整理危重癥護理常規(guī)

1、精品文檔全部內(nèi)容參考臨床診療指南 - 護理學(xué)分冊休克護理常規(guī)概述】 休克系各種強烈致病因素作用于機體， 使循環(huán)功能急劇減退， 組織器官 微循環(huán)灌流嚴重不足， 以至重要生命器官機能、 代謝嚴重障礙的全身危重病理過 程。護理措施】 評估：1. 血壓、脈搏、呼吸及體溫變化。2. 神志及表情。3. 皮膚的顏色、溫度、濕度、及肢端冷濕程度。4. 口唇顏色。5. 甲床的顏色及毛細血管再充盈情況。6. 周圍靜脈及頸靜脈有否塌陷。7. 尿量。護理要點：1. 體位平臥位或頭和下肢抬高 30 度體位交替使用。心源性休克有呼吸困難者， 床頭抬高 30-45 度。2. 按上述病情評估中所列各項觀察病情變化。3. 迅速

2、建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予輸液、輸血和用藥。4. 保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時協(xié)助醫(yī)生做氣管內(nèi)插管行機械通氣。5. 對創(chuàng)傷性、出血性休克者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行止血、包扎、固定與制動骨折部位精品文檔精品文檔等緊急處理。需手術(shù)者，應(yīng)迅速做好術(shù)前準備。6. 對過敏性休克者，應(yīng)按醫(yī)囑立即注射腎上腺素。7. 對感染性休克有高熱者，宜采用物理降溫，并按高熱病人護理指南執(zhí)行。8. 對心源性休克者，按急性心肌梗死病人護理要點中有關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。9. 按醫(yī)囑執(zhí)行其他緊急處理、對癥處理和治療。10. 嚴密監(jiān)測生命體征，必要時協(xié)助醫(yī)生測量中心靜脈壓。11. 按時測量尿量，必要時可留置尿管，隨時監(jiān)測。12. 注意保暖，

3、減少搬動，預(yù)防壓瘡，加強安全護理。13. 填寫好護理記錄單，包括生命體征、病情變化、臨時治療與護理、出入液量， 并按時進行小結(jié)和總結(jié)。14. 加強與病人的溝通，給與安慰，做好心理護理。呼吸衰竭護理常規(guī)【概述】呼吸衰竭是由于外呼吸功能嚴重障礙， 在海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的條 件下，動脈血氧分壓（PaO）小于8kPa（ 60mmH）或伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO大于6.7kPa （50mmH）g所致的臨床綜合征。根據(jù)起病急緩，呼吸衰竭可分為急性和慢性兩類，但二者之間尚無明確的時間界限。一般而言， 急性呼吸衰竭在數(shù) 分鐘或數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)生， 患者既往呼吸功能多正常， 因某種突發(fā)原因如異物吸 入、

4、吸入有害氣體、 鎮(zhèn)靜藥中毒等， 導(dǎo)致呼吸功能突然衰竭； 機體尚未完全代償。而慢性呼吸衰竭在數(shù)日或更長時間內(nèi)緩慢發(fā)展， 機體產(chǎn)生相應(yīng)的一系列代償性改 變（如 HCO3- 增高）。精品文檔精品文檔護理措施】評估：1. 病情評估1）生命體征。2）胸悶、呼吸困難、喘息、發(fā)紺的程度。3）精神、意識狀態(tài)。2. 心理狀況。3. 自理能力。護理要點：1. 按呼吸內(nèi)科一般護理要點執(zhí)行。2. 仔細觀察病情。1）按上述評估中所列各項進行病情觀察。2）注意導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。3. 臥床休息，做好基礎(chǔ)護理。4. 保持氣道通暢。1）協(xié)助病人咳痰，如分泌物嚴重阻塞氣道時，應(yīng)立即在無菌操作下用吸痰管經(jīng)鼻做氣管內(nèi)

5、吸痰。2）必要時，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開，以利分泌物吸引。術(shù)后按人工氣道病人護理要點執(zhí)行。3）給予霧化吸入，濕化氣道，使痰液稀釋易于咳出。5. 按醫(yī)囑。采用不同方法給與氧療。（1）急性呼吸衰竭重癥，可用面罩法或經(jīng)氣管內(nèi)插管、氣管切開給與高濃度（50%）吸氧，但不可長期使用嚴防氧中毒。2）慢性呼吸衰竭者， 可用鼻導(dǎo)管或鼻塞給與低流量 （1-2L/min ，濃度 25%-29%）精品文檔精品文檔持續(xù)氧吸入。6. 行機械通氣治療者，按機械通氣病人護理要點執(zhí)行。7. 及時進行血氣監(jiān)測，密切觀察其動態(tài)變化，以提供氧療指征的可靠依據(jù)。8. 意識障礙者，按意識障礙病人護理指南執(zhí)行。9. 按醫(yī)囑給予高蛋白、適量脂

6、肪、適量糖類，以及多種維生素和微量元素飲食。危重病人可采用鼻飼法或給于胃腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后應(yīng)鼓勵病人經(jīng)口進食。10. 按醫(yī)囑根據(jù)病情控制液體入量， 需要時，應(yīng)予記錄出入量或填寫護理記錄單。11. 按醫(yī)囑執(zhí)行治療，包括使用呼吸中樞興奮劑、控制呼吸道感染、糾正酸堿失 衡和電解質(zhì)紊亂等措施。12. 做好心理護理。應(yīng)予細致解釋病情和精神安慰，及時滿足需求，以起到增強 其自信心和通氣治療效果的作用。 對機械通氣治療中無法用語言表達的病人， 加強與其進行非語言性交流，以幫助減輕恐懼、不安情緒，主動配合治療。心肺復(fù)蘇后護理常規(guī)概述】心搏驟停 是指心臟機械活動停止， 收縮功能衰竭導(dǎo)致心臟突然喪失有效排血能力

7、，自主血液循環(huán)停止的病理生理狀態(tài)。心搏驟?？蓪?dǎo)致細胞缺氧死亡。 腦組織發(fā)生缺氧或氧供應(yīng)減少， 可立即引起病人意識消失和呼吸停止。 針對心搏 驟停所采取的一切搶救措施，稱為“心肺復(fù)蘇” ?！咀o理措施】一）加強循環(huán)功能監(jiān)護1. 持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率。心電圖波形及節(jié)律。2. 監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓及尿量。精品文檔精品文檔3. 觀察末梢循環(huán)改善情況。4. 對血流動力學(xué)監(jiān)測者，應(yīng)按有關(guān)護理要點進行監(jiān)護。二）加強呼吸功能監(jiān)護與呼吸道管理1. 呼吸功能監(jiān)護 參見重癥病人加強監(jiān)護2. 呼吸道管理1）及時吸痰，保持呼吸道通暢。2）正確給予呼吸道石化治療。3）應(yīng)用呼吸機通氣者，按機械通氣病人護理要點執(zhí)行。三）加

8、強腦缺氧監(jiān)護1. 繼續(xù)給予氧氣吸入。2. 嚴密觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小和對光反應(yīng)的變化，以及肢體活動情況。3. 持續(xù)頭部降溫， 病情穩(wěn)定后即可按醫(yī)囑復(fù)溫，一般以自然復(fù)溫為主，應(yīng)防止和觀察降溫停止后的急劇高熱的發(fā)生。4. 加強腎功能監(jiān)護 參見重癥病人加強監(jiān)護5. 觀察有無酸中毒及水電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，并及時執(zhí)行治療措施。6. 按時測量體溫。7. 加強無菌操作和基礎(chǔ)護理， 預(yù)防呼吸道感染、敗血癥、 泌尿系感染等并發(fā)癥和壓瘡的發(fā)生。8. 按醫(yī)囑做好飲食護理，給予足夠的熱量與營養(yǎng)素。9. 填寫特護記錄，及時、準確記錄 24 小時出入量、生命體征、病情變化、臨時治療與護理措施，并按時小結(jié)和總結(jié)。10.

9、心搏驟停病人復(fù)蘇后可出現(xiàn)不同的預(yù)后，應(yīng)根據(jù)個體病情和心理反應(yīng)對病人和家屬進行相應(yīng)的心理護理和健康指導(dǎo)。精品文檔精品文檔急性呼吸窘迫綜合癥護理常規(guī)【概述】 急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome, ARDS） 系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、 嚴重感染、 誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進行性呼 吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。護理措施】 評估：1）生命體征，尤其應(yīng)注意呼吸的頻數(shù)。2）胸悶、呼吸窘迫及發(fā)紺的程度。3）意識狀態(tài)。2. 心理狀況。3. 自理能力。護理要點：1. 按呼吸內(nèi)科病人一般護理要點執(zhí)行。2. 按上述評估中所列各項進行病情

10、觀察。3. 嚴密進行呼吸功能 . 循環(huán)功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護。4. 按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理及護理要點。5. 在無菌操作下徹底清除呼吸道分泌物，保護氣道通暢與濕化。6. 立即按醫(yī)囑采用面罩法或經(jīng)氣管內(nèi)插管 . 氣管切開給與高濃度（大于 50%）吸氧，但不可長期使用嚴防氧中毒。7. 迅速做好機械通氣治療的準備工作， 積極配合醫(yī)生操作， 并按機械通氣病人護理要點執(zhí)行。8. 及時進行血氣監(jiān)測，密切觀察其動態(tài)變化，以提供氧療指征的可靠依據(jù)。精品文檔精品文檔9. 出現(xiàn)心力衰竭 .休克.意識障礙的病人，應(yīng)分別按其護理要點執(zhí)行。10. 加強呼吸道感染的預(yù)防， 用于病人呼吸治療的各種管道 . 霧化器等均須進行

11、嚴 格清潔與消毒處理。11. 按醫(yī)囑采用鼻飼法給予高熱量 .高蛋白質(zhì) .高維生素和微量元素的飲食，或給 予靜脈營養(yǎng)支持治療。12. 準確填寫護理記錄單。13. 按醫(yī)囑執(zhí)行消除肺水腫 .抗感染等治療。 輸液過程中應(yīng)嚴格控制輸液速度， 保 持每日出量大于入量，防止肺水腫的加重。14. 做好心理護理，給與精神安慰，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，對機械通氣的治療中無法用語言表達的病人， 應(yīng)加強與其進行語言交流， 幫助減輕恐懼與不安的情 緒。ICU 護理常規(guī)護理措施】一）一般護理1. 保持病室環(huán)境清潔、整齊、安靜、空氣新鮮，室內(nèi)溫度以 20-28 度為宜，相對 濕度 60-70%。2. 嚴格執(zhí)行洗手、無菌技術(shù)操

12、作、消毒、隔離等制度，加強感染監(jiān)測，以減少污 染和交叉感染的發(fā)生。3. 各種急救藥物、器械、監(jiān)護設(shè)備，應(yīng)常備不懈，有專人負責(zé)管理，護士應(yīng)能熟 練應(yīng)用，或了解其操作規(guī)程并與醫(yī)生密切配合。4. 對于病人的任何病情變化、 救治與監(jiān)護措施、重要器官功能檢測參數(shù)等，應(yīng)隨精品文檔精品文檔時詳細記錄，如有異常應(yīng)及時向醫(yī)生報告并協(xié)助處理。5. 當(dāng)監(jiān)護儀或呼吸機工作狀態(tài)發(fā)出警報信號時， 必須立即檢查警報信號發(fā)生的原因，迅速采取措施予以處理。6. 監(jiān)護儀、呼吸機、除顫器、主動脈內(nèi)氣囊反搏裝置、微量輸液泵等設(shè)備，應(yīng)定 期由醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員進行檢查與維修，以確保其性能安全和順利使用。7. 密切觀察病人的心理反應(yīng)和行為

13、表現(xiàn)， 根據(jù)不同病情采取相應(yīng)的溝通方式， 如 口頭語言、書面語言或非語言性溝通等，以了解與滿足其需求，使之情緒穩(wěn)定，逐漸克服懼怕和不安，減輕心理壓力，積極配合治療。8. 準確執(zhí)行醫(yī)囑。（二）重癥病人基礎(chǔ)監(jiān)護1. 根據(jù)診斷和病情采取適當(dāng)臥位，確保舒適與安全。2. 按時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓的變化。3. 觀察面色、神志、瞳孔大小與對光反應(yīng)的變化和肢體活動是否正常。4. 建立 1-2條靜脈通道，按醫(yī)囑給予輸液、輸血和注射藥物。5. 及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢，給予氣道濕化和適當(dāng)吸氧。6. 定時觀察尿量變化。必要時給予留置尿管、監(jiān)測每小時尿量。7. 保持各種引流管的正確位置和引流通暢，觀

14、察引流液的顏色、性狀及量。8. 按醫(yī)囑給予飲食。9. 按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理，做好基礎(chǔ)護理。10. 按醫(yī)囑及時、 準確留送各種檢驗標本， 了解測定結(jié)果并加強有關(guān)的病情觀察。11. 及時填寫護理記錄單，記錄出入量、生命體征、病情變化、急救措施、臨時治療與護理措施，按時進行出入液量小結(jié)和總結(jié)。三）重癥病人加強監(jiān)護、體溫監(jiān)護精品文檔精品文檔1. 多選擇在腋下或肛門內(nèi)用水銀體溫表作間斷測試。2. 也可將床旁監(jiān)護儀的溫度傳感器置于腋下或肛門內(nèi)進行連續(xù)監(jiān)測， 體溫數(shù)值即 顯示在監(jiān)護儀的屏幕上。二、循環(huán)功能監(jiān)護1. 心電監(jiān)測 經(jīng)床旁監(jiān)護儀實施持續(xù)心電監(jiān)測， 直接監(jiān)視心率、 心電圖波形及節(jié) 律的動態(tài)變化，嚴密觀察

15、有無心律失常的發(fā)生。2. 血壓監(jiān)測1）間接動脈壓監(jiān)測：測壓的間隔時間應(yīng)根據(jù)病情需要而定。2）直接動脈壓監(jiān)測：即多經(jīng)撓動脈或股動脈穿刺置管，連接測壓裝置，通過床旁監(jiān)護儀進行動脈血壓連續(xù)監(jiān)測。監(jiān)測要點如下：1）保持測壓管道通暢。2）正確掌握測壓方法。3）嚴密監(jiān)視與準確記錄監(jiān)護儀屏幕上所顯示的血壓數(shù)值。4）必要時記錄壓力波形變化。3. 血流動力學(xué)監(jiān)測 即經(jīng)外周靜脈穿刺插入氣囊漂浮導(dǎo)管至心臟右心系統(tǒng)和肺 動脈，連續(xù)測壓裝置，通過床旁監(jiān)護儀進行血流動力學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測要點如下：cvp、右1）保持漂浮導(dǎo)管各檢測管腔的通暢。2）協(xié)助醫(yī)生及時測定和準確記錄各項壓力參數(shù)，包括中心靜脈壓（心房壓（RAP、右心室壓（R

16、VP、肺動脈壓（PAP、肺毛細血管楔壓（PCWR 以及測定和準確記錄心排出量（ cO、。故應(yīng)4. 皮膚顏色、 溫濕度監(jiān)測 外周灌注是否良好是反應(yīng)心排出量的有效指標， 隨時觀察病人的四肢皮膚有無潮涼、蒼白和出現(xiàn)花斑等癥狀。三、呼吸功能監(jiān)護1. 嚴密觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度和呼吸狀態(tài)。精品文檔精品文檔2. 間斷監(jiān)測經(jīng)皮脈搏血氧飽和度。3. 機械通氣過程中的監(jiān)護1）呼吸機的工作狀況：包括吸氣壓、潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率和節(jié)律、吸入氣氧濃度等。弱于設(shè)置參數(shù)有差異應(yīng)及時與醫(yī)生報告給予糾正。2）血氣監(jiān)測：按醫(yī)囑隨時監(jiān)測，并根據(jù)測得數(shù)據(jù)和病情變化，協(xié)助醫(yī)生及時調(diào)整有關(guān)通氣參數(shù)的設(shè)定。3）通氣效果監(jiān)測：

17、病人安靜、末梢循環(huán)良好、無大汗，無鼻翼扇動、發(fā)紺、煩躁不安、出現(xiàn)三凹征等呼吸困難表現(xiàn)，血壓與心率平穩(wěn)，說明通氣效果滿意。若出現(xiàn)異常應(yīng)及時向醫(yī)生報告給與處理。四、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護1. 意識狀態(tài)監(jiān)護 3（1）可采用GCS當(dāng)指數(shù)迅速下降時，是意識障礙程度加重的征象。對于病人意識狀態(tài)的任何微笑改變都應(yīng)隨時記錄。2）隨時監(jiān)測瞳孔大小及對光反應(yīng)。3）嚴密觀察肢體隨意運動，皮膚及粘膜的痛覺、溫度覺及觸覺，以及角膜反射或腹壁反射等有無功能障礙或異常。2. 按時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸及血壓。五、腎功能監(jiān)護1. 監(jiān)測每小時尿量并按時小結(jié)與總結(jié)， 注意觀察尿色， 根據(jù)病情所需定時測定尿比重及尿 PH。2. 及時留送檢

18、驗?zāi)I功能的有關(guān)標本。六、肝功能監(jiān)護1. 及時留送檢驗肝功能的有關(guān)標本。2. 密切觀察有無意識障礙、黃疸、出血等急性肝功能損害的臨床表現(xiàn)。精品文檔精品文檔七、胃腸功能監(jiān)護1. 密切觀察有無腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音亢進或減弱甚至消失等臨床表現(xiàn)。2. 按醫(yī)囑留取糞便標本送做潛血試驗。3. 必要時，協(xié)助醫(yī)生行胃腸粘膜內(nèi) PH監(jiān)測。機械通氣護理常規(guī)概述】 機械通氣是應(yīng)用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方 法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸作功和改善氧合。護理措施】 評估：1. 病情評估生命體征。發(fā)紺及意識障礙程度的改善情況。尿量，皮膚的顏色 . 彈性 . 濕度，以及周圍循環(huán)狀況。病人

19、自主呼吸與呼吸機是否同步，有無煩躁不安的表現(xiàn)。2. 心理狀況。3. 自理能力。護理要點：1. 按呼吸內(nèi)科病人一般護理要點執(zhí)行。2. 按上述評估中所列各項觀察病人對機械通氣的療效反應(yīng)。3. 采取半坐臥位。須有專人特別護理并按特別護理要點執(zhí)行。4. 按氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)病人護理要點執(zhí)行。精品文檔精品文檔5. 嚴密監(jiān)測呼吸機的工作狀況， 如發(fā)生機械故障應(yīng)立即向醫(yī)生和有關(guān)人員報告予 以排除。6. 按醫(yī)囑定時檢查呼吸機的通氣指標設(shè)定， 包括通氣方式的選擇和通氣參數(shù)的設(shè)定。7. 按醫(yī)囑進行血氣監(jiān)測， 嚴密觀察其動態(tài)變化， 以提供對通氣參數(shù)進行調(diào)整的可靠依據(jù)。8. 保持呼吸道的通暢， 及時吸除氣道內(nèi)的分

20、泌物，嚴防人工氣道的阻塞，再吸痰操作前后應(yīng)向病人提供短時間的高濃度氧吸入，減少因吸痰而引起的缺氧。9. 加強氣道的濕化與溫化1）保持室內(nèi)溫度在 22-24 度，相對濕度 50%-70%。2）根據(jù)病情所需按時給予氣道內(nèi)滴注低滲（ 0.45%）鹽水，每次 3-5 毫升。注意濕化不要過度。3）行氣道內(nèi)霧化吸入。4）使用呼吸機上的濕化器加溫濕化， 濕化器內(nèi)蒸餾水的溫度保持在 32-35 度，蒸餾水應(yīng)定時更換，避免污染。10. 預(yù)防呼吸道感染。1）嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離措施。2）定時為病人更換體位和叩背，以減少氣道內(nèi)分泌物的潴留，便于吸出。（3）氣管導(dǎo)管的氣囊內(nèi)充氣量應(yīng)合適，并按時放氣，避免因壓力過

21、高至使氣管 壁缺血 .損傷。氣囊放氣前，須徹底吸除其上方滯留的分泌物，以防放氣后分泌物流入氣道內(nèi)。4）及時清除呼吸機管道中的冷凝水，嚴防其流入濕化器或病人氣道內(nèi)。5）長期使有呼吸機時，呼吸管道須按時更換，嚴格進行消毒處理。11. 床旁應(yīng)備有簡易呼吸器，以供呼吸機暫時停機時使用。精品文檔精品文檔12. 熟悉呼吸機報警的常見原因，報警時應(yīng)請有關(guān)人員及時協(xié)助處理。13. 按醫(yī)囑給予鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)支持治療，確保病人能攝取足夠的營養(yǎng)。14 按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療。15. 做好心理護理。在實施護理措施前應(yīng)向病人充分解釋，使其放心。病人表現(xiàn) 焦慮和恐懼時，應(yīng)予以心理安慰和支持， 使之能安靜休息。 注意加強病人的非語 言性交流，及時滿足生活所需。16. 撤離呼吸機前的護理嚴密觀察病情，包括生命體征，酸堿失衡及電解質(zhì)代謝紊亂等表現(xiàn)。提供心理支持，如幫助病人克服對呼吸機的依賴心理和離機的恐懼。3)指導(dǎo)病人作自主呼吸以鍛煉呼吸肌運動。4)適當(dāng)補充營養(yǎng)，以備補償開始自主呼吸時的大量能量的消耗及促進呼吸肌 功能的恢