ICU醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

1、巴彥淖爾市醫(yī)院感染治理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治理方法各重點(diǎn)科室：根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審感染治理核心條款要求,對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素實(shí)施管 理和監(jiān)測(cè),并落實(shí)對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)部門有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及及感染限制舉措.我院制定完善 針對(duì)以上重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素開展監(jiān)測(cè)體系,針對(duì)ICU、新生兒科、手術(shù)室、血液科、母嬰同室病房、血透中央定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,由感控科定期全院開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定針 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感染限制舉措,提升我院應(yīng)對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的水平.1總那么根據(jù)?GB/T 24353-2021風(fēng)險(xiǎn)治理原那么與實(shí)施指南?、?GB/T 27921-2021風(fēng)險(xiǎn)治理 風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估技術(shù)?、?GB/T 33694-2021風(fēng)

2、險(xiǎn)治理術(shù)語(yǔ)?等標(biāo)準(zhǔn).依據(jù)?醫(yī)院感染治理方法?、?醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與限制技術(shù)指南試行?、?外科手術(shù)部位感染預(yù)防與限制技術(shù)指南試行?、?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?,參照WHO醫(yī)院感染 預(yù)防與限制實(shí)用指南?第二版等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)那么,制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn) 人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施方案并具體舉措.2概念風(fēng)險(xiǎn)Risk:某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)：能夠引起或產(chǎn)生對(duì)患者、患者家屬、醫(yī)院?jiǎn)T工以及所有來(lái)訪者嚴(yán)重危害性影響 的人為或自然事件.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估RISK ASSESSMENT是指評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小以及確定風(fēng)險(xiǎn)是否可容許的全過(guò)程.風(fēng)

3、險(xiǎn)評(píng)估是將不確定的威脅或損失進(jìn)行量化的工作.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量化需要計(jì)算兩局部,潛在損失的 大小和損失發(fā)生的概率.風(fēng)險(xiǎn) =損失的大小X損失發(fā)生的概率.3方法3.1 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求我院采用頭腦風(fēng)暴法,SWO分析,檢查表法結(jié)合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及開展風(fēng)險(xiǎn)管 理.3.2 評(píng)估協(xié)作,感控科召集相關(guān)科室人員開展評(píng)估培訓(xùn),指導(dǎo)相關(guān)科室開展評(píng)估并制定控 制舉措.3.3 評(píng)估周期,按季度相關(guān)科室感控治理組結(jié)合二級(jí)感控治理負(fù)責(zé)人員開展科室內(nèi)評(píng)估, 科室與感控科同時(shí)存檔.出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素變化時(shí)候即使評(píng)估例如科室新技術(shù)工程的引進(jìn),新滅 菌器械的使用,布局流程的改變等等4評(píng)估相關(guān)術(shù)語(yǔ)及流程4.1 評(píng)估相關(guān)方法術(shù)語(yǔ)4.1.1 頭腦風(fēng)暴法：出自

4、“頭腦風(fēng)暴 一詞.所謂頭腦風(fēng)暴(Brain-storming)即無(wú)限制的自由聯(lián)想和討論,其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想.在感染限制上是對(duì)提出的風(fēng)險(xiǎn)因素 大家暢所欲言,使每位成員對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)全面的熟悉.4.1.2 列表法：列出相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)得分,分高中低或強(qiáng)中弱等三級(jí)等級(jí),提 出相應(yīng)的限制舉措和策略.4.1.3 SWOT法：SWO一種企業(yè)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)劣勢(shì)的分析方法,后廣泛應(yīng)用于工程治理風(fēng) 險(xiǎn)中,包括優(yōu)勢(shì)(strength , S)、弱勢(shì)(weakness, w)、時(shí)機(jī)(opportunity . 0)、威脅(threat . T) 四個(gè)系統(tǒng)環(huán)節(jié).4.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估步驟風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：發(fā)現(xiàn)

5、、列舉和描述風(fēng)險(xiǎn)要素風(fēng)險(xiǎn)分析：增進(jìn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)要素的理解風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：行動(dòng)決策4.3 計(jì)算公式4.3.1 危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算平均數(shù)(具體分值討論決定)- 事件發(fā)生可能性(4、3、2、1、0)或三檔(3,2,1 )- 嚴(yán)重程度和影響(5、4、3、2、1)或三檔(3,2,1 )- 目前體系(5、4、3、2、1)或三檔(3,2,1 )三者相乘排序(prioritization )4.3.2 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN計(jì)算公式即RPN=SPD=重性(S) X可能性(P) X可測(cè)性(D)結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高.根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)( RPN的分布范圍,將風(fēng) 險(xiǎn)水平分為高、中、低.由此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的醫(yī)院感

6、染的風(fēng)險(xiǎn)因素.5風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治理流程6 醫(yī)院感染常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素科室根據(jù)因素可以討論補(bǔ)充不重視手衛(wèi)生；患者病情危重侵入性操作多環(huán)境因素：根本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差,空氣質(zhì)量差,未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒;缺乏必要的設(shè)備：消毒設(shè)備等； 醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格；重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品,醫(yī)療用品來(lái)源不標(biāo)準(zhǔn)；臨床操作不標(biāo)準(zhǔn)；(8血液來(lái)源不平安；醫(yī)療用水不平安；O廢棄物處理不標(biāo)準(zhǔn)；.患者自身因素：免疫力低下,自身屏障及功能破壞；不合理使用抗生素；生物媒介引起的傳染病發(fā)生；對(duì)消毒隔離重視不夠,對(duì)傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；45醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)差；也缺乏有效的監(jiān)測(cè)手段和技術(shù)勤醫(yī)院的建筑不合理,布局不當(dāng)

7、；科室限制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的執(zhí)行力差；的未定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)限制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí).ICU常見(jiàn)醫(yī)院感染高危因素不重視手衛(wèi)生；患者病情危重侵入性操作多,多創(chuàng)傷,多管道；患者自身因素：免疫力低下,自身屏障及功能破壞；環(huán)境因素：根本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差,空氣質(zhì)量差,未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒;廢棄物處理不標(biāo)準(zhǔn)；臨床操作不標(biāo)準(zhǔn)；不合理使用抗生素；使用抗生素前標(biāo)本送檢意識(shí)差；科室患者多科共管,非本科醫(yī)生相關(guān)感限制度、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)困難；對(duì)消毒隔離重視不夠,對(duì)傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠;醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)差；缺乏 有效的監(jiān)測(cè)手段和技術(shù)；G3醫(yī)院的建筑不合理,布局不當(dāng)；科室限制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的執(zhí)行力不高;巴市醫(yī)院IC

8、U醫(yī)院感染限制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估:風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可 能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性醫(yī)院應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RP*)風(fēng)險(xiǎn)水平高中低無(wú)很高高中低無(wú)高中低321043210123使用中央血管導(dǎo)管24216中呼吸機(jī)34336高導(dǎo)尿管24216中潔凈屏濾網(wǎng)消毒2112低設(shè)備與設(shè)施的配置2228低耐藥菌定植與感染33218高通風(fēng)適度溫度難達(dá)要求3216低手衛(wèi)生不標(biāo)準(zhǔn))33327高無(wú)國(guó)技術(shù)操作2228低隔離病人舉措不到位24216中引流管2214低氣管切開33218高氣管插管33218高呼吸器械污染2316低介入性操作24216中環(huán)境的常態(tài)保潔與消毒2228低可編輯修改診療物品的交叉污染2316低消毒效果監(jiān)

9、測(cè)2228低抗生素的應(yīng)用不合埋23212中陪探視人員的治理2136低自身菌群失調(diào)32212中身體其他部位存在感染2228低病情重自身反抗力低下32212中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2228低醫(yī)療垃圾處理2136低注：RPN> 18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高 9< RPNC 18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為中 9V RPN風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高可編輯修改2列舉風(fēng)險(xiǎn)因素及分?jǐn)?shù)評(píng)估清單目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染源、感染途患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)疔器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、感染源不明1、醫(yī)務(wù)人員的著裝不規(guī)徑、易感人群2、 手衛(wèi)生不標(biāo)準(zhǔn)3、 探視者治理不標(biāo)準(zhǔn)呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、侵入性操作4、 無(wú)菌技術(shù)操作不標(biāo)準(zhǔn)5、

10、 職業(yè)防護(hù)不到位6、 科室患者多科共管,非本科醫(yī)生相關(guān)感限制度、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)困難重點(diǎn)人群年齡、疾病、治療年齡?75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿1、 輸血、吸氧、吸痰2、 氣溶膠及管道冷凝水的污染、氣囊上分泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作3、 低血壓、缺氧、酸中毒4、 留置小鼻胃管病、床旁血慮、激素、血液病、宮養(yǎng)/、良、抗生素大量應(yīng)用評(píng)估日期:評(píng)估科室:可編輯修改5、抗生素應(yīng)用小合理6、自身菌群失調(diào)高危因素病人易感因素、中央靜脈導(dǎo)管、尿管、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、使用激素1、ICU環(huán)境污染環(huán)境、細(xì)菌耐藥性建筑布局不合理2、空氣消毒濾網(wǎng)清潔不到位后耐藥菌定植或感染3、身

11、體其他部位存在感染4、使用中央靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)、泌尿道插答目5、氣管插管、氣管切開6、低體溫7、耐藥菌定植或感染8、輸液液體污染9、引流管其他可編輯修改3、降低危險(xiǎn)的舉措:任務(wù)目標(biāo)采取舉措負(fù)責(zé)人1、提升手衛(wèi)生的依從性70%1、由院感小組負(fù)責(zé)手衛(wèi)生治理；2、宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)、制度、舉措；3、對(duì)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行專項(xiàng)考核4、每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反應(yīng)；5、每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)并反應(yīng).各小組組長(zhǎng)組內(nèi)監(jiān)督 院感小組每周隨機(jī)抽查2、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率逐季降低1、科室組織管路相關(guān)感染的培訓(xùn)2、提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)防控舉措知曉；3、標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生,4、嚴(yán)格無(wú)菌操作,禁止使用清潔薄膜手套吸 痰,如需翻開呼吸機(jī)接

12、口放置于無(wú)菌吸痰 包手套內(nèi)皮5、使用密閉式吸痰管6、管路標(biāo)識(shí)清楚,每周更換7、做好管路冷凝水處理感控科 科室質(zhì)控人員可編輯修改8、每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力,限制壓力在 20-25mmhg10、機(jī)械通氣患者每日口腔護(hù)理至少 4次11、嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征,及時(shí)評(píng)估,盡 早脫機(jī)拔管12、質(zhì)控人員落實(shí)好責(zé)任,監(jiān)管限制舉措到位4、監(jiān)測(cè)方案:目 的工程執(zhí)行舉措資料來(lái)源資料收集者收集、分析、韭增以ICU高危人群為目 標(biāo)的監(jiān)測(cè)1、ICU血管導(dǎo)管相關(guān) 感染2、ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺 部感染1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與 限制舉措2、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控 制舉措5、與ICU醫(yī)生溝通6、翻閱病例7、現(xiàn)場(chǎng)查有8、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告感控科

13、專職人員ICU 護(hù)士1、實(shí)時(shí)報(bào)告2、月總結(jié)、報(bào)告可編輯修改3、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路感染4、手衛(wèi)生依存性3、留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控 制舉措4、督查手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行5針對(duì)科室風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)評(píng)估日期：評(píng)估科室:序號(hào)要點(diǎn)1增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、意識(shí)和水平2增強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè),提升手衛(wèi)生依存性和正確率3增強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控,開展全面監(jiān)測(cè)4標(biāo)準(zhǔn)臨床抗菌藥物的使用5嚴(yán)格無(wú)菌操作,落實(shí)消毒隔離制度可編輯修改6增強(qiáng)病房標(biāo)準(zhǔn)治理,嚴(yán)格探視制度7增強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療物品的治理8常態(tài)化醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)9落實(shí)好科室醫(yī)院感染一級(jí)質(zhì)控責(zé)任6效果評(píng)價(jià)目標(biāo)完成情況效果評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依存性一月 88.5二月96三月94.3季度92.9手衛(wèi)生督查到位,舉措啟效到達(dá)預(yù)期目標(biāo)醫(yī)院感染