醫(yī)療機構校驗申請書村級

1、附件 2批準文號： 字（ ）第醫(yī)療機構校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）主要負責人）登記號（醫(yī)療機構代碼）申請日期 年 月 日中江縣衛(wèi)生和計劃生育局 制填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦 法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、表 1 隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表 1 所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表 1 服務對象：填寫要求同 4。6、表 1 法定代表人：醫(yī)療機構為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構不 屬

2、于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。7、表2在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“V”方式填報。8、表 2 醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科 目；未劃分二級學科 （專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。 在某科目下只開展門診服務的， 應在備注欄注明“門診”字樣。9、表 2 只展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？?病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、表 2 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。職工總數(shù)為各項人數(shù)的合計數(shù)。11、表 2 普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫醫(yī)療機構簡況月

3、 年他 其5 作 合 資 合 外 中4 人 私3 體 集2 民 全 式 形 制 有 所屬 X處W事 土辦 道T 省、 7/| 護屬 害> a旗7/|3)縣 (屬 市 »屬 直市也 區(qū)地 治-9 自區(qū) 、市屬 省轄村 2 、00 ( ( 屬市屬 央轄鎮(zhèn) 中省鄉(xiāng) 14 7 z( z( /(員 人 外 境 K> 立日 內(nèi)2會 社真 傳 話 電法定代表人主要負責人業(yè) 專業(yè) 專稱 職 務 職稱 職 務 職歷 學 高 最歷 學 高 最米 方 平米方平 筑積 建面米方平 中時 積房 面用 筑務 建業(yè)元 萬 計 金 資元 萬 金 資 定 固他 其 診 巡 院 住 診 急 診 1、-數(shù) 位

4、 床數(shù) 椅 診 科 牙注 備醫(yī)療機構診療科目申報表請在()中劃“V”()01預防保健科()05兒科()02全科醫(yī)療科()06口腔科()03內(nèi)科()07中醫(yī)科()04外科()08中西醫(yī)結合科()()()()代碼診療科目備注代碼診療科目備注人員情況職工 總數(shù)：鄉(xiāng)村醫(yī) 生人數(shù)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)：護士人數(shù)：其他 人員：類別： 執(zhí)業(yè)范圍：類別： 執(zhí)業(yè)范圍：已注冊： 未注冊：儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量儀器 設 備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁服務數(shù)量門診診療療人次急診診療人次健康檔案慢病管理精神病管理病床數(shù)婦幼保健計劃免疫其他收入 來源（萬 元）業(yè)務收入專項補助診療費鄉(xiāng)醫(yī)津貼藥品零差率

5、補助公共衛(wèi)生補助其他門診收 入分類（萬 元）藥品費檢杳費檢杳費其他支出（萬 元）人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修其他上一年度業(yè)務工作概況平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算機應用門診病人管理醫(yī)療統(tǒng)計理公共衛(wèi)生服務管理新農(nóng)合結報財務管理核其他（請在打V）藥品管績效考3提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記 提交的文件、證件1醫(yī)療機構校驗申請書（）2. 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本（）3. 執(zhí)業(yè)人員情況表（）4. 執(zhí)業(yè)人員的資格證和執(zhí)業(yè)注冊證復印件（）5. 負責人身份證復印件（）6. 工作總結（）醫(yī)療機構申 請校驗意見法定代表人（主要負責人）年月日中心衛(wèi)生院 簽署意見（公章）年月日審查（調(diào)查核實） 人員意見簽字年月日校驗結論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃V）:合格（） 暫緩（） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1 不符合醫(yī)療機構基本標準2 評審不合格3.未參加評審4為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機