慢性病患者高血壓、糖尿病健康管理服務規(guī)范

1、精品文檔高血壓患者健康治理效勞標準一、效勞對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者.二、效勞內容一篩查1 .對轄區(qū)內35歲及以上常住居民,每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中央站就診時為其測量血壓.2 .對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓?140mmHg口或舒張壓?90mmHg勺居民在去除可 能引起血壓升高的因素后預約其復查, 非同日3次血壓高于正常,可初步診斷為 高血壓.如有必要,建議轉診到上級醫(yī)院確診,2周內隨訪轉診結果,對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康治理.對可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時 轉診.3 .建議高危人群每半年至少測量 1次血壓,并接受醫(yī)務人員的生活方式指 導.二隨訪評

2、估對原發(fā)性高血壓患者,每年要提供至少 4次面對面的隨訪.1測量血壓并評估是否存在危急情況,如出現(xiàn)收縮壓? 180mmHg口或 舒張壓?110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、 心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況 之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診.對于緊急轉診者, 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中央站應在2周內主動隨訪轉診情況.2假設不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥.3測量體重、心率,計算體質指數(shù)BMI.4詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運動、攝鹽情況等.（5）

3、 了解患者服藥情況.三分類干預1對血壓限制滿意收縮壓140且舒張壓90mmHg無藥物不良反響、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪時間.2對第一次出現(xiàn)血壓限制不滿意,即收縮壓? 140mmH4口或舒張壓 90mmHg或出現(xiàn)藥物不良反響的患者,結合其服藥依從性, 必要時增加現(xiàn)用藥 物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內隨訪.3對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓限制不滿意或藥物不良反響難以限制以及出現(xiàn)新2周內主動隨訪轉精品文檔的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉診到上級醫(yī)院, 診情況.4對所有的患者進行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展.告訴患

4、者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診.四健康體檢對原發(fā)性高血壓患者,每年進行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結合.內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心 臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測 判斷.具體內容參照?城鄉(xiāng)居民健康健康檔案治理效勞標準?健康體檢表.三、效勞流程一高血壓篩查流程圖轄區(qū)內35歲 及以上常住 居民,每年 在其第一次 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi) 生效勞中央站就診 時為其測量 血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓> 140mmHg和或舒張壓> 90mmHg去除可能 引起血壓 升高的原 因,復查 非同日3次 血壓假設高于

5、正 常,即收縮 壓> 140mmHg 和或 舒張壓> 90mmHg有必要時建 議轉診至上 級醫(yī)院,2 周內隨訪轉 診情況新假設確診高血壓納入高血壓患者 治理假設正常,即 收縮壓 <140mmHgi 舒 張壓 <90mmHg告訴居民要保證 每年至少測量1 次血壓*高危人群建議其至少每半 年測量1次血 壓,并接受醫(yī)務 人員的生活方式 指導二高血壓患者隨訪流程圖精品文檔按期隨訪轄區(qū)郵5歲以上確診 的原發(fā)性高f 血壓患者1 .測量皿壓2 .評估是否存在危急情 況： 收縮壓梟180mmHg 舒張壓梟110mmHg 意識改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊、眼痛 心悸胸悶 喘憋

6、不能平臥 心前區(qū)疼痛 血壓高于正常的妊娠 期或哺乳期婦女 評估上次隨訪到此次隨 訪期間病癥 評估并存的臨床病癥 評估并記錄最近一次各 項輔助檢查結果測量體重、心率,計算 BMI評估患者生活方式,包 括吸煙、飲酒、運動、 攝鹽情況等評估患者服藥情況皿壓限制滿意即收箱壓<140mmHgHHE<90mmH我藥物不良反 _ 應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重連續(xù)2次隨訪血壓限制不訴 意連續(xù)2次隨訪藥物不良反£ 沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有 并發(fā)癥加重建議轉診, 2周內主動 隨訪轉診惜 況告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時 應立即就診進行針對性生活 方式指導每年應進行次較

7、 全面健康檢查有上述情況之一緊急處理 后轉診,綢內主動隨訪轉 診情況四、效勞要求一高血壓患者的健康治理由醫(yī)生負責,應與門診效勞相結合,對未能按 照治理要求接受隨訪的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中央站 醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系,保證治理的連續(xù)性.二隨訪包括預約患者到門診就診、 追蹤和家庭訪視等方式.三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中央站可通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者.有條件的地區(qū),對人員進行標準培訓后,可參考?中國高血壓防治指南?對高血壓患者進行健康治理.四發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提升生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用,積極應用中醫(yī)藥方法開展高

8、血壓患者健康治理效勞.五增強宣傳,告知效勞內容,使更多的患者和居民愿意接受效勞.六每次提供效勞后及時將相關信息記入患者的健康檔案.五、考核指標一高血壓患者健康治理率=年內已治理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患 者總人數(shù)X 100%.注：轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人高血壓患 病率通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省區(qū)、市或全 國近期高血壓患病率指標.二高血壓患者標準治理率=根據(jù)標準要求進行高血壓患者治理的人數(shù) / 年內治理高血壓患者人數(shù)x 100%.三治理人群血壓限制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已治理的高血壓人 數(shù) X 100%.六、附件 高血壓患者隨訪效

9、勞記錄表精品文檔附件高血壓患者隨訪效勞記錄表姓名：編號口口口-口口口口隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診2家庭3 口1門診2家庭3 口1門診2家庭3 口1門診2家庭3 口癥狀1無病癥2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻螞出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫 / / / / 口/ 口/ 口/ / / 口/ 口/ 口/ 口/ 口其他：其他：其他：其他：體征血壓mmHg體重kg/體質指數(shù)/心率其 他生活方式指導日吸煙量支/日飲酒量兩/運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況咸 淡

10、輕/中/重 /輕/中/ 重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重/輕/中/重輕/中/重 /輕/中/ 重心理調整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反響1無2有 口1無2有 口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)癥 口1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)癥 口1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)

11、癥 口1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg藥物名稱3用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg其他藥物用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg轉 診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名精品文檔填表說明1 .本表為高血壓患者在接受隨訪效勞時由醫(yī)生填寫.每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民 健康檔案治理效勞標準的健康體檢表.2 .體征：體質指數(shù)=體重kg /

12、身高的平方吊,體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情 況,斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標.如果是超重或是肥胖的高血壓患者,要求每次隨訪時測量體重并指導患者限制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù).如有其他陽性體征,請?zhí)顚懺凇捌渌?一欄.3 .生活方式指導：在詢問患者生活方式時,同時對患者進行生活方式指導,與患者共 同制定下次隨訪目標.日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量,不吸煙填“0,吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“X X支 .日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0,飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“XX兩,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白

13、酒“XX兩.白酒1兩相當于葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒 1瓶,果酒4兩.運動：填寫每周幾次,每次多少分鐘.即“XX次/周,XX分鐘/次.橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時應到達的目標.攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況.根據(jù)患者飲食的攝鹽情況, 按咸淡程度在列出的“輕、中、重之一上劃“分類,斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況.心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項.遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式.4 .輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果.5 .服藥依從性：“規(guī)律為按醫(yī)囑服藥,“間斷為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量缺乏,“不服藥即為醫(yī)生開了

14、處方,但患者未使用此藥.6 .藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響,具體描述哪種藥 物,何種不良反響.7 .此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果,由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“口中填上相應的數(shù)字.“限制滿意意為血壓限制滿意,無其他異常、“限制不滿意 意為血壓限制不滿意,無其他異常、“不良反響意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常.如果患者同時并存幾種情況,填寫最嚴重的一種情況,同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間,并告知患者.8 .用藥情況：根據(jù)患者整體情況,為患者開具處方,并填寫在表格中,寫明用法、用 量.9 .轉診：如果轉診要寫明

15、轉診的醫(yī)療機構及科室類別,如xx市人民醫(yī)院心內科,并 在原因一欄寫明轉診原因.10 .下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類,確定下次隨訪日期,并告知患者.11 .隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名.精品文檔2型糖尿病患者健康治理效勞標準一、效勞對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者.二、效勞內容(一)篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育, 建議其每年 至少測量1次空腹血糖,并接受醫(yī)務人員的健康指導.(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費空腹血糖檢測,至少進行 4 次面對面隨訪.(1)測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急情況,如出現(xiàn)血糖學 1

16、6.7mmol/L或血糖0 3.9mmol/L ;收縮壓?180mmHg口/或舒張壓110mmHg有 意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、 多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速(心率超過 100 次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力忽然驟降、妊 娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診.對于緊急轉診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中 心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況.(2)假設不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥.(3)測量體重,計算體質指數(shù)(BMI),

17、檢查足背動脈搏動.(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運 動、主食攝入情況等.(5) 了解患者服藥情況.(三)分類干預(1)對血糖限制滿意(空腹血糖值7.0mmol/L),無藥物不良反響、無新發(fā) 并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪.(2)對第一次出現(xiàn)空腹血糖限制不滿意 (空腹血糖值?7.0mmol/L)或藥物 不良反響的患者,結合其服藥依從情況進行指導,必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更 換或增加不同類的降糖藥物,2周內隨訪.(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖限制不滿意或藥物不良反響難以限制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉診到上級醫(yī)院,2周內主

18、動隨精品文檔訪轉診情況.4對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改良 目標并在下一次隨訪時評估進展.告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診.四健康體檢對確診的2型糖尿病患者,每年進行1次較全面的健康體檢,體檢可與隨訪 相結合.內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋 巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等 進行粗測判斷.具體內容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案治理效勞標準?健康體檢表.三、效勞流程區(qū)35以確為刊上尿的住民轄內歲上診班糖病常居1,測量血糖、血壓2.評估是否存在危急情況：血糖 >16,7mmol/L 或血糖 <3.

19、9mmol/L收縮壓.180mmHg 和/或舒張壓> 110mmHg有意識或行為改變呼氣有爛蘋果樣 丙酮味心悸、出汗 食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮 膚潮紅持續(xù)性心動過速體溫超過39攝氏 度視力模糊、眼痛評估上次就診 到此次就診期 間病癥并存的臨床 病癥最近一次各 項輔助檢查結 果測量體重, 計算BMI,檢 查足背動脈搏 動生活方式, 包括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食限制 等服藥情況血糖限制滿意空腹血 糖<7.0mmol/L,無藥 物不良反響、無新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加 重.按期隨 訪根據(jù) 評估 結果 進行 分類 干預初次出現(xiàn)血糖限制不滿 意空腹血糖>

20、7.0mmol/L ,下同或有藥物不良反響調整藥 物,2 周內隨 訪連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿意. 連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反響沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原有并發(fā)癥加重f建議轉 診,2 周內主 動隨訪 轉診情 況有上述情況之 一緊急處理后 轉診,2周內主 動隨訪轉診情 況.告訴所有患者出現(xiàn)哪些異 常時應立即就 診進行針對性 生活方式指導每年應進行 一次較全面健 康檢查.四、效勞要求一2型糖尿病患者的健康治理由醫(yī)生負責,應與門診效勞相結合,對未 能根據(jù)健康治理要求接受隨訪的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中 心站應主動與患者聯(lián)系,保證治理的連續(xù)性.二隨訪包括預約患者到門診就診、 追蹤和家

21、庭訪視等方式.三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中央站要通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者,掌握轄區(qū)內居民2型糖 尿病的患病情況.四發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、 提升生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用,積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康治理效勞.精品文檔五增強宣傳,告知效勞內容,使更多的患者愿意接受效勞.六每次提供效勞后及時將相關信息記入患者的健康檔案.五、考核指標一糖尿病患者健康治理率=年內已治理糖尿病患者人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿 病患者總人數(shù)X 100% 0注：轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人糖尿病 患病率通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)

22、生診斷獲得或是選用本省區(qū)、市或 全國近期2型糖尿病患病率指標.二糖尿病患者標準健康治理率=根據(jù)要求進行糖尿病患者健康治理的人 數(shù)/年內治理糖尿病患者人數(shù)X100%.三治理人群血糖限制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已治理的糖尿 病患者人數(shù)x 100%.六、附件2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表精品文檔附件2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名:編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3 口1門診2家庭3 口1門診2家庭3 口1門診2家庭3 口癥狀1尢正沫2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下 降 / / / / 其他其他其他其他體征血壓mmHg體重kg/體質指數(shù)/足背動脈搏動1未觸

23、及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他生 活 方 式 指 導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食克/天/心理調整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期：_%糖化血紅蛋白 檢查日期：_%糖化血紅蛋白 檢

24、查日期：_%糖化血紅蛋白 檢查日期：_%_月_日_月_日_月_日_月_日服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反響1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反響1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁 口此次隨訪分類1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)癥口1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)癥口1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)癥 口1限制滿意2限制不滿意3不良反響4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg藥

25、物名稱2用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg藥物名稱3用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉 診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名精品文檔填表說明1 .本表為2型糖尿病患者在接受隨訪效勞時由醫(yī)生填寫.每年的健康體檢填寫居民健 康檔案的健康體檢表.2 .體征：體質指數(shù)=體重kg /身高的平方吊,體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情 況,斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標.如果是超重或是肥胖的患者,要求每次隨訪時測量體重并指導患者限制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù).如有其他陽性體征,請?zhí)顚懺凇捌渌?一欄.3 .生活方式指導：在詢問患者生活方式時,同時對患者進行生活方式指導,與患者共 同制定下次隨訪目標.日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量, 不吸煙填“0,吸煙者寫出每天的