2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一) 篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育， 建議其每年 至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二) 隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。(1)測量空腹血糖和血 壓，并評估是否存在危急情況，如 出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收縮壓180mmH如/或舒張壓110mmHg有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、 多飲、多尿、腹癰、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速(心

2、率超過100次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊 娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲灑、運(yùn) 動(dòng)、主食攝入情況等。(5)了解患者服藥情況。(三) 分類十預(yù)(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值7.0mmol/L),無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā) 并發(fā)癥或

3、原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。(2)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 (空腹血糖值7.0mmol/L)或藥物 不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更 換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn) 目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪 相結(jié)合

4、。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋 巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等 進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程1. 測量血糖、血壓2. 評估是否存在危 急情況：血糖 16.7mmol/L 或血糖 180mmHg 和/或舒張壓 110mmHg有意識或行為改 變呼氣有爛蘋果樣 丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡 心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮 膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過速體溫超過 39攝氏度視力模糊、眼痛四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未 能按照健康管理要求

5、接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖 尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、 提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。區(qū)3535以確為可尿的住民轄內(nèi)歲上診2222糖病常居（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五

6、、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿 病患者總?cè)藬?shù)x 100%。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人糖尿病 患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或 全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人 數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)x 100%。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿 病患者人數(shù)X 100%。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號口口 -隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話

7、 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口癥狀12多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下 降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他體征血壓（mmHg體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量日飲酒量/支/兩/支/兩/支/兩/支/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整遵醫(yī)行為1

8、良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白檢查日期：_%糖化血紅蛋白檢查日期：.%糖化血紅蛋白檢查日期：.%糖化血紅蛋白檢查日期：.%_月_日_月_日_月_日_月_日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁 口此次隨訪

9、分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制辛脆2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg藥物名稱2用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg藥物名稱3用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1.本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由

10、醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健 康檔案的健康體檢表。2.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（希），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌?一欄。3.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量， 不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”， 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“ X X支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量， 不

11、飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為 每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4.輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨 訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢

12、查，應(yīng)如實(shí)記錄。5.服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥 物，何種不良反應(yīng)。7.低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意， 無其他異常、“控制不滿意” 意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的