醫(yī)療機構(gòu)申請書表

1、醫(yī)療機構(gòu)申請書表設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書申請機關(guān):設(shè)置單位（人）：地址：類別名稱中選址請所有制形式核床位（牙椅）定服務(wù)對象項診療科目目投資總額注冊資金（資本）其他提交文件目錄：（1）(3) (4) (5) 設(shè)置單位（人）：（章）年 月 日醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人）（章）組建負責人（章）登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申清日期年 月 日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5-1填表說明1 .此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2 .醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理辦法 （暫 行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 .附表5-2 隸

2、屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4 .附表5-2 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5 .附表5-2 服務(wù)對象 填寫要求同4。6 .附表5-2法定代表人 醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)若 無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責人情況。7 .附表5-3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報。8 .附表5-3 醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9 .

3、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？?病名稱，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0 .附表5-4 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11 .附表5-4 職工總數(shù) “職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政 后勤人員數(shù)”之和。12 .附表5-4衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢 驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。13 .附表5-4 管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。14 .附表5

4、-4 其他人員 指原在大專院校，中專學過數(shù)學、特理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)現(xiàn)從事 科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理 工作的人員。15 .附表5-4 康復(fù)治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療的人員。16 .附表5-5 普通設(shè)備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。17 .附表5-6 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在 1994年9月1日以 后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。18 .附表5-6 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)19 .附表5-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：出

5、院人數(shù)平均開放病床數(shù)20 .附表5-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。22 .附表5-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。23 .附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表5-2 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式 全民集體私人中外合資其它中央屬 省、

6、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4） 隸屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 村屬其它主管單位名稱服務(wù)對象社會內(nèi)部境外人員社會+境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法 定 代 表 人姓名性別男女主 要 負 責 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學歷最高學歷占地m2建筑m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房間積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬71服務(wù)方式口門診 口急診住院 家庭病床 口出診 口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表5-3-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在口中劃“代碼 診療科目 備注 01例預(yù)防保健科代碼 診療科目 備注口 02.全科醫(yī)療科

7、03. 03.01 03.02、/0 03.03 w03.04 07.05 口 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 07.12.05、/ 03.06 日 03.08 03.09 03.10 03.11 04.呼吸內(nèi)科專 消化內(nèi)科專 神經(jīng)內(nèi)科專 心血管內(nèi)科 血液內(nèi)科專老年病專業(yè) 其他、/ 08. 08.01 08.02 08.03、/08.0408.0508.06 09.04.0104.0204.03外科普通外科專神經(jīng)外科專燒傷科專業(yè) 整形外科專 其他09.0109.0209.0309.0409:0504.0804.09 05. 05.01 05.02口 05

8、.03婦產(chǎn)科 婦科專業(yè) 通科專 10. 11. 11.01 11.02 11.03 11.04小兒胸心外科專 小兒神經(jīng)外科專 其他兒童保健兒童生長發(fā)育專 兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專 兒童五官保健專 腦康復(fù)專業(yè)眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè)其他 12. 口腔科05.04啥業(yè)06.06.01其他橫蠲I健科專S 06.02 g 06.03 西4 06.05 亞 06.06圍產(chǎn)期保健 更年期保健 婦女心理衛(wèi) 婦女營養(yǎng)專 其他口 12.03 12.04 12.05、/012.06醺部專業(yè)口腔預(yù)防保健專 其他 07.07.03、/0 07.04亞小兒消化專小兒呼吸專 13.日 13.02 13

9、.03 14.口 15.口 15.01皮膚科播疾病專業(yè)其他醫(yī)療美容科 霸瞧業(yè)附表5-3-2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在口中劃代碼 診療科目代碼 診療科目備注15.0215.0315.0415.0515.0615.07口 15.08 16. 16.01澗2精神衛(wèi)生專 藥物依賴專 精神康復(fù)專 社區(qū)防治專 臨床心理專 司法精神專 其他 矗熱病 呼吸道傳染31T-32.32.0132.0232.05 32.0616.0316.04誼媒傳染力m囪賭業(yè) 專業(yè). 32.09 32.10 32.11 50.口 50.01病理科X醫(yī)學鴛編科專CT磁跳跳診、/痂神經(jīng)肌肉電圖褊翻聲”也魂 16.07 17. 18.

10、19. 20.Mt 21就 22.康復(fù)醫(yī)學動物源性傳 |嘏病專業(yè) 結(jié)核病科 地方病科 腫瘤科急診醫(yī)學50505050505050505050505050505004050607080910業(yè) 業(yè)業(yè)專23.0123.02口 52.毒專貝職業(yè)健康監(jiān)其他運動醫(yī)學eSB中西醫(yī)結(jié)合科56 24就臨終關(guān)懷會醫(yī)學科特種醫(yī)學 26.業(yè)U 30.0:產(chǎn)S 3M1專業(yè)麻醉科醫(yī)學檢驗 臨床體 臨床微 臨床生 臨床免附表5-4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)西醫(yī) 醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士醫(yī)生西藥人員主任四菊師副主任四菊師主

11、管四約師西藥劑師西藥劑士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護士護理員創(chuàng)寸技 員主任技師副主任技師主管技師技 師技士口忡 員主任技師副主任技師主管技師技 師技士其W 技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其 中營養(yǎng)師其他：其他初級衛(wèi)技人員其 中中醫(yī)學徒營養(yǎng)士助產(chǎn)士其他技士XW員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)貝研究研究員副研究員助理研究員實習研究員教學教 授副教授講 師助 教財會 人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員康復(fù)治療人員其他人員附表5-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量

12、名稱數(shù)量1、伽馬刀10、丫 -照相機2、核磁共振成像儀（MRI11、體外循環(huán)機大3全身CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）一型4頭部CT13、碎石機儀5鉆-60治療儀14、彩色多普勒成像儀器15、自動生化分析儀6加速器設(shè)（10萬元以上）備7500 mA X光機16、血液透析機8800 mA X光機17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備91000 mA以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁平均每一門診診療 人次醫(yī)療費（元） 平均每一出院者住 院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機口 口診病人管理案首頁管理病房醫(yī)囑管理住院病人管理醫(yī)療統(tǒng)計藥品管理病營應(yīng)養(yǎng)膳食管理用后勤管理科研項目管理財務(wù)管理人事管

13、理其它附表5-7 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、部門簽署年 月 日 （章）附表58審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批簽字:主管領(lǐng)導意見簽字:簽字:附表5-9核準登記事項（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別名稱地址：郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地回積：m建筑回積：m診療科目:牙椅數(shù):床位數(shù):其他項目:核準藥品種類:附表5-10 核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字

14、：年 月 日附表8資信證明設(shè)置單位（人）地 址資金總額:其 中：固定資金:萬元；流動資金:w定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金元和流動資金萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊主 管財務(wù) 資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實 單位證明性承擔責任。負責人簽字: 年 月 日（公章）審查意見:財政部門或其認定部門意見負責人簽字:年 月 日（公章）附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設(shè)備單位或者個人，應(yīng)當提交銀行出具的資信證明。附表9醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生廳（局）：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則及廣東省醫(yī)療機構(gòu)管理實施辦法 規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔