痛風(fēng)的規(guī)范化治療

1、痛風(fēng)的規(guī)范化治療濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科痛風(fēng)的規(guī)范化防治（痛風(fēng)病友科普讀物）王兆杰 王京生高峰光2014年11月5日濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科痛風(fēng)的規(guī)范化防治（內(nèi)部資料）王兆杰 王京生高峰光痛風(fēng)的規(guī)范化治療咨詢電話：（辦公室）刖百痛風(fēng)是山東半島地區(qū)常見(jiàn)病及多發(fā)病，給患者 帶來(lái)軀體痛苦及財(cái)產(chǎn)損失。為使廣大痛風(fēng)患者進(jìn) 一步了解痛風(fēng)，與醫(yī)務(wù)人員一起防治痛風(fēng)，我們 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科基于2012 年中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南、2012年美國(guó)風(fēng)濕 病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)治療指南、2013年歐洲抗 風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）年會(huì)共識(shí)編寫(xiě)了痛風(fēng)的規(guī) 范化防治一書(shū)，希望能夠給廣大痛風(fēng)患者帶來(lái)

2、 一定幫助。王兆杰 王京生高峰光2014年11月5日痛風(fēng)的規(guī)范化治療痛風(fēng)治療新觀點(diǎn)：痛風(fēng)是一種可以治愈的難治性疾?。?013年歐洲年會(huì)共識(shí)）。既然痛風(fēng)可以治愈，為什么還那么多人反復(fù)發(fā)作，久治不愈呢？有兩方面原因：一、部分醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到高尿酸血癥的危害，不重視降血尿酸治療。二、患者缺乏痛風(fēng)治療相關(guān)知識(shí)，治療不規(guī)范。 常常表現(xiàn)為：1 .不重視早期治療。2 .只在痛風(fēng)發(fā)作期治療。3 .長(zhǎng)期濫用止痛藥、糖皮質(zhì)激素。4 .過(guò)于害怕藥物的副作用，不能堅(jiān)持血尿酸規(guī)范化達(dá)標(biāo)治療。5 .過(guò)度控制飲食。6 .對(duì)非藥物治療（飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查）不重視。結(jié)果就是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)炎、腎痛風(fēng)的規(guī)范化治療結(jié)石、痛風(fēng)

3、石，甚至導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腎功能不 全和尿毒癥等嚴(yán)重的不可逆的并發(fā)癥。因此，必須規(guī)范化治療痛風(fēng)，治愈痛風(fēng)，避免并發(fā)癥，提高生活質(zhì) 量。早期痛風(fēng)治療指南只強(qiáng)調(diào)急性期的治療；近期痛風(fēng)治療指南不僅強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療，尤其是分層的降尿酸治療。 痛風(fēng) 治療最新的最佳方案：藥物 +非藥物綜合規(guī)范化治 療。堅(jiān)持規(guī)范化治療，就能逐漸減少痛風(fēng)發(fā)作， 直至 不再發(fā)作痛風(fēng)，最終逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。痛風(fēng)綜合規(guī)范 化治療由六個(gè)方面組成：一、痛風(fēng)的非藥物治療：管住嘴、邁開(kāi)腿、控 體重、多飲水（1） 管住嘴：控制飲食，體內(nèi)20%的血尿酸來(lái) 源于食物，控制飲食可在一定程度上起到降尿酸和預(yù) 防痛風(fēng)急

4、性發(fā)作的作用。痛風(fēng)的規(guī)范化治療1 .選用低喋吟食物，避免食用高喋吟食物，如 動(dòng)物內(nèi)臟、濃湯、肉汁、海鮮。2 .多吃新鮮蔬菜、水果（豆類和豆制品所含的 植物蛋白不容易被人體消化吸收，盡量少吃）。3 .避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）。4 .牛奶、雞蛋、精肉等是優(yōu)質(zhì)蛋白，要適量補(bǔ) 充。喋吟易溶于水，肉類可煮沸后去湯食用， 避免吃 燉肉或鹵肉。5 .注意：飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳 水化合物、熱量的合理均衡，過(guò)度控制飲食有害健康。 嚴(yán)格控制飲食只能降低 70-90科mol/L血尿酸，不能 只吃疏菜、水果，否則會(huì)因?yàn)轲囸I、乳酸增加，痛風(fēng)更容易發(fā)作。（2） 邁開(kāi)腿：堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，痛風(fēng)患者比較 適

5、宜有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑。1 .運(yùn)動(dòng)量要適中，控制心率為：170-年齡（有氧運(yùn)動(dòng)最大適宜心率）。痛風(fēng)的規(guī)范化治療2 .運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，首次運(yùn)動(dòng)時(shí)間15分鐘；保 持2周增加到30分鐘；再過(guò)2周增加到45分鐘， 可一直保持。因故暫停運(yùn)動(dòng)重新開(kāi)始運(yùn)動(dòng)要重新計(jì)算 運(yùn)動(dòng)時(shí)間。3 .每周運(yùn)動(dòng)5次以上即可。（三）控體重：控制體重使體重達(dá)標(biāo)可有效預(yù) 防痛風(fēng)的發(fā)生。超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重，減輕體 重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。（四） 多飲水：每日飲水量 2000-3000ml ,增 加尿酸排泄。以水、 堿性礦泉水、果汁等為好，不推 薦濃茶、咖啡、碳酸飲料。二、堿化尿液堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。

6、尿?pH < 5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；pH >6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在， 尿酸結(jié)石最痛風(fēng)的規(guī)范化治療容易溶解并隨尿液排出體外。因此，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。常用的堿化尿液藥物為碳酸氫鈉。碳酸氫鈉對(duì)胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長(zhǎng)期連續(xù)服用。三、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因 素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治 建議中強(qiáng)調(diào)，積極控制高血脂癥、高血壓、高血糖、 肥胖和戒煙，是痛風(fēng)治療的重要組成部分。四、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物1 .有些藥物會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)避免使用。 常見(jiàn)會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高的藥物有：阿司

7、匹林（大于 2g/d）、利尿劑、環(huán)抱素、他克莫司、尼古丁、酒精、 左旋多巴、口比嗪酰胺、乙胺丁醇等。2 .對(duì)于需服用利尿劑且合并高血尿酸癥的患痛風(fēng)的規(guī)范化治療者，避免應(yīng)用曝嗪類利尿劑， 同時(shí)堿化尿液、多飲水， 保持每日尿量在 2000ml以上。3 .對(duì)于高血壓合并高尿酸血癥患者，選曝嗪類 利尿劑以外的降壓藥物。 科素亞（氯沙坦鉀片）是目 前經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓藥，可作為優(yōu)先考慮的降壓藥物。五、使用合適的藥物把血尿酸控制到目標(biāo)值（一）用藥治療原則應(yīng)滿足以下其中1個(gè)條件：高尿酸血癥（血尿酸超過(guò) 530科mol/L）痛風(fēng)急性發(fā)作1次以上痛風(fēng)石形成慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎尿酸性腎石病，腎

8、功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中 MSUM微結(jié)晶（二）用藥注意事項(xiàng)痛風(fēng)的規(guī)范化治療4 .用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察，發(fā)現(xiàn)異 常及時(shí)停藥，積極治療，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。5 .痛風(fēng)發(fā)作期不能開(kāi)始降尿酸治療，應(yīng)先給予消 炎鎮(zhèn)痛治療直到緩解 1-2周后再進(jìn)行降尿酸治療。6 .降尿酸治療初期，可能因?yàn)檠蛩釢舛妊杆傧陆嫡T發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作， 此時(shí)無(wú)需停藥，可加用非管 體抗炎藥或秋水仙堿。一旦接受降尿酸治療，建議不 要停止。大部分患者達(dá)標(biāo)治療就可獲益， 難治性痛風(fēng) 患者在能耐受的前提下，盡可能降低血尿酸。（三）血尿酸控制目標(biāo)血尿酸控制在血清飽和濃度之下，而不是達(dá)到正 常值即可，血尿酸>400科mol/L僅僅

9、減慢了進(jìn)展而不 能逆轉(zhuǎn)病情。國(guó)外的資料，有效的降尿酸治療可以縮小痛風(fēng)石。痛風(fēng)石下降速率與血尿酸水平密切相關(guān)，血尿酸越低，痛風(fēng)石縮小速度越快。1,尿酸理想目標(biāo)值 1 :血尿酸 <360科mol/L能痛風(fēng)的規(guī)范化治療有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；2,尿酸理想目標(biāo)值 2：血尿酸 <300科mol/L可 以減少和消失痛風(fēng)石，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。（四）降低血尿酸的常用藥物1、抑制尿酸生成藥（推薦別喋醇或非布索坦單藥治療）o抑制黃喋吟氧化酶（XO）,阻止次黃喋吟和 黃喋吟代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。o適用于尿酸生成過(guò)多（尿尿酸>1000mg/24h）,腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排

10、尿酸藥無(wú)效患者。用法用量：別喋醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg , 一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200 300mg，分23次服，每2周檢測(cè)血和尿尿酸水平， 如已達(dá)控制目標(biāo)，則不再增量，如仍高可再遞增。但痛風(fēng)的規(guī)范化治療一日最大量不得大于 600mg。非布索坦：口服，起始劑量為40 mg，每日一次。 如果2周后，血尿酸水平仍不低于 360 d mol/L ,建議 劑量增至80 mg ,每日一次。2、促尿酸排泄藥（推薦聚澳馬?。﹐抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎 功能良好者，內(nèi)生肌酎清除率小于 30ml/min時(shí)無(wú)效， 尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。o用藥期

11、間多飲水， 尿量彳持2000ml/d,并服用 碳酸氫鈉36g/d。用法用量：苯澳馬?。撼扇似鹗紕┝?50mg ,每日一次，早 餐后服用。1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量為每天 50-100mg 。腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min ）推薦劑 量為50mg ,每日一次。（五）血尿酸達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期維持治療痛風(fēng)的規(guī)范化治療1 .在血尿酸達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)癥狀（體征）消失后， 應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持所有的治療手段，以保證血尿酸長(zhǎng)期維持 在目標(biāo)值范圍。2 .在血尿酸達(dá)標(biāo)后，可嘗試減少藥量，如血尿 酸還在目標(biāo)值范圍內(nèi)， 可再次嘗試減少藥量， 直到找 到適合自己的最小維持劑量。（六）新藥資訊（非布索坦、尿酸酶、奧昔喋醇）

12、1 .非布索坦：新型黃喋吟氧化酶抑制劑，療效 優(yōu)于別喋吟醇，副作用小，國(guó)內(nèi)仿制藥已經(jīng)進(jìn)入4期臨床試驗(yàn)階段，目前市面上流通的非布索坦都來(lái)源 于非正規(guī)途徑。2 .尿酸酶：能使尿酸迅速氧化變成尿囊酸，不 再被腎小管吸收而排泄。對(duì)結(jié)節(jié)性痛風(fēng)、尿結(jié)石及腎 病功能衰竭所致高尿酸血癥有良效。3 .奧昔喋醇：別喋醇的活性代謝物 ,適用于別喋 醇不耐受的患者，藥物可經(jīng)血液透析清除。痛風(fēng)的規(guī)范化治療4 .愛(ài)西特：新型廣譜高分子吸附劑 ，能吸附腸道 內(nèi)肌酎、非蛋白氮及尿酸。(參見(jiàn)：左曉霞，羅卉，游運(yùn) 輝.愛(ài)西特治療痛風(fēng)并高尿酸血癥的臨床研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2003 , 13 (22) : 117- 118.)六

13、、自我管理和定期復(fù)查自我管理和定期復(fù)查是痛風(fēng)規(guī)范治療很重要的 一個(gè)環(huán)節(jié)，是提高治療效果，改善生活質(zhì)量的重要手 段。(一)自我管理1 . 了解痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)理、過(guò)程和治療方面的知 識(shí)。2 . 了解自己的綜合治療方案、措施、目標(biāo)和預(yù) 后。3 .預(yù)防、監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和各種 急慢性并發(fā)癥。4 .放松心情，將心理調(diào)節(jié)納入日常生活。痛風(fēng)的規(guī)范化治療很多人得了痛風(fēng)，就怨天尤人，消極悲觀，認(rèn)為 一旦患病，就會(huì)終身痛苦。其實(shí)不然，早了解規(guī)范化 治療方案，堅(jiān)持規(guī)范化治療，就能避免高血尿酸帶來(lái) 的危害和并發(fā)癥。5 .合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。吃什么？吃多少？是病友們都面臨的一個(gè)大難 題。食物的品質(zhì)、產(chǎn)地、成熟程度

14、、水分含量等因素 都會(huì)影響食物的喋吟含量，有些食物還沒(méi)有喋吟含量 測(cè)定的數(shù)據(jù)。病友的年齡、工作強(qiáng)度、身高、 體重等 各種不同因素決定了病友們的飲食結(jié)構(gòu)不可能千篇 一律。低喋吟飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡。怎么合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)， 既 能滿足到身體的營(yíng)養(yǎng)需要， 又能控制血尿酸達(dá)標(biāo)， 還 能盡量減少維持藥量呢？有一個(gè)比較簡(jiǎn)單的方法跟 大家分享：痛風(fēng)的規(guī)范化治療a）優(yōu)先選擇低喋吟含量的食物。b）不吃動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、肉汁、濃湯等高喋吟 含量的食物。c）盡量少吃或不吃菌類、豆類、豆制品。d）喋吟易溶于水，肉類先煮一下再食用。e）根據(jù)自己的需要調(diào)節(jié)食物數(shù)量，保證充足的 營(yíng)養(yǎng)。f）

15、使用最小劑量藥物控制使血尿酸達(dá)標(biāo)。g）勤查血尿酸，通過(guò)檢查結(jié)果反推飲食結(jié)構(gòu)和 用藥是否合理，控制穩(wěn)定后就有了適合自己的食譜。6 .疾病檔案留存與管理。保留好每一次的各種檢查報(bào)告和記錄，給以后的診斷作參考。（二）定期復(fù)查1 .在調(diào)整降尿酸藥物過(guò)程中， 每2 5周測(cè)定一 次尿酸，尿酸測(cè)定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)， 也有利于 判斷患者對(duì)治療藥物的依從性。痛風(fēng)的規(guī)范化治療2 .定期復(fù)查規(guī)定項(xiàng)目，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害， 提高治療 效果。3 . 3- 6月復(fù)查一次的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能。4 . 6-12月復(fù)查一次的項(xiàng)目：肝功能、血糖、血壓、消化系統(tǒng) B超、泌尿系統(tǒng)B

16、超。5 .血壓、血糖如果異常就需要每天監(jiān)測(cè)。濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科簡(jiǎn)介關(guān)節(jié)外科是煙威地區(qū)首家省級(jí)三級(jí)醫(yī)院專門從事骨關(guān)節(jié)疾病外科治療的特色?？?，高新、微創(chuàng)技術(shù)明顯，已走在了同級(jí)醫(yī)院發(fā)展的前列。 如人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)及 相關(guān)研究，各種關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥及骨 質(zhì)疏松骨折的個(gè)性化診斷及手術(shù)治療，肩、肘、慨、膝關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷及手術(shù)治療，各種骨腫瘤的診痛風(fēng)的規(guī)范化治療斷及治療，惡性骨腫瘤保肢手術(shù)， 小兒骨創(chuàng)傷及各種骨病 早期診斷及治療，骨關(guān)節(jié)疾病的細(xì)胞生物治療。關(guān)節(jié)外科技術(shù)力量雄厚，擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科 專家，包括1名主任醫(yī)師，2名副主任