籌建藥店申請材料(范本)新

1、1籌建申請報告12籌建申請表23企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表34企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表4-75擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明86擬配置遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件119企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件1210委托書1311材料真實性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準(zhǔn)丁仃政許可決疋書1715送達(dá)回執(zhí)1816聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:xxxx大藥房申請籌建報告說明：連鎖門店要以正式文件）新余市食品藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)貴局有關(guān)零售藥店開辦的管理規(guī)定，本著合理布置藥店的原則，擬在xx路x號開設(shè)xxx大藥房，

2、周邊200米范圍內(nèi) 無其他藥店，本藥店擬設(shè)級別為x級，擬經(jīng)營范圍為中成藥、中 藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（三級 的需要生物制品） 。（周邊環(huán)境清潔，人口密集，符合國家倡導(dǎo)藥 店走進(jìn)社區(qū)，服務(wù)于民的精神。）擬投資壹x萬元。藥店經(jīng)營面 積x平方米，倉庫x平方米，擬配備空調(diào)、電腦、風(fēng)閘、溫濕度 計、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調(diào)劑工具及防塵、防潮、防 污染和防蟲、防鼠、防霉變等設(shè)施設(shè)備保障藥房的經(jīng)營。具體設(shè)置如下：1、xxx大藥房擬開設(shè)在xx路x號;2、法定代表人/企業(yè)負(fù)責(zé)人：xxx3、質(zhì)量負(fù)責(zé)人由xxxx擔(dān)任、藥學(xué)專業(yè)人員x人，員工x人?，F(xiàn)各項準(zhǔn)備條件就緒，特申請籌建，懇請

3、批準(zhǔn)。特此報告！申請人：xxxxxx年xx月x日受理編號:藥品零售企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱：XXX大藥房申請人：XX填報日期:X年 X月 X日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表用 A4 紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）載粘貼一式二份，供申辦人申請籌建藥品零售企業(yè)（含連 鎖門店）時填報；2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報企業(yè)主要人員情況時，應(yīng)提交學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證明等相關(guān)證明材料的原 件、復(fù)印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請材料，統(tǒng)一使用A4 紙印制，自行編制封面、目錄及

4、頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本 表一式二份，一并報送擬辦企業(yè)所在地的設(shè)區(qū)市級食品藥品 監(jiān)督管理部門。表擬辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XXX大藥房（與工商局預(yù)先核準(zhǔn)名稱 致）注冊（經(jīng)營）地址新余市（分宜縣）X路X號郵編338000倉庫地址新余市（分宜縣）X路X號經(jīng)營級別及類別三級：非處方藥與處方藥（禁止類藥品除外）、中藥飲片經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍非處方藥與處方藥（禁止類）：中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生物制品，中藥飲片企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)私營企業(yè)類型個體投資金額（萬元）聯(lián)系人辦公或住宅電話手機(jī)企業(yè)主要人員情況人員姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)官

5、機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人或 專職質(zhì)管員擬設(shè)營業(yè)場所、倉庫情況2積(m )營業(yè)場所面(m2)倉庫面積(m3)冷庫容積主要設(shè)施、設(shè)備情況空調(diào)、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計表二:設(shè)區(qū)市級藥監(jiān)部門審批意見經(jīng)辦人:年 月曰科室負(fù)責(zé)人:年 月曰分管領(lǐng)導(dǎo)：年 月局領(lǐng)導(dǎo)：年 月日日（公章）企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表姓名XX性別X出生年月X年X月民族X籍貫X政治面貌X身份證號碼X最高學(xué)歷X身份證地址X4-JL_r 亠 岡位X執(zhí)業(yè)資格X家庭住址X專業(yè)名稱X健康狀況良好從事醫(yī)藥工 作年限X職稱X聯(lián)系電話X學(xué) 習(xí) 與 工 作 經(jīng) 歷起止時間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)X年X月一X年X月XXXX年X月一X年X月X年X月一X年X月X年X月一X年X月

6、備注從事藥品經(jīng)營工作X年無藥品管理法第 76條、83條規(guī)疋情形企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人履歷表姓名XX性別X出生年月X年X月民族X籍貫X政治面貌X身份證號碼X最高學(xué)歷X身份證地址X4-JL_r 亠 岡位X執(zhí)業(yè)資格X家庭住址X專業(yè)名稱X健康狀況良好從事醫(yī)藥工 作年限X職稱X聯(lián)系電話X學(xué) 習(xí) 與 工 作 經(jīng) 歷起止時間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)X年X月一X年X月XXXX年X月一X年X月X年X月一X年X月X年X月一X年X月備注從事藥品經(jīng)營工作X年無藥品管理法第 76條、83條規(guī)疋情形企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表姓名XX性別X出生年月X年X月民族X籍貫X政治面貌X身份證號碼X最高學(xué)歷X身份證地址X4-JL_r 亠 岡

7、位X執(zhí)業(yè)資格X家庭住址X專業(yè)名稱X健康狀況良好從事醫(yī)藥工 作年限X職稱X聯(lián)系電話X學(xué) 習(xí) 與 工 作 經(jīng) 歷起止時間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)X年X月一X年X月XXXX年X月一X年X月X年X月一X年X月X年X月一X年X月備注從事藥品經(jīng)營工作X年無藥品管理法第 76條、83條規(guī)疋情形擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局:XX大藥房位于X路X號店面，面積X平方米，倉庫面積X平方米，具有能夠保證藥品儲存質(zhì)量要求的設(shè)施設(shè)備及衛(wèi)生環(huán) 境，營業(yè)場所和倉庫衛(wèi)生整潔、無污染與生活區(qū)能有效隔離措施， 有調(diào)控溫濕度和防塵、防潮、防污染、防蟲、防鼠、照明、避光等設(shè)施設(shè)備，營業(yè)場所有

8、玻璃門窗等于外界有效間隔設(shè)施， 有符合藥品分類管理和拆零銷售要求的貨架和柜臺設(shè)施有:空調(diào)、電腦、滅火器、溫濕度計、應(yīng)急燈、冷藏柜、老鼠夾、滅蠅器等特此說明!XX大藥房擬配置藥監(jiān)部門遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明新余市食品藥品監(jiān)督管理局:XX大藥房擬配置計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，有獨立的計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，能覆蓋企業(yè)藥品購進(jìn)、儲存、銷售等各環(huán)節(jié)的經(jīng)營 質(zhì)量控制全過程；公司的藥品信息管理系統(tǒng)能夠下載符合接口標(biāo) 準(zhǔn)的藥品購入、銷售、庫存數(shù)據(jù)，并能向藥監(jiān)部門上傳相關(guān)數(shù)據(jù),能保證數(shù)據(jù)安全的前提安裝符合標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程服務(wù)系統(tǒng)，滿足藥監(jiān) 部門實現(xiàn)遠(yuǎn)程實時數(shù)據(jù)監(jiān)控并能按品種批號實現(xiàn)藥品購入、銷 售、庫存信息進(jìn)行查詢，能全面記錄

9、企業(yè)經(jīng)營管理情況，將安裝 與本企業(yè)計算機(jī)系統(tǒng)相連接的可視監(jiān)控設(shè)備。特此說明!XX大藥房XXXX大藥房地理位置圖（標(biāo)明附近藥店，并標(biāo)明距離）擬設(shè)藥房XX路地址：XX路XX號個體名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件）XXX X大藥房企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)歷證明復(fù)印件企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人資歷證明復(fù)印件請將學(xué)歷證明復(fù)印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋“經(jīng)核與原件對無誤”公章。委托書新余市食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托代表我單位前往貴局辦理藥品經(jīng)營許可證的許可申請相關(guān)事項。被委托人 姓名性 別年 齡身份證號碼聯(lián)系電

10、話委托權(quán)限：提供有關(guān)申請資料，對材料的真實性進(jìn)行確 認(rèn)，代為簽收有關(guān)文書，并就行政許可審查中有關(guān)事項進(jìn)行 陳述、申辯。委托期限：從委托之日起至本件辦結(jié)時止。委托人（單位）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 委托日期：年 月行政許可（行政確認(rèn)）申請材料真實性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticityof the InformationSubmitted申請事項Topics to be app lied企業(yè)名稱（或姓名）：申請人app lica ntName:身份證號：ID nu mber :(如屬 于企業(yè) 申請戈J “ / ”。In the case of

11、 enterpriseapp licati on, pl ease fill承諾事項Guara ntee我（們）保證:We （person ality or the en ter prise ）guara ntee1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The app licati on is con ducted in accorda nee with the n ati onallaw and regulati onsin in volved.2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。All the in formati on submitted in this app licati on is

12、authe ntic and derived fromthe reliable source.3、如有虛假，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。Bear the respon sibility for all the falsehood of the in formati on submitted andfor all thewill assume all the lawful liability ， and bear the responsibilitycon seque nces aris ing therefrom.申請人（或委托代理人）簽名:Sign ature of the

13、 app lica nt (or the age nt authorized by the app lica nt)（企業(yè)蓋章）(the seal of the enterp rise日期Date:1.申請材料真實性的保證聲明應(yīng)由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應(yīng)出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by theagent the written certificate of authorization must

14、be p rovided.申請行政許可材料清單序號材料名稱數(shù)量備注1籌建申請材料1份原件2籌建申請報告1份原件3籌建申請表1份復(fù)印件4企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表1份復(fù)印件5企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表1份復(fù)印件6擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)1份復(fù)印件7境等置況程明控系統(tǒng)的情況說明1份復(fù)印件8藥房地理位置圖1份原件9名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件1份復(fù)印件10企業(yè)負(fù)責(zé)人等人員身份證復(fù)印件1份復(fù)印件11委托書1份原件12材料真實性保證聲明1份原件131415行政許可申請人申請人：法定代表人（或委托代理人）：2014年4月23日行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人：廖安忠2014年4月23日（新余市食品藥品監(jiān)督管理局） 行政許可申請受理通知書編號：余審藥受2014034號分宜縣博林嘉園惠民大藥房你單位于2014 年4月23日提出的行政許可申請收悉。經(jīng)初步審查，符合行政許可申請的受理條件，本機(jī)關(guān)決 定自2014年4月23日起受理。申請人簽字:（公章）2014年4月23日新余市食品藥品監(jiān)督管理局準(zhǔn)予行政許可決定書余藥許準(zhǔn)字2014第034號分宜縣博林嘉園惠民大藥房你單位于2014年4月23日提出的藥品經(jīng)營企業(yè)籌建的行政許可申請，本機(jī)關(guān)已于2014年4月23日受理。經(jīng) 審查，申報資料齊全，現(xiàn)場核查達(dá)到藥品經(jīng)營許可證管理辦法和江西省開辦藥品經(jīng)營企業(yè)暫行辦法規(guī)定的條件，