急性非靜脈曲張上消化道出血的診治精選幻燈片

1、1急性非靜脈曲張性上消化道出血診治2定 義 急性非靜脈曲張性上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)(ANVUGIB)指指 Treitz Treitz韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾患引起韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽的出的出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近的出血，年發(fā)病血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近的出血，年發(fā)病率為率為19.419.457571010萬，發(fā)病萬，發(fā)病7 7天后再出血率約天后再出血率約13.913.9，病死率約，病死率約6-106-10。 3診 斷 1出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白

2、、心率增快、血壓降低等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，診斷基本成立。2內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB可確診。3易誤診：口、鼻、咽或氣道出血被吞入食管，某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。4出血量較大，腸蠕動(dòng)過快可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，易漏診。4診 斷 發(fā)熱：發(fā)熱：常24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱（一般38.5） 氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥： 腸原性：血液蛋白分解在腸道吸收（BUN一般14.3mmol/L） 腎前性：循環(huán)衰竭，腎血流不足，腎小球?yàn)V過和腎排泄降低 腎 性：腎臟損害 血象變化：血象變化：急

3、性大出血早期因血管及脾臟代償性收縮，Hct與Hb可無改變。一般3-4h后因血液稀釋才出現(xiàn)貧血，24-72小時(shí)血液稀釋達(dá)到最大，貧血程度取決于失血量。有無貧血基礎(chǔ)及液體平衡情況。出血后骨髓有明顯代償增生，24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞可增高，4-7天可高達(dá)5-15%。失血應(yīng)激反應(yīng)WBC可迅速增多，2-5小時(shí)可達(dá)10-20109/L，止血后2-3天恢復(fù)正常5%。5病因診斷多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起 常常 見：見：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥。 少少 見：見：食管-賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征)、血管

4、畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血(Dieulafoy?。?、食管裂孔疝、胰腺腫瘤 全身性疾?。喝硇约膊。喝绺腥?、凝血機(jī)制障礙、血液病、結(jié)締組織病 藥藥 物：物：如阿司匹林、 NSAIDs 6 病因診斷重視病史與體征在病因診斷中的作用：重視病史與體征在病因診斷中的作用： 消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史； 應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史； 惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血； 7病 因診斷內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查：內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查：(1)應(yīng)盡早在2448 h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。(2) 禁忌癥：如HR120min，SBP30 mm

5、Hg、HGB30 mlh)。(不能單憑HGB、黑便等判斷有無失血：以大便1次/日算，出血1000ml,柏油便持續(xù)1-3天，隱血1周；出血2000ml，柏油便持續(xù)4-5天，隱血2周) 提示活動(dòng)性出血：提示活動(dòng)性出血：(1) 以下癥狀與化驗(yàn)情況提示有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物鮮紅色或排暗紅血便，或伴腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的未明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP不穩(wěn)定；RBC、HGB與Hct繼續(xù)下降， RET持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基底特征判斷。(見表)。 1314出血嚴(yán)重程度與預(yù)后的判斷7

6、 7預(yù)后的評(píng)估：預(yù)后的評(píng)估：(1)病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險(xiǎn)性增高。無肝腎疾患者的BUN、Cre或轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall、 Blatchford評(píng)分系統(tǒng) 15 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)16 積分積分5:5:高危高危 34 34分分: :中危中危 0-2 0-2分分: :低危低危 17急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的 BlatchfordBlatchford評(píng)分評(píng)分18治 療 一般處理：一般處理：平臥休息、吸氧、禁食、

7、留置胃管、保持呼吸道暢通、監(jiān)測生命體征、觀察神色、尿量。煩躁者可安定10mg肌注。 19 (一)出血征象的監(jiān)測記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量定期復(fù)查RBC、HGB、Hct與BUN等，需要注意Hct在2472 h后才能真實(shí)反映出血程度；推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管：便于觀察出血、止血、給藥、抽取胃內(nèi)容物；減輕胃擴(kuò)張；抽取殘血，緩解吸收熱及氮質(zhì)血癥；防吸入性肺炎。監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)、P和BP、體溫/皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管；危重大出血者必要時(shí)行CVP測定 7.老年患者常需心電、SPO2、呼吸監(jiān)護(hù)； 20

8、 (二)液體復(fù)蘇1 1迅速擴(kuò)容為首要：迅速擴(kuò)容為首要：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。 根據(jù)失血量盡快補(bǔ)液糾正血循環(huán)不足。根據(jù)失血量盡快補(bǔ)液糾正血循環(huán)不足。對(duì)心肺腎欠佳者，應(yīng)防止輸液過量，以免急性肺水腫。對(duì)急性大量出血者，應(yīng)盡量行CVP監(jiān)測，以指導(dǎo)輸液量。 血容量補(bǔ)足征象：血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量30 ml/h；CVP恢復(fù)正常。 21 (二)液體復(fù)蘇2 2補(bǔ)液一般先晶體后膠體：補(bǔ)液一般先晶體后膠體：常用等滲GS、NS、平衡液、血漿、全血

9、或血漿代用品。急性失血后血液濃縮，應(yīng)靜脈輸入5 -10GS或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20血容量以上)時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。 輸血指征為：輸血指征為：(1)SBP30 mm Hg，(2)血紅蛋白5070g/L，Hct120次/分)。 注：防枸櫞酸中毒，每輸600-900ml可從靜脈注入10%葡萄糖酸鈣以防低鈣。大量庫存血易引起高鉀，可予高深葡萄糖，必要時(shí)加用胰島素3 3如補(bǔ)足液體，血壓仍不穩(wěn)定，可選用血管活性藥物以改善如補(bǔ)足液體，血壓仍不穩(wěn)定，可選用血管活性藥物以改善臟器的灌注。臟器的灌注。 22 (三)止血措施1 1內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效

10、確切，應(yīng)作為首選。2 2抑酸藥物：抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。中和胃酸：抽盡胃內(nèi)容物，胃管注入氫氧化鋁凝膠60ml，15min后測量胃內(nèi)容物PH，若6，再注入60ml,以后每小時(shí)測PH，使PH維持6。H2RA：可用于低?；颊摺＠啄崽娑。?0mg緩慢靜注，6-12h一次，150-300mg配液靜滴；法莫替丁：20mg+GS或NS20ml，緩慢靜注，2次 /日。PPIs：抑酸作用遠(yuǎn)強(qiáng)于H2RA，推薦使用大劑量PPI治療：如埃索美拉唑、奧美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mgh輸注持續(xù)72

11、h。靜滴1-3次/d。3.3.生長抑素、奧曲肽生長抑素、奧曲肽: :選擇性收縮內(nèi)臟血管、減少內(nèi)臟血流，降低門脈壓，抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素分泌，促進(jìn)胃黏膜生長。 生長抑素：3mg+NS48ml,先推4ml, 泵入4ml/h(250ug/h)，療程5天。 奧曲肽:首劑0.1mg入壺， 0.5mg+NS50ml,泵入2.5ml/h (25ug/h)。 23 (三)止血措施4.4.止血藥物：止血藥物：注射性血凝酶：可直接作用于內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶。首次靜注與肌注各1kU,后每日肌注1kU凝血酶：直接作用于出血部位的纖維蛋白原，促進(jìn)血液凝固、填塞出血點(diǎn)。8000-2萬U+NS50-100ml

12、,胃管注入，2-6小時(shí)1次。遇熱易失活，配合抑酸藥效果更佳，忌血管內(nèi)或肌內(nèi)注射。 以下藥物效果未能證實(shí)，不作為一線藥物，酌情選用：Vit K1；氨甲苯酸（止血芳酸）：防止繼發(fā)性纖溶；酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)血小板作用。中藥：云南白藥、三七粉、白及粉、血余炭等；止血散、止血粉、止血湯。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去NA溶液(去NA 8 mg+冰NS 100200 m1)，應(yīng)避免濫用止血藥。5 5選擇性血管造影及栓塞治療選擇性血管造影及栓塞治療6 6手術(shù)治療：手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者；診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。 手術(shù)指征持續(xù)出血48h；24h內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量及血壓；保守治療期間發(fā)生再次出血；鏡下發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血而止血無效；中老年有高血壓、動(dòng)脈硬化、出血不易控制者。 24(四)原發(fā)病的治療抗幽門螺桿菌治療抗?jié)冎委熼L期用