胸科手術麻醉

1、胸科手術的麻醉Anesthesia for rhoracic Surgery哈爾濱醫(yī)科大學附屬 第二醫(yī)院麻醉科張瑞芹第十心會胸科手術的麻醉trjT 退出一-咅J胸牙口 臥位對呼吸的影響lung collapse反常呼吸paradoxical re»Dir&tioa»由于大氣壓力的作用空氣進入該側胸腔，丿肉腔內 負壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮.致肺 的通氣和氣體交換面積急劇減少.可達正常面積 的百分之五十左右剖胸側肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸 時完全相反.稱為"反常呼吸"縱隔擺動mediastinal shift大氣壓力除便開胸側肺萎略外，并

2、將壓 力傳向縱隔及對側肺使之受壓而體積縮 小，縱隔則在大氣屁力的作用下被推向 對側，造成縱隔位移在吸氣時健側的負壓增大，縱隔穢向健側；，-f在呼吸時健側肺內壓力為正壓胸內壓的負； 壓值也減小，縱隔又推向罰胸側。如此左諾 來回擺動稱為“縱隔擺動"/trjT 退出退出退出Pnaumororax曲4Pneumothoraxlopvnqht ©2006 bv The McGrau-Hill Cornpanies, Inc. <11 rights reserved tr頁退出第十七章胸科子術的麻碎3第十七章退出胸科手術的麻醉甘頁 退出2/PHYSIOLOGICAL CONSID

3、ERATIONS DURING THORACIC ANESTHESIA IThoracic surgery requires special considerationlateral decubitus position opening the chest the frequent need for one-lung ventilation.開胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低、心律先常其原因為:a.剖胸側胸腔內負壓的消失在一定 程度上減少了腔靜肋的回心血量b.剖胸側肺的萎縮使該側肺血管的阻 力增加，可處少流向左心房的肺靜脈 血量C.縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使 上下腔赫脈隨心臟的擺動而來回扭

4、 曲甘頁第十七章HPVblood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic puImonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical com pression of the upper lung第十七*3胸科手術的麻醉Factors inhibit HPVP ressures hyp oca pnia high or very low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -ad

5、renergic agonists very high or very low puImonarv artery;II iItI (including dobutamine and salbutamol), 4、and calcium channel blockers puImonary infection inhalation anestheticsl退出tr頁退出tr頁第十七于胸科乎術的麻醉退出右肺血董總血量55%右側臥位時左肺血量總血量45%右肺血量總血量平均為60%45%左側臥位時左肺血董總血量55%退出胸科乎術的麻醉由坐位至仰臥位時，膈肌向胸腔移4cm （FRC下降08L）側臥位時膈

6、肌向胸腔推移下側上側全麻下FRC進一步減少0. 4L第十七章胸科手術的麻醉側臥、肌松控制呼吸、雙側肺通氣肺部疾病大體可以分為兩類:AfT IM'0iijsy *f第十七章胸科手術的麻醉第二節(jié)麻醉前評估與準備氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率 異常為特點，如慢性阻塞性疾病， 哮喘限制性肺疾病，以肺順應性下降為 特征，肺容量減少，如各種原因引 起的肺水腫，肺間質疾病以及外源 性原因所致者退出tr頁第十七于胸科手術的麻碎吸煙碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加 氣道易激性增加 氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍/' I甘頁退出第十七于胸科子術的麻醉老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增

7、大 保護性咳嗽反射下降 肺部并發(fā)癥增加甘頁胸科子術的麻醉（二）臨床病史及特征 有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況 有無咳嗽 有無胸痛 有無咯痰 有無呑咽困難1甘頁第十七章胸科手術的麻醉體格檢查一般狀況：營養(yǎng)氣管：受壓、移位心臟：有無心臟擴大及心肌缺血 肺功能CT、MRI其他：X線.支氣管造影、甘頁 退出第十七章胸科手術的麻醉動脈血氣分析PaO2肺的氧合情況 PaC02肺的通氣功能 A-aD02肺的換氣功能甘頁 退出退出第十七章胸科手術的麻醉/ 1甘頁退出二、術前準備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量 保持氣道通暢，防治支氣管痙攣 鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況的處理甘頁 退

8、出一胸科手術麻醉的基本要求*、/. 1第十七章胸科手術的麻醉第三節(jié)胸科手術麻醉的特點與處理二單肺通氣胸科手術麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸 避免肺內物質的擴散保持PaO2和PaCOj于基本正常水平 減輕循環(huán)障礙保持體熱甘頁退出第十七章消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸4縱隔擺動與反常呼吸嚴重干擾呼吸，循 環(huán)功能麻醉偏淺或手術操作刺激相對強烈 病人有自主呼吸會出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動 反常呼吸的程度與擺動氣量的大小和氣道阻力成正比+ 應保持呼吸道通暢和有適當?shù)穆樽砩疃?及管理好呼吸第十七章胸科手術的麻醉避免肺內物質的擴散 避免肺內物質擴散的矛 是：凡能吸除的物質必須吸徐 干凈，不能吸除者則利用體

9、位 或分離、堵塞等辦法使其不致 擴散甘頁 退出胸科手術e麻辭進行呼吸道內吸引時應注意T如麻醉偏淺，應適當加深麻醉T 每次吸引的時間一般在成人不宜超過10秒 丄 吸引間歇期內吸氧，避免發(fā)生急性缺氧 吸引負壓不應超過25cniH2° 吸引管外徑不超過氣管導管內徑的1/2 吸引操作應基本符合無菌要求 吸引要及時保持PaO?和PaCO?于基本正常水平全麻或單肺通氣要盡力縮小Va/Q比值的失調手術全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10ml /kg為宜注意保持PaCO?生理范圍內的水平PaCO2增高時不宜增大每次通氣量 通氣量過大可增力口臥側氣道壓及肺血管阻力， 從而增加肺血流向剖胸側肺的分布可增力

10、口每分鐘的通氣頻率退出tr頁減輕循環(huán)障礙剖胸后該側胸腔內負壓消失腔靜脈的回心血量減少適當增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術前）第十七章第十七于胸科手術的麻碎保持體熱剖胸體熱的喪失遠較腹腔手術時為強烈 注意體溫監(jiān)測，尤其對術時較長的病例特 別是小兒病人 可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液進出第十七于胸科手術的麻碎Carlen與White雙腔管返出第十七方胸科子術的麻醉DOUBLE-LUMEN BRONCHL*TUBESA«甘頁退出 All double-lumen tubes share thefollowing characteristics A longer bron

11、chial lumen that enters either the right or left main bronchus and another shorter tracheal lumen that remains in the lower trachea A preformed curve that allows preferential entry into either bronchus A bronchial culT A tracheal cuffUPPERLOBE©PoBtorior bronchus©Antenor bronchusMIDDLELOBEL

12、atg bronchus©MectelbronchusLOWERLOBE©Lateral basal bronchusL«.一 饑sSupBriof ©Intortor £ broncfiLW 9txonctiuB®Anterior 金 brocctiutLaierai basal bfocctiiis 2 lowerLOBEUPPERLoeeUNGULA©Posterior basal bronchusApicalbronchus(KwverlQbG)MMial basal (cardiac) Anxenor basal

13、bronchus®Copyright ©2006 by The McGra'«-Hill Compar«eSj Inc.All righHPosieriof basal txocctiusArHertorbasal bronchus®第十七章胸科手術的麻辭胸科手術的麻醉聖十七章返出;r/Ipsifaleral breath sounds disappearContralateralbreath soundsremainIpsttaieral tiemtthorax ckwenocmovoContralateral hwnttbcrax

14、rise* and UltoContralateralrespiratorygas moisturedisappears onInhalation andreappears oncxriBlationNo changdIn moistureBraathing baghas thexpectedcompi)anc« loronq-iungvvntllalion胸科手術的麻醉roncria! tube第十七章Bronchusintermediuk>be bronchusPostenor wa I of tracheaCarinaRight upperCopyright ©2006 by The McGraw-Hill Comp召nies鼻 Inc.a riahts reserved.退出第十七于胸科手術的麻醉退出單肺通氣one-lung ventilation單肺通氣指胸科手術病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣 管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的 方痊單肺通氣的生理變化退出胸科手術的麻醉單肺通氣優(yōu)點防止患側肺內容進入健側肺控制呼