醫(yī)師執(zhí)業(yè),變更執(zhí)業(yè),多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表新

1、WOR格式醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓名:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間：年 月 日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、重新注冊(cè)、跨省級(jí)行政區(qū) 劃增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、變更執(zhí)業(yè)、跨省級(jí)行政區(qū)劃變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、多機(jī)構(gòu)備案等事項(xiàng)時(shí) 使用。2. 一律用鋼筆或碳素筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正 清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”

2、 一律用近期小二寸免冠正面半身照。2 專業(yè)資料整理WOR格式1 .申請(qǐng)人情況出生日期身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè)性別民 族專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格健康狀況家庭地址及郵編業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題1 "個(gè)人工作經(jīng)歷注個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。|l*d311廠d“T*【供工田7時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人WOR格式專業(yè)資料整理2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（供首次注冊(cè)、 增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)者填寫）重新注冊(cè)、區(qū)域內(nèi)變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、跨省級(jí)行政區(qū)劃申請(qǐng)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別類別范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請(qǐng)人簽字:年 月曰意見:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人: 印章年 月曰與擬執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)聘用（勞 動(dòng)）合同附本執(zhí)業(yè)級(jí)別:意見:執(zhí)業(yè)類別:執(zhí)業(yè)范圍:負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)地點(diǎn):衛(wèi)生計(jì)生行 政部門意 見印章WOR格 式3. 醫(yī)師變更（供醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)級(jí)別、跨省級(jí)行政區(qū)劃變更主要執(zhí) 業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)者填寫）10 意見：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：印章年 月曰執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在 衛(wèi)生計(jì)生行 政部門意見執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年 月 日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記號(hào)-名稱"機(jī)構(gòu)地址單位電話有效期結(jié)束時(shí)間郵政編碼有效期開始時(shí)間意見:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見