藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表_第1頁(yè)
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藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱:申請(qǐng)人:填報(bào)日期：年月日受理部門：受理日期：年月日四川省內(nèi)江藥品監(jiān)督管理局制1、填報(bào)說(shuō)明申辦人完成企業(yè)籌建工作后， 請(qǐng)按申請(qǐng)審查表內(nèi)容認(rèn)真填寫。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。53、4、申請(qǐng)審查表中不僅要填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，還應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式零售經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)里負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人 員 情 況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它設(shè)施 設(shè) 備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量1購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用公示時(shí)間自:至:企業(yè)名稱注冊(cè)地址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址許可證編號(hào)許可證有效期審批意見公示形式經(jīng)辦人:負(fù)責(zé)人:審 批:

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