最新原創(chuàng)醫(yī)囑書寫要求

1、棉醫(yī)院培訓(xùn)資料醫(yī)囑書寫的規(guī)定與要求一、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令.是臨床醫(yī)療工作中的重要資料之一.在書寫過程中應(yīng)遵照：1 .醫(yī)囑內(nèi)容、起始時間、停止時間均應(yīng)由醫(yī)師書寫.2 .醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容,并注明 下達時間,具體到分鐘.3 .醫(yī)囑不得涂改.長期醫(yī)囑開錯時,可即時停止該醫(yī)囑,護士亦 于同時間停止該醫(yī)囑.臨時醫(yī)囑開錯或因故取消時,可用紅筆在該項 醫(yī)囑的第二個字開始出重疊書寫“取消,并在其后用紅筆簽全名. 護士對此醫(yī)囑不需處理.4 .因搶救急危重癥患者需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一 遍.搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑.二、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)

2、囑1 .長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上的醫(yī)囑,長期醫(yī)囑內(nèi)容 有護理常規(guī)、護理級別、病危與否、飲食種類、護理內(nèi)容體位、吸氧、記出入量、心電監(jiān)護、引流管、治療等.2 .臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑,應(yīng)在規(guī)定時間 內(nèi)執(zhí)行,包括立即執(zhí)行st.或即刻；臨時備用或需要時使用s.o.s. 醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效,過時自動失效.臨時醫(yī)囑內(nèi)容有各種檢查、 一次性治療、會診、手術(shù)、出院等.三、書寫醫(yī)囑時須注意：1 .開頭一律不得空格,緊靠執(zhí)行時間線,如一行不夠書寫時,下 一行應(yīng)后移一個字.2 .長期醫(yī)囑：1 書寫順序：護理常規(guī)、護理級別、飲食種類及病危告知2護理：體位、吸氧、記出入量、心電監(jiān)護,3治療：口服、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈推注、靜脈滴注、 外用藥等.2.藥名用標(biāo)準(zhǔn)的中文或英文書寫,藥物劑量要確切,藥物用法書 寫要標(biāo)準(zhǔn),有特殊要求的口服藥須注明服藥時間和方法.1 靜脈滴注多組液體時,在其右側(cè)用直線分組相連,用法另起 一行,從醫(yī)囑欄的1/2后開寫.一組藥物中如需停用其中一種藥物時,應(yīng)停全組藥物,另開新醫(yī)囑2醫(yī)囑變動較大時須重整醫(yī)囑.在醫(yī)囑的最后一項下面用紅鋼 筆畫一橫線,紅線上的醫(yī)囑即自行停止,不再執(zhí)行.紅線下空格足夠 書寫重整醫(yī)囑時,可在紅線下長期醫(yī)囑欄的中央書寫“重整醫(yī)囑, 以下繼續(xù)開寫新醫(yī)囑.如不夠用,可用紅筆在空白處的右