羅哌卡因復(fù)合芬太尼嗎啡用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的療效觀察

1、羅哌卡因復(fù)合芬太尼嗎啡用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的療效觀察 作者：趙鎖良時(shí)間：2007-11-23 10:05:00 摘 要 目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵輸注羅哌卡因配伍小劑量芬太尼和嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效和安全性。方法：選擇120例腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者，采用雙盲隨機(jī)法將其分為RFM(羅哌卡因、芬太尼、嗎啡)和RM(羅哌卡因、嗎啡)兩組，每組60例；RFM組用0.15%羅哌卡因芬太尼0.2 mg嗎啡0.5 mg配制鎮(zhèn)痛液100 ml；RM組用0.15羅哌卡因嗎啡3 mg配制鎮(zhèn)痛液100 ml；兩組進(jìn)行臨床觀察對(duì)比。結(jié)果：兩組鎮(zhèn)痛效果，RFM組有效率96.7%，優(yōu)良率81.7%，不

2、良反應(yīng)發(fā)生率1.67%；RM組有效率81.7%，優(yōu)良率60.0%，不良反應(yīng)發(fā)生率18.33%；RFM組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于RM組，且不良反應(yīng)少。結(jié)論：羅哌卡因復(fù)合芬太尼、嗎啡用于腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。 關(guān)鍵詞 腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；芬太尼；嗎啡Therapeutic Effect of Patient ControlledEpidural Analgesia by Injecting Ropivacaine Fentanyl and MorphineAbstract： Objective To assess the therapeutic eff

3、ect and safety of patient controlledepidural analgesia (PCEA) after combined spinalepidural analgesia by injecting ropivacaine and small dose of fentanyl and morphine. Methods One hundred and twenty patients with combined spinalepidural analgesia were divided randomly into two groups: group RFM (rop

4、ivacaine, fentanyl and morphine) and group RM (ropivacaine and morphine). Each group had 60 cases. 100ml analgesia fluid contained 0.15% ropivacaine, 0.2mg fentanyl, and 0.5mg morphine in group RFM and 0.15% ropivacaine and 3 mg morphine in group RM. The effect and safety were compared between two g

5、roups. Results The effects of analgesia were different between two groups. The rate of efficiency, goodness and bad effects were 96.7%、81.7% and 1.67% respectively in group RFM and 81.7%、 60.0% and 18.33% respectively in group RM. Conclusion Its a safety and effective analgesia method by using PCEA

6、after combined spinalepidural analgesia with ropivacaine, fentanyl and morphine.Key words： Combined spinalepidural analgesia ; Patient controlledepidural analgesia ; Ropivacaine; Fentanyl ;Morphine羅哌卡因配伍嗎啡用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlledepidural analgesia PCEA)已有報(bào)道，鎮(zhèn)痛效果良好，但不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。羅哌卡因復(fù)合小劑量嗎啡和芬太尼用于PCEA

7、的臨床報(bào)道較少，本文通過觀察其臨床鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，并與羅哌卡因配伍嗎啡PCEA作比較，以供臨床參考。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者120例，男42例，女78例，ASA I級(jí)級(jí)，年齡18歲70歲，體重40 kg75 kg。手術(shù)種類：下腹部及盆腔會(huì)陰手術(shù)108例，下肢手術(shù)12例。隨機(jī)分為RFM(羅哌卡因、芬太尼、嗎啡)和RM(羅哌卡因、嗎啡)兩組，每組60例。1.2 方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后行PCEA?；颊呷胧页Ｒ?guī)行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺(用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包，針內(nèi)針法)，腰麻成功后，再向頭側(cè)硬膜外腔置入硬外導(dǎo)管，并妥善固定之。術(shù)中麻醉阻滯完善，手

8、術(shù)順利，手術(shù)結(jié)束前5 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入鎮(zhèn)痛液6 ml，觀察無(wú)不良反應(yīng)后接通一次性患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(上海貝特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))行PCEA。持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間均為48 h，持續(xù)輸入劑量2 ml/h，自控量0.7 ml,鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛液的配制，RFM組：0.75 羅哌卡因20 ml 芬太尼0.2 mg嗎啡0.5 mg生理鹽水配制成100 ml；RM組：0.75羅哌卡因20 ml嗎啡3 mg生理鹽水配制成100 ml。1.3 觀察評(píng)估 鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)：術(shù)后隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸及患者意識(shí)狀態(tài)，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、切口疼痛程度，有無(wú)循環(huán)呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。疼痛效

9、果按視覺模糊評(píng)分法(VAS)評(píng)估(0分：無(wú)疼痛；1分2分：偶有輕微疼痛；3分4分：為常有輕微疼痛；5分6分：偶有明顯疼痛，但可以忍受；7分8分：為常有明顯疼痛，但可忍受；9分10分：疼痛較重，難于忍受),結(jié)合術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間，PCEA自控按壓次數(shù)及追加使用鎮(zhèn)痛藥情況對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行綜合評(píng)級(jí)：優(yōu)，術(shù)后48 h患者安靜無(wú)痛，VSA 0分；良，術(shù)后36 h后感輕微疼痛，VAS 1分4分，PCEA自控按壓5次以內(nèi)；一般，術(shù)后24 h后有明顯疼痛，VAS 5分8分，PCEA按壓10次以內(nèi)；無(wú)效，術(shù)后疼痛較重，VAS 9分10分，需經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加0.15羅哌卡因5 ml或肌肉注射哌替啶50 mg才能緩

10、解。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異有顯著性，應(yīng)用軟件為SPSS 10.0。2 結(jié)果兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)種類等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性。鎮(zhèn)痛效果：按優(yōu)良、有效(優(yōu)良+一般)、無(wú)效分級(jí)。兩組進(jìn)行優(yōu)良率、有效率比較，RFM組：優(yōu)良49例，一般9例，無(wú)效2例，其優(yōu)良率為81.7，有效率為96.7；持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間在24 h以上占96.7%；RM組：優(yōu)良36例，一般13例，無(wú)效11例，其優(yōu)良率為60，有效率為81.7，鎮(zhèn)痛時(shí)間在24 h以上占81.7。兩組優(yōu)良率和有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性(P0.05)，鎮(zhèn)痛時(shí)間差異有顯著性(P0.05)，見

11、表1。表1 RFM和RM兩組鎮(zhèn)痛效果比較(略)注：兩組比較P0.05。不良反應(yīng)兩組均未出現(xiàn)循環(huán)抑制表現(xiàn)。RFM組無(wú)呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢，僅有1例尿潴留，其發(fā)生率為1.67；RM組：有1例輕度呼吸抑制(經(jīng)吸氧后好轉(zhuǎn))，1例皮膚瘙癢，3例惡心嘔吐，6例尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.33。兩組比較差異有顯著性(P0.05)，見表2。表2 RFM和RM兩組不良反應(yīng)情況(略)注：兩組比較P0.05。3 討論P(yáng)CEA已廣泛用于臨床，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過低濃度的局麻藥阻滯了相應(yīng)感覺神經(jīng)的疼痛刺激傳導(dǎo)，也阻滯了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，抑制或消除了機(jī)體的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，阻斷了下丘腦垂體腎上腺素的反射而起到了鎮(zhèn)痛作

12、用1。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性明顯小于布比卡因，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、安全、作用時(shí)間長(zhǎng)為其優(yōu)點(diǎn)，低濃度時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響極小，產(chǎn)生明顯的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離2。臨床資料報(bào)道3，0.15%0.2羅哌卡因用于PCEA時(shí)，可產(chǎn)生明顯的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離，既有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，又無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)阻滯作用，是PCEA的有效濃度。嗎啡是目前臨床上應(yīng)用最多的阿片類鎮(zhèn)痛藥，注入硬膜外后，經(jīng)硬脊膜滲入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液中可產(chǎn)生較高的嗎啡濃度，作用于脊髓或延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛效果可靠，但易成癮、便秘、尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制等限制其廣泛應(yīng)用。據(jù)報(bào)道4，嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛可致重度

13、呼吸抑制，其原因與單位時(shí)間內(nèi)嗎啡進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔和呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)的量增加有關(guān)，故應(yīng)減量使用。芬太尼為親脂性阿片類藥物，注入硬膜外腔后主要通過再分布入大腦(脊髓以上)作用和吸收入體循環(huán)而產(chǎn)生全身鎮(zhèn)痛，減少藥物向頭側(cè)擴(kuò)散而引起的呼吸抑制。目前較為常用的方法是采用芬太尼與局麻藥聯(lián)用經(jīng)硬膜外輸注鎮(zhèn)痛，有資料顯示，硬膜外和靜脈用芬太尼12 h后，血藥濃度幾乎相等。如果一味增加芬太尼劑量來(lái)提高鎮(zhèn)痛效果，其血藥濃度必然增加，呼吸抑制等并發(fā)癥有可能增加。由此可見以加入少量嗎啡代替增加芬太尼的劑量，可明顯提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果，而減少呼吸抑制等并發(fā)癥5。本文RFM組鎮(zhèn)痛液的配制充分體現(xiàn)了芬太尼與嗎啡合用相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，增加鎮(zhèn)痛作用，減少用藥量的優(yōu)點(diǎn)。利用0.15羅哌卡因感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離作用，復(fù)合小劑量芬太尼和嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于RM組，不良反應(yīng)和并發(fā)癥明顯少于RM組。我們認(rèn)為，0.15羅哌卡因復(fù)合芬太尼2 g/ml嗎啡5 g/ml，以速度2 ml/h行PCEA，用于腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后PCEA，效果確切、安全，而不良反應(yīng)少，可達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛平衡，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1 黃盛輝.實(shí)用硬膜外腔神經(jīng)阻滯學(xué)M.第2版.北京：北京科學(xué)出版社