查看危急值登記本及當日病程記錄是否體現(xiàn)危急值的分析處理（通過電子病歷系統(tǒng)）立即通知病區(qū)當日值班醫(yī)師。16查看：會診制度落實到位，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)、會診時限、會 診記錄書寫是否規(guī)范。提問：醫(yī)師對會診制度知曉情況。會診制度落實不到位扣2分檢 查 提 示查看：會診制度落實到位，進入電子病歷系統(tǒng)，查詢近期科室申請或被邀請會診完成情況，包括：會診醫(yī) 師資質(zhì)、會診時限、會診記錄書寫是否規(guī)范。提問一名醫(yī)師：普通會診由主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔。急會診由當日值班醫(yī)師承擔。普通會診，應

16、邀科室應在24小時內(nèi)派岀會診醫(yī)師進行會診。被邀請急會診的科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。17查看：住院診療活動實行分級管理。診療小組的組長由副主任醫(yī) 師及以上人員擔任。提問：各級醫(yī)師知曉本崗位職責與技能要求。診療活動無明確分級管理扣 2分，診 療小組組長資質(zhì)不符扣 2分，醫(yī)師不 知曉本崗位職責扣 1分。查看了解科室住院診療活動是否實行分級管理。診療小組的組長是否由副主任醫(yī)師及以上人員擔任。 提問：各級醫(yī)師知曉本崗位職責與技能要求。對照科室制定的各級醫(yī)師職責提問一至兩名醫(yī)師。18單病種管理資料不完整扣1分。查看病歷，各質(zhì)控點未按規(guī)定完成每處扣0.5 分。檢查提示一、抽查1份在院病歷

17、，查看單病種質(zhì)控點。（科主任）科室范圍：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死-急診科、肺炎-呼吸科 3 、急性心肌梗死、心力衰竭 -心內(nèi)科髖、膝關節(jié)置換術、膝半月板切除術、足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術、椎間盤切除術或破壞術 腦梗死-神經(jīng)內(nèi)小兒肺炎-小兒科單側甲狀腺葉切除術-兩腺外科經(jīng)腹子宮次全切除術-婦科剖宮產(chǎn)術-產(chǎn)科1、2、4、5、6、7、8、9、-骨科查看：單病種管理資料完整，抽查病歷，查看單病種各質(zhì)控點是 否落實。710、 腹股溝疝單側/雙側修補術、闌尾切除術、腹腔鏡下膽囊切除術-普外科11、其他顱骨切開術-神經(jīng)外科（一）急性心肌梗死:1到達醫(yī)院后使用阿司匹林。2到達醫(yī)院后首次心功能評價

18、的時間與結果 ：包括X線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)3實施再灌注治療，僅限于心電圖有 ST段抬高或左束支阻滯的患者。 4到達醫(yī)院后使用首劑 3-受體阻 滯劑5住院期間使用阿司匹林、 3受體阻滯劑、未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。 6住院期間血脂 評價7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、 3-受體阻滯劑、ACEI / ARE、他汀類藥物有明示。 8住院期間為 患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機X線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑 3出院時繼 （ACE ）抑制劑或血管緊張素n受體拮抗劑4住院期間為患者提供心力衰竭的（二）急性心力衰竭1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果（三）社區(qū)獲得性

19、肺炎： 者實施氧合評估的時間。 選擇5、免疫功能正?；颊唛_始 治療的時間。6初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。和射血分數(shù)。2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素n受體拮抗劑的時間。 續(xù)使用血管緊張素轉換酶 健康教育的內(nèi)容與時機1到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。2重癥患者、入住ICU患3重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。4起始抗菌藥物種類24小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。5入院后患者接受首劑抗菌藥物7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)。8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導（四）社區(qū)獲得性肺炎（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）1.住院時病情嚴重

20、程度評估。2.氧合評估。3. 重癥、入住ICU患兒病原學檢測。4.抗菌藥物使用時機。5 .起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7 .抗菌藥物療程。（五）腦梗死1到院后接診流程 。2到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶應用的評估時間3到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間。 4到院后實施吞咽困難評價的時間 5到院后實施血脂評 價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌證者）的時間 6住院期間接受血管功能評價的時間 7預防深靜 脈血栓的時間 8康復評價與實施的時間。9出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷 10住院期間與出院后 伴有房顫的患者口服抗凝劑 11住院期間為患者提供

21、戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機。（六）圍手術期預防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標1有冠心病史患者術前使用 3-阻滯劑2有糖尿病史患者術前、術后控制血糖 3實施預防深靜脈血栓措施 4術后24小時內(nèi)拔除留置導尿管（七）髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術1實施手術前關節(jié)功能評估的時間與結果2預防性抗菌藥物選擇與應用時6手術后并發(fā)癥發(fā)生的時間機。3實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞的時間。4手術輸血量。5術后康復治療的時間，評價術后早期康復治療方案實施與功能評定。6手術后并發(fā)癥發(fā)生的時間。7住院期間為患者提供髖、膝關節(jié)置換術健康教育的內(nèi)容與時機 8切口 I /甲級愈合。二、單病種管理文件夾資料是否完整19未開展隨訪工作

22、扣 2分，資料不完整扣1分。查看：科室醫(yī)師切實落實隨訪制度，對每一位隨訪范圍內(nèi)的患者 進行隨訪，資料完整。檢查提示920查看：三基三嚴管理是否按計劃進行，資料是否完善。每科室抽查三基三嚴文件夾，查看按照計劃進行及落實情況。提問考卷上的問題。21查看：有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理方案；能為患者 入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施：提問：科室人員知曉醫(yī)院入院、出院、轉院、轉科相關制度及服 務流程。1、查看科室醫(yī)院程序上出院登記本（出院隨訪格式）2、訪談科室醫(yī)師，如何對患者進行出院隨訪。3、 科室患者出院隨訪率是否達到70%，登記是否完整，是否開展隨訪。未按計劃進行扣2分，資料不完

23、善扣 1分。無相應方案扣1分，無便民措施扣1分。醫(yī)師對制度知曉程度不足扣 1分。檢 查 提 示1、查看科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理方案； 紙張、筆、針線、熱水等。3、提問入院、出院、轉院、轉科相關制度及服務流程。 平診患者入院時，患者需攜帶哪些證件或材料？平診患者入院時，患者攜帶住院證、門診病歷、身份證、醫(yī)?；颊咝璩鍪踞t(yī)?？ǖ阶≡禾庌k理入院手續(xù)，填寫相關入院信息，并預交住院費。 急診患者入院時，急診醫(yī)師通知相應病區(qū)值班醫(yī)師，作好患者接收準備。應通知哪些內(nèi)容？急診醫(yī)師通知相應病區(qū)值班醫(yī)師， 作好患者接收準備。 應通知以下內(nèi)容：患者姓名、性別及年齡。 預計到病區(qū)時間?；颊咴\斷及病情。需要準備

24、的物品及設備。 入院后的患者轉科情況有哪些？1入院后經(jīng)進一步檢查，診斷改變，需轉其他科治療。2治療過程中出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，本科解決有難度，需?？浦委煹?。3入院時即存在其他較嚴重合并癥，本次住院需一并解決的，本科疾病經(jīng)治療得到控制后可轉?？评^續(xù)治療。4病情加重，需轉重癥醫(yī)學科。 轉院制度中的外院轉入標準有哪些？a轉出醫(yī)院的醫(yī)務科與我院醫(yī)務科聯(lián)系，由我院醫(yī)務科指定相應的?？漆t(yī)生/急診科值班醫(yī)生，雙方經(jīng)電話聯(lián)系共同評估后，認為患者適合轉運；b的能力，能為其提供服務； 轉院制度中的我院轉出標準有哪些？a受我院診治能力及條件限制不能完成的疾病科治療，如傳染病、精神病等 ;c雙向轉診中涉及的輕微、恢復期

25、或病情穩(wěn)定的患者 院治療。2、訪談科室成員本科室能提供哪些便民措施：如:我院有診治轉入患者;b患者病情需專;d患方強烈要求轉22查看：每月科室質(zhì)控手冊中“抗菌藥物合理應用科室月點評”是 否如實、及時填寫。抽查病歷，查看抗菌藥物使用是否符合抗 菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)范。填寫不及時或點評不到位扣 1分。抗菌藥使用不符合規(guī)范扣 1分。落實科室質(zhì)控手冊中“抗菌藥物合理應用科室月點評”是否如實、及時填寫。 抽查病歷，查看抗菌藥物使用是否符合要求。醫(yī)囑中主要用藥病程中無說明扣 1分。未如實上報藥品不良反應扣 1分,醫(yī)師對規(guī)定不知曉扣 1分23查看：抽查病歷，查看醫(yī)囑中主要用藥是否在病程記錄中有明確 的

26、用藥依據(jù)及分析。將患者發(fā)生的藥品不良反應如實上報檢 查 提 示抽查病歷，查看醫(yī)囑中主要用藥是否在病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。是否將患者發(fā)生的藥品不良反應如實上報，上報哪些部門（醫(yī)務科，藥劑科）查看“醫(yī)療糾紛管理文件夾”中的“醫(yī)療不良事件管理篇24查看：有輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。 提問：臨床醫(yī)師對輸血相關制度知曉率100%。未進行培訓扣1分，記錄不完善扣 1分。醫(yī)師知曉程度不足扣 1分。檢 查 提 示查看輸血管理文件夾中的培訓記錄。輸血相關制度全部培訓、有記錄、有考核。提問：輸血制度（1）臨床用血分級管理規(guī)定，超過 1600ml的情況，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任審核

27、并簽字后報醫(yī) 務科批準。（2）輸血不良事件內(nèi)容有哪些？：血樣標簽與申請單內(nèi)容不符；采錯樣本；輸血時沒有按規(guī)范操作；輸 血器材不符合要求；發(fā)生輸血反應；輸血反應沒有及時上報；血型鑒定錯誤；發(fā)錯血；責任心不強導致血 液過期報廢；廢棄血袋及輸血器材沒有按規(guī)定處理。25查看：對準備輸血的患者查血型及感染篩查。輸血記錄、知情同 意書書寫規(guī)范、完整。有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、 規(guī)范。臨床用血管理文件夾填寫完善。未進行檢查血型及感染篩查扣 1分。 記錄不完善或不規(guī)范扣 1分。無輸血 不良反應及其處理預案扣 1分，記錄 不及時、規(guī)范扣1分。檢 查 提 示查看輸血病歷檢查點：1 ABO血型RHD血型

28、乙肝表面抗原丙肝抗體梅毒抗體艾滋病抗體不規(guī)則抗體，缺一項不得分。（扣2、輸血病程記錄：輸血原因、輸注成分、輸注血型、輸血數(shù)量、輸注過程觀察、輸血起始時間、不良反應描述、輸注效果評價、輸血量發(fā)血量一致、同意書完整并簽字有效。缺一項不得分。（扣1分）3、 臨床用血管理文件夾：無輸血不良反應及其處理預案扣0.5分，記錄不及時、規(guī)范扣0.5 分。26查看：抽查病歷，查看患者病情評估表完成是否及時、完整。 病歷內(nèi)容能夠體現(xiàn)“患者病情評估結果為診療方案提供依據(jù)”患者評估不到位扣 2分1 分）檢 查 提 示提問：1.入院評估表中基本情況評估都包括哪些內(nèi)容？答：有無過敏藥物或食物，有無手術外傷史，家族 遺傳史

29、及傳染病史；大小便情況，意識狀態(tài)，自主能力。2. 風險評估都包括哪些內(nèi)容？答：呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)3. 哪些患者應重點評估？新入院患者、手術患者、有創(chuàng)診療操作患者、危重患者、住院時間30天的患者、 15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者、臨近出院患者等查看：3-5份病歷中是否填寫完整，醫(yī)師是否簽字。查看手術評估表，麻醉風險評標表等內(nèi)容是否填寫完 整，評估醫(yī)師是否簽字。.對特殊病人如危重病人病歷中是否體現(xiàn)隨時評估。27查看：抽查病歷，查看診療方案是否是根據(jù)患者的病情評估合理 制定。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在 病歷中體現(xiàn)。診療方案未根據(jù)患者評估制定扣 2 分

30、，診療方案未經(jīng)上級醫(yī)師審核扣 1 分。1查看病歷，首次病程記錄中，上級醫(yī)師是否對患者病情評估，診療計劃進行核準，并簽字確認。 2首次上級醫(yī)師查房中是否對患者病情做出再次評估。檢查提示11管理不到位扣2分，記錄不完善扣1分。33檢 查 提 示29查看：科室對本科室平均住院日控制有規(guī)定或具體措施，并有數(shù) 據(jù)分析及改進措施。無相關規(guī)定扣1分，數(shù)據(jù)分析不到位 扣1分，無改進措施扣1分。檢 查 提 示提問：1.影響平均住院日的因素有哪些：基礎醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院綜合技術水平，醫(yī)院感染和手術并發(fā)癥 技科室的工作質(zhì)量和效率，麻醉科、手術室的工作質(zhì)量和效率，門急診的診斷質(zhì)量。2影響平均住院日的環(huán)節(jié)有哪些：床位使用率

31、、病床周轉次數(shù)、門診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率。3.我院對縮短平均住院日采取的措施都有哪些：單病種管理，臨床路徑管理，會診時限的規(guī)定，圍手術期 的檢查，危重病人的管理，住院超過30天患者的管理，雙向轉診制度等。4醫(yī)務人員是否知曉本科室的近兩年的平均住院日的數(shù)值，對本科室規(guī)定的平均住院日的數(shù)值。5醫(yī)務人員對我院近兩年的平均住院日數(shù)值是否知曉：2011年10.64天；2012年10.5天我院平均住院日的要求數(shù)值：W10天。6.科室針對縮短平均住院日都做了哪些工作。30查看：科室對住院時間超過 30天的患者管理到位，作為科室大查 房重點，有評價分析記錄。，醫(yī)。二甲評審對管理不到位扣2

32、分，記錄不完善扣1 分。檢 查 提 示1. 檢查特殊患者管理文件夾中的住院超過30天患者的登記、分析情況。2. 抽查住院超過 30天患者的病歷，是否存在不合理情況，如診療措施是否得當，會診是否超時限，術前 住院時間是否過長、對術后并發(fā)癥的預防措施是否到位等。3. 抽查住院超過30天患者的病歷，科主任對超過30天原因是否進行分析，及進行相應的處理。31檢 查 提 示查看：科室開展新技術、新項目履行審批手續(xù)，對新技術、新項 目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價， 并備有記錄，存入新技術新項目管理文件夾。提問：醫(yī)務人員知曉新技術新項目準入管理制度及新技術、 新項目等需先上報倫理委員會審核。提問1.本科室開展的新技術新項目具體負責人。2. 新技術新項目的審批審批程序：科室準備材料，提交醫(yī)務科，醫(yī)務科組織技術委員會評審通過后，組織 倫理委員會評審，通過后，方能進行。3. 新技術新項目對實施病例是否進行登記，對實施患者是否進行隨訪，對屬于有創(chuàng)操作的有無知情同意書。 是否有季度總結，出現(xiàn)不良反應或并發(fā)癥如何處理。開展新技術未經(jīng)過審批扣 2分，記錄 不完善扣1分。對制度知曉不到位扣1分查看：科室質(zhì)控書冊中運行病歷點評是否按時