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文檔簡介

1、附件 2護士延續(xù)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制護士延續(xù)注冊申請審核表1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第 1、2、3 項由申請人填寫，第 4 項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第 5項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。1.申請人情況姓名性別民族出生日期年

2、月日國籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué)歷學(xué)位健康狀 況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書 編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日2.申請人工作單位及工作詳情填報日期:年月3.申請人簽名日4.申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊5.注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由: 注冊機關(guān)蓋章填寫日期護士延續(xù)注冊所需材料序號材料名稱材料形式份數(shù)備注1護士延續(xù)注冊申請審核表1份原件1集體注冊單 位需提交集 體審批表和 y匚總表2申請人的護士執(zhí)業(yè)證書原件13身份證復(fù)印件1份1驗原件省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人6個月內(nèi)健康體檢證明原件1保證書申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如

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