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文檔簡介

1、14.填寫說明及示范文本:編號病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請審批表病殘兒姓名：李病殘兒戶口所在旗（縣、區(qū)）：* *旗（區(qū)）家庭住址：* *旗區(qū)、* *鄉(xiāng)* *村申請日期：201*年* *月* *日鄂爾多斯市衛(wèi)生和計劃生育委員會制病殘兒 姓名李 * *性男 別男屮生年月2005年2月父母是否是近親結(jié)婚（否）V父 親姓名李 * *出生年月1979、7結(jié)婚 年齡26近期 母子合影 （二寸彩照） 加蓋母親 所在單位公章職業(yè)教師工作單位* *旗* *學(xué)校母 親姓名楊* *出生年月1980、5結(jié)婚 年齡25職業(yè)無業(yè)工作單位申請鑒定原因：我兒（女）因患* *疾病（或其他原因），經(jīng)治療不能成為正常 勞動力，申請鑒定生育第

2、二孩。申請人簽字：父李*母楊*年*月*日單位或村（居、嘎查）委員會的審核意見：負責(zé)人簽字： 單位蓋章：年 月日社會和家系調(diào)查情況（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、蘇木級填寫）： 調(diào)查人簽字：年 月日鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、蘇木級計劃生育管理部門的審核意見： 負責(zé)人簽字：單位蓋章：年 月日旗縣級病殘兒醫(yī)學(xué)鑒 定初審組意見病史（病殘兒病史及父母健康狀況）：病殘兒體格檢查：病殘兒疾病診斷：審核意見：鑒定初審組組長及成員簽字：鑒定初審組蓋章： 年月日旗縣 級計 劃生 育行 政部 門復(fù) 核意 見分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 單位蓋章：年月日盟 市 級 病 殘 兒 醫(yī) 學(xué) 鑒 疋 組 意 見疾病診斷：1病名：2病因：3遺傳方式：病殘程度：再生育子女出生缺陷再發(fā)風(fēng)險分析：再生育及產(chǎn)前診斷的建議：鑒定組組長及成員簽字：計劃生育技術(shù)鑒疋草： 年月日對病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的公示結(jié)果（旗縣級填寫）:經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 旗縣級計劃生育

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