慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療

1、慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療大慶市第二醫(yī)院徐全宇前言 乙型病毒性肝炎在我國約占人群的7%以上，是高發(fā)疾病，病情進展到后期可能發(fā)展為肝硬化以及原發(fā)性肝癌，危及患者生命。如何在病情早期，即肝炎階段及時治療，使病情緩解，具有重大臨床意義。本課件旨在全面介紹慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療藥物及方法，幫助醫(yī)護人員合理用藥，減少乙肝患者罹 患 肝 硬 化 及 肝 癌 的 風 險 。 主要內容n慢性乙型病毒性肝炎概述n慢性乙型病毒性肝炎的治療n慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物慢性乙型病毒性肝炎概述 （一）慢性乙肝病毒感染的自然史 慢性乙型病毒性肝炎概述 （二）概念 慢性乙型病毒性肝炎是指病人表面抗原陽性，轉氨酶持

2、續(xù)或是間歇性升高達半年以上。慢性乙型病毒性肝炎又可分為兩種情況，分別稱之為抗原陽性的慢性乙型病毒性肝炎和抗原陰性的慢性乙型病毒性肝炎。 慢性乙型病毒性肝炎概述 （三）肝臟損傷程度評價指標項目 輕度 中度 重度ALT(U) 10倍TBil(mol) 5倍Alb (g/l) 35 32 70 61-70 40-60CHE(U/L) 5400 5400-4500 4500慢性乙型病毒性肝炎的治療 （一）內容 1、對癥治療2、抗病毒治療3、免疫調節(jié)治療4、抗炎、護肝治療5、抗纖維化治療慢性乙型病毒性肝炎的治療 其中抗病毒治療對于慢性乙型病毒性肝炎患者來說，是最重要的治療。原因在于慢性乙型病毒性肝炎患者

3、血清乙肝病毒的病毒載量與以后進展到原發(fā)性肝癌的機率密 切相關。患者血清HBV-DNA 水平越高，以后進展為原發(fā)性肝癌的機率越高，由此導致的死亡機率也越高。若HBV-DNA水平相對較低，則以后進展為原發(fā)性肝癌的機率也相對較低，由此導 致的病死率也會下降。因此，乙肝病毒的水平與疾病的進展密切相關，降低乙肝病毒的水平對于延緩疾病的進展具有積極意義。 慢性乙型病毒性肝炎的治療 慢性乙型病毒性肝炎的治療 （二）慢性乙肝炎的總體治療目標1、長期最大限度地抑制或消除HBV。2、減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化。3、延緩和阻止疾病進展。4、減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生。5、從而改善生活質量

4、和延長存活時間。慢性乙型病毒性肝炎的治療 慢性乙型病毒性肝炎的治療 （四）中國指南對核苷(酸)類似物長期治療療程的建議 要實現(xiàn)上述的治療目標，對于治療療程的建議如下完全應答者最短療程：HBeAg陽性CHB者需要24月，HBeAg陰性CHB者需要30月。 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 （一）內容 1、干擾素(Interferon, IFN)2、核苷類藥物：（1）拉米夫定(Lamivudine，LAM)；（2）阿德福韋(Adefovir dipivoxil，ADV)；（3）恩替卡韋(Entecavir，ETV)；（4）替比夫定（Telbivudine，LDT）。 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 （二

5、）抗病毒治療適應癥 1、HBsAg陽性6個月。2、血清ALT升高。3、HBeAg陽性或陰性。4、HBV-DNA陽性(105 copies/ml)。5、組織學炎癥壞死改變(G23)。慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 （三）干擾素 1、抗乙肝病毒作用機制：（1）抗病毒作用：誘導了抗病毒的酶類：包括25寡腺苷酸合成酶，蛋白激酶，磷酸二酯酶。 （2）免疫調節(jié)作用：增強 MHC I類分子的表達，活化CTL，增強 NK細胞活性，促進抗病毒細胞因子的產生。2、用途：干擾素可用于治療抗原陽性的慢性乙型病毒性肝炎。慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 3、療效：（1）干擾素治療后不僅近期DNA、抗原陰轉，ALT復常；而且長

6、期效果表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌的發(fā)生機率明顯低于未經干擾素治療的患者。因此，干擾素除了有 近期抗病毒療效，還有遠期預防腫瘤發(fā)生的療效，推薦慢性乙型病毒性肝炎的患者在條件允許情況下，首選干擾素進行抗病毒治療。 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 （2）對于抗原陰性的患者，經干擾素治療后，HBV-DNA的陰轉、ALT復常以及表面抗原的陰轉等方面，均優(yōu)于未經干擾素治療者。 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 4、治療方法（1）普通干擾素：IFN-a治療方案：500萬IU，每周3次或隔日皮下注射，療程：6月至少1年。（2）聚乙二醇干擾素：也稱之為常效干擾素。呈水溶性，易迅速吸收；分子量大，從腎臟排泄慢，半衰期明顯延長達

7、40 h（一般干擾素為3-4 h）；隨聚乙二醇（PEG)逐漸降解緩釋干擾素，使血清干擾素維持恒定的有效濃度達168 h，可每周注射1次；可降低抗原性，減少干擾素抗體的產生。慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 5、干擾素不良反應及處理 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 6、干擾素治療的禁忌證 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 7、干擾素治療過程中及治療后的監(jiān)測和隨訪 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 （四）核苷（酸）類似物 1、拉米夫定 （1）用法用量: 100mg, qd, po；療程為1年數(shù)年；副作用少；有較廣泛適應癥；出現(xiàn)問題多為耐藥性變異，以及過早停藥可能會有反彈。（2）YMDD變異長期使用拉米夫定可使部

8、分患者體內的HBV在DNAP的保守區(qū)發(fā)生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D=天冬氨酸）變異，出現(xiàn)HBV-DNA反跳。變異的耐藥機制是由AA552的蛋氨酸被纈氨酸或異亮氨酸替代（即M552I/U）， 發(fā)生空間結構的改變，與拉米夫定的結合力大為降低而導致耐藥。 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 2、阿德福韋酯（1）阿德福韋酯（ADF） 唯一的核苷酸類似物，阿德福韋的前體藥物，單磷酸腺苷的核苷類似物。在胞內磷酸化轉化為二磷酸阿德福韋，具有乙肝病毒(HBV)鏈終止劑的作用，變異率低 和交叉耐藥少，更加適合長期使用。阿德福韋用于治療初治和耐藥的病人都有一定的療效，表現(xiàn)在ALT的復常，HBV- DNA的陰轉

9、，抗原的陰轉和抗原的血清轉換上。慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 （2）阿德福韋在臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)有腎臟損害的不良反應，值得引起注意。 臨床試驗中劑量為每日一次、每次30毫克，抗病毒效果較好，但發(fā)現(xiàn)腎臟損害發(fā)生率高。目前的臨床常規(guī)劑量為每日一次、每次10毫克。 30毫克下調到10毫克減弱了阿德福韋的抗病毒效果。服藥時要定期查腎功。 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 3、恩替卡韋 (1)恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物，成人每日口服0.5 mg 能有效抑制HBV-DNA 復制，療效優(yōu)于拉米夫定，是強效、低耐藥的藥物。 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 (2)恩替卡韋停藥要結合患者各項檢測指標、癥狀體征及服藥時間等

10、綜合分析判定，才可以對停藥時間作出較為正確的判定，這樣可以避免因停藥不當而造成病毒反彈現(xiàn)象的發(fā)生，所以說恩替卡韋停藥時間要聽從專業(yè)醫(yī)生指導，患者切勿在檢查指標正常或癥狀緩解時就擅自停服，治療上的中途而廢或盲目停藥不僅會影響治療效果而且可能會危及生命。 (3)該品應空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。進食標準高脂餐或低脂餐的同時口服0.5mg，該品會輕微延遲藥物吸收 。慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 4、替比夫定 成人和青少年（16歲） 本品治療慢性乙型肝炎的推薦劑量為600mg，每天一次，口服、餐前或餐后均可，不受進食影響。 最常見的導致停藥的不良事件包括CK升高、惡心、腹瀉、疲勞、肌痛 和肌病 ，服用時要定期查肌酶。治療流程 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物 哪些情況建議用核苷（酸）類似物 一般情況均可使用一般情況下：符合抗病毒治療指征者均可使用，核苷（酸）類似物是口服用藥，使用方便，安全性較好。目前國內上市的有拉米夫定