醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項目評價

1、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項目評估申請書申請單位：主管部門：申請項目：申請日期：北京醫(yī)學(xué)會二OO六年元月填寫說明一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要 清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。二、所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政 部門注冊的在編或正式聘用人員。三、第 9 頁，（五）綜合技術(shù)情況填寫本項目開展水平狀況及相關(guān)技 術(shù)開展情況?！俺晒β省备鶕?jù)不同項目的技術(shù)準(zhǔn)入要求填寫， 如： ICU 病房搶救成功率每年 80%。四、本申請書一式5份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊（含附加資 料），每項每份裝一文件袋，并將首頁復(fù)印后粘貼在文件袋上。 首頁需加蓋單位

2、公章。區(qū)衛(wèi)生局屬醫(yī)院需簽署“主管部門意見”五、電子版一份。六、本申請書應(yīng)附如下資料：1 可行性報告（加蓋單位公章）2 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）加蓋單位公章。3 醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明 （包括床位數(shù)、 科室設(shè)置情況、 人員 情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4 醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、 專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5 與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械鑒定許可證書復(fù)印件。6專項管理制度，手術(shù)、治療的知情同意書模板。、單位基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）、?？漆t(yī)院（）其它：三級甲等（）、三級乙等（）、二級甲等（）、其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真醫(yī)務(wù)（科教） 科負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話總占地面積平方

3、米床位數(shù)張在編人員人設(shè)置 科室（寫 名稱）一、申請項目所在?？魄闆r()人員情況1、總體人員職 稱 結(jié) 構(gòu)總 計 人 數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)牛護士技術(shù)人員合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱學(xué) 歷 結(jié) 構(gòu)總計人數(shù)博士碩士、研究生學(xué)士、本科?？萍捌渌?要 人 員 情 況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時間2、項目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項

4、目專業(yè)培訓(xùn)、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：3、項目主要人員(1)姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進修的時間、地點，主刀 例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：3、項目主要人員(2)姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進修的時間、地點，主刀 例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：3、項目主要人員(3)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)

5、師資格專職,兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進修的時間、地點，主刀 例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：4、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨立病區(qū)獨立病床（二）場所情況其它場所情況（包括專用實驗室等） 名稱 名稱 名稱 名稱平方米。-平方米。平方米。-平方米。專 用 設(shè) 備 情 況總面積平方米型號及產(chǎn)地必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備（四） 可開展 的檢查項目（五）綜合技術(shù)情況已開展項目開展時間工作量（例 / 年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情 況）三、相關(guān)輔助設(shè)施情況（一） 手術(shù)至工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（

6、13 人）姓名性別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（二）ICU室工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13 人）姓名性別出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（三） 實驗 檢杳科工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13 人）姓名性別出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項 目例數(shù)10（四） 影像檢查科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13 人）姓名性別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（五） 其它相 關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13 人）姓名性別出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項 目例數(shù)（五） 其它相 關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13 人）姓名性別出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項