尺骨近端骨折的治療

1、尺骨近端骨折的治療（JAAOS）(轉(zhuǎn)載)JAAOS：尺骨近端骨折的治療   由于尺骨的解剖較為復(fù)雜，尺骨近端骨折的治療有時(shí)也會(huì)比較困難。隨著對肘關(guān)節(jié)解剖以及生物力學(xué)方面的認(rèn)識不斷提高，進(jìn)來對這一損傷的治療也有一些新的進(jìn)展。詳細(xì)的術(shù)前評估非常關(guān)鍵，如果沒能恢復(fù)尺骨近端正常的解剖形態(tài)，往往會(huì)對肘關(guān)節(jié)術(shù)后的功能會(huì)產(chǎn)生明顯的障礙。治療選擇包括解剖鋼板、髓內(nèi)裝置、強(qiáng)韌的張力帶材料等。對于某個(gè)骨折而言，必須認(rèn)真分析X線片和CT影像，包括三位重建，才能確定最合適的治療方案。冠突骨折、鷹嘴骨折以及相關(guān)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)都可能會(huì)影響某個(gè)特定內(nèi)固定裝置的指征。深入認(rèn)識尺骨近端的解剖細(xì)節(jié)和生

2、物力學(xué)特征有利于改善其臨床結(jié)果。最近的一些概念，如尺骨近端背側(cè)成角、冠突前內(nèi)側(cè)面的重要性以及鷹嘴的中間骨折塊等，都對治療產(chǎn)生了較大的影響。由于肘關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，周圍有很多重要的血管神經(jīng)伴行，肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療常常具有一些特殊的挑戰(zhàn)。此外，由于軟組織的覆蓋較為菲薄，更需要術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后謹(jǐn)慎處理。尺骨近端骨折復(fù)位不良可能導(dǎo)致很多并發(fā)癥，如攣縮、不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及功能障礙等1-4。很多骨折都需要手術(shù)固定，以便早期活動(dòng)減少諸如關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥5。解剖肘關(guān)節(jié)作為一個(gè)滑車關(guān)節(jié)（trochoid），由三個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成：近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于各個(gè)

3、骨性結(jié)構(gòu)以及周圍軟組織的協(xié)調(diào)一致。冠突是一個(gè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，作為骨性的阻擋，可防止尺骨向后的軸向移位6，7。內(nèi)側(cè)副韌帶，尤其是前束，是對抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最主要的結(jié)構(gòu)，而尺骨的外側(cè)副韌帶可防止旋轉(zhuǎn)移位3，8。一般認(rèn)為，橈骨頭對于對抗外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是一個(gè)相對次要的結(jié)構(gòu)8，9。尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡，與肱骨滑車相關(guān)節(jié)。小乙狀切跡，位于尺骨近端的外側(cè)面，與橈骨頭相關(guān)節(jié)，構(gòu)成近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)。大乙狀切跡的關(guān)節(jié)面上有一橫行的“裸區(qū)”，分隔鷹嘴和冠突，除裸區(qū)以外，整個(gè)關(guān)節(jié)面均有透明軟骨覆蓋10。尺骨近端的形態(tài)變異很大，尤其是其冠狀位和尺狀位上的角度。尺骨近端矢狀面的生理彎曲稱為尺骨近端背側(cè)角（pro

4、ximal ulna dorsal angulation, PUDA）11，12。PUDA存在于96%的人群中，對于個(gè)體而言，左肘和右肘的度數(shù)高度相關(guān)（r=0.86）11。平均PUDA約為6°，通常位于鷹嘴尖端以遠(yuǎn)5cm處。有研究顯示，PUDA與肘關(guān)節(jié)總的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）相互影響，背側(cè)成角越大，伸肘的終點(diǎn)會(huì)明顯的下降12。Puchwein等13對尺骨近端平均內(nèi)翻角進(jìn)行了研究，這一角度是指鷹嘴軸線與尺骨中段軸線之間的交角，約為14° ± 4°。作者還發(fā)現(xiàn)，平均前屈角為6° ± 3°。在臨床上，為了更好地指導(dǎo)手術(shù)治療，有必要

5、拍攝健側(cè)肘關(guān)節(jié)的X線片，這對于確定尺骨近端正常的解剖形態(tài)很有幫助，尤其是這些個(gè)體差異很明顯的解剖特征11，14，15。鷹嘴可以阻止尺骨相對于肱骨遠(yuǎn)端向前移位16，17。肱三頭肌腱止于尺骨鷹嘴后方的骨面，而在腱性組織的深面有一層肌肉組織直接止于鷹嘴18。肘部主要肌肉的凈矢量，主要包括肱三頭肌、肱二頭肌和肱肌都指向背側(cè)（圖1）。完整的冠突可對抗后方移位和內(nèi)翻應(yīng)力19。冠突由尖端、體部、前內(nèi)側(cè)面和前外側(cè)面以及高聳結(jié)節(jié)構(gòu)成3。內(nèi)側(cè)副韌帶前束止于高聳結(jié)節(jié)。肱肌和前關(guān)節(jié)囊附著在冠突尖端以遠(yuǎn)的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆蓋有軟骨的部分均位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)20。圖1 該示意圖為肘部肌力指向背側(cè)的凈矢量（箭頭）

6、。鷹嘴作為支撐可防止尺骨向前移位（紅線）。冠突主要對抗尺骨的向后移位，并且作為支撐可以對抗內(nèi)翻應(yīng)力（藍(lán)線）。外側(cè)尺骨副韌帶（或稱外側(cè)副韌帶尺側(cè)束）也附著在尺骨近端。止點(diǎn)位于尺骨近端外側(cè)面的旋后肌嵴，恰位于尺骨橈切跡與該骨嵴相鄰的位置。損傷機(jī)制尺骨近端骨折通常為直接或間接暴力作用于肘關(guān)節(jié)所致，多為低能量損傷，約占所有前臂近端骨折的21%21。冠突尖骨折見于外翻暴力不斷累加，冠突與滑車撞擊而導(dǎo)致骨折。如果在X線片上除了單純的冠突尖骨折，其他結(jié)構(gòu)都正常，則應(yīng)該考慮肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位以后自行復(fù)位的可能性?？植廊?lián)征是由外翻與后外側(cè)的暴力疊加所致22，23。所謂三聯(lián)征多包含有冠突骨折、橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)

7、脫位，以致側(cè)副韌帶損傷。此外，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力可導(dǎo)致冠突前內(nèi)側(cè)面骨折19。損傷的特征取決于旋轉(zhuǎn)的方向，旋后應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致恐怖三聯(lián)征，而旋前暴力導(dǎo)致的損傷多為內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。鷹嘴的直接暴力通常導(dǎo)致粉碎性骨折，而間接損傷，如肱三頭肌收縮導(dǎo)致的撕脫性骨折，骨折類型多為橫型或斜型16。鷹嘴粉碎性骨折可能伴有累及關(guān)節(jié)面的中間骨折塊，有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)。充分了解這類中間骨折塊至關(guān)重要，有利于恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)面的平整度，防止大乙狀切跡出現(xiàn)醫(yī)源性狹窄而導(dǎo)致撞擊。診斷評估對于任何上肢創(chuàng)傷的患者而言，完整的病史和全面的體格檢查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、腫脹，很多在外觀上還有明顯的畸形。

8、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）大多明顯下降，鷹嘴骨折通常會(huì)有伸肘受限。仔細(xì)評估血管神經(jīng)功能可發(fā)現(xiàn)一些合并損傷。對于高能量損傷以及骨折脫位的患者，應(yīng)特別留心軟組織以及血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的可能。對皮膚軟組織的認(rèn)真檢查有時(shí)能為判斷深層結(jié)構(gòu)的狀態(tài)提供有用的線索，而軟組織覆蓋的狀況對于手術(shù)時(shí)機(jī)而言也是一個(gè)非常重要的考量因素。雖然筋膜間隔綜合征在這類損傷中相對少見，但如果尺骨近端骨折合并有更遠(yuǎn)端的前臂骨折，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹。對于簡單的非粉碎性骨折而言，肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片通常就足夠了。在X線片上應(yīng)注意肱尺關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)任何的不協(xié)調(diào)，并找出所有可能的骨折塊。可在側(cè)位片上測量肱橈比（radiocapitellar rat

9、io, RCR）評價(jià)橈骨頭的對線（圖2）。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。評價(jià)橈骨頭相對于肱骨小頭的移位時(shí)，RCR是一個(gè)很有用的測量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范圍，即可判定為對線不良24。PUDA和RCR是密切相關(guān)的。在一項(xiàng)尚未發(fā)表的生物力學(xué)研究中，我們發(fā)現(xiàn)PUDA存在5°的復(fù)位不良，便可導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)中橈骨頭的半脫位25。因此，在一些復(fù)雜的骨折中，為了評價(jià)患者正常的PUDA，拍攝對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片是很重要，因?yàn)橐粔K直的鎖定鋼板通?？筛淖冋５慕馄赎P(guān)系，從而阻礙肱橈關(guān)節(jié)成功復(fù)位。如果骨折粉碎，存在中間骨折塊，或者懷疑冠突前內(nèi)側(cè)面骨折

10、，都應(yīng)該進(jìn)行CT檢查，CT檢查的指征是很寬的。我們認(rèn)為，CT檢查以及三維重建有助于更加準(zhǔn)確地判斷骨折類型和骨折塊的移位情況，這對于術(shù)前制定合理的手術(shù)計(jì)劃是很有幫助的。圖2 側(cè)位片上通過肱橈比（RCR）來測量橈骨頭的對線。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。A，通過橈骨頭中心作關(guān)節(jié)面的垂線；B，畫出圓形的肱骨小頭輪廓，測量其直徑；C，確定肱骨小頭的中心（+）；D，測量橈骨頭垂線與肱骨小頭中心之間的最小距離。分型系統(tǒng)描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系統(tǒng)應(yīng)該能夠指導(dǎo)治療決策的制定，并判斷最終的預(yù)后。鷹嘴骨折Morrey26根據(jù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨折移位以

11、及粉碎的程度提出了鷹嘴骨折的Mayo分型。I型為無移位或輕度移位的骨折；II型，骨折移位但肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好；III型鷹嘴關(guān)節(jié)面存在較大的骨折塊，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。每一型又進(jìn)一步分為A、B兩個(gè)亞型，分別代表非粉碎性和粉碎性骨折16，27。Schatzker分型將鷹嘴骨折分為6型16，28（圖3），在少數(shù)骨折類型中，含括了存在中間骨折塊的情況，如Mayo分型26II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型28的B型和D型骨折。圖3 圖示為鷹嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，簡單橫形骨折；B，B型，橫形骨折伴中央關(guān)節(jié)面塌陷；C，C型，簡單斜形骨折；D，D型，鷹嘴粉碎骨折；E，E型，骨折線位

12、于滑車切跡以遠(yuǎn)的斜行骨折；F，F(xiàn)型，鷹嘴骨折伴有橈骨頭骨折，通常合并有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;84:266-275.）冠突骨折冠突骨折主要有兩種分型方法。1989年，Regan和Morrey29主要從側(cè)位片上將冠突骨折分為三型：I型為冠突尖端的“撕脫”骨折；II型累及冠突的高度50%；III型>50%的冠突。III型骨折又細(xì)分為A型，無肘關(guān)節(jié)脫位，和B型，伴有肘關(guān)節(jié)脫位。ODriscoll等后來提出了第二種分型方法

13、，以CT上冠突骨折的解剖部位為基礎(chǔ)，更加傾向于描述性。這一解剖分型系統(tǒng)將冠突分為三個(gè)主要部分：尖端、前內(nèi)側(cè)面和基底部。冠突尖端骨折分為兩個(gè)亞型：骨折塊2 mm 和 >2 mm（圖4）；圖4 圖示為冠突骨折的ODriscoll分型23。A，1型；B，2型，2型又分為1、2、3個(gè)亞型，與之相應(yīng)，冠突前內(nèi)側(cè)面骨折的嚴(yán)重性遞增。C，3型，3型分為兩個(gè)亞型，第1個(gè)亞型為冠突基地不骨折，第2個(gè)亞型為冠突基底部聯(lián)合鷹嘴骨折。圖A和圖B為肘部近端的軸位像，顯示橈骨頸和橈骨頭（圖內(nèi)嵌入的虛線）和關(guān)節(jié)面下緣的橫截面。在這一截面上可以看到冠突的三個(gè)組成部分（尖端、前內(nèi)側(cè)面和高聳結(jié)節(jié)）。對于鷹嘴和冠突均骨折的情

14、況，很少有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)的重要性。ODriscoll等23在其分型系統(tǒng)第3型的第2個(gè)亞型對這一合并損傷進(jìn)行了簡要的描述。治療這種復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷，要達(dá)到理想的結(jié)果，主要取決于細(xì)致的術(shù)前計(jì)劃（圖5）。圖5 累及冠突、鷹嘴和橈骨頭的復(fù)雜骨折。A，CT矢狀位圖像顯示累及鷹嘴和冠突的復(fù)雜骨折，參照ODriscoll分型為第3型第二亞型；B，骨折側(cè)位片顯示，圖A中的病例獲得解剖復(fù)位并用鎖定鋼板進(jìn)行了固定。Monteggia骨折1814年，最早對Monteggia損傷進(jìn)行了敘述，是指伴有橈骨頭脫位的尺骨近端骨折30。Monteggia損傷會(huì)破壞上尺橈關(guān)節(jié)（proximal radioulnar joint

15、, PRUJ），從而使橈骨頭從肱骨小頭以及尺骨脫位。1967年，Bado根據(jù)橈骨頭脫位的方向?qū)onteggia骨折進(jìn)行了分類。I型為橈骨頭向前脫位，尺骨近端骨折向前成角；II型，橈骨頭后脫位，尺骨近端骨折向后成角；III型為橈骨頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位伴有尺骨近端骨折。IV型橈骨頭前脫位，伴有尺骨近端和橈骨近端骨折3。Jupiter等32對Monteggia骨折的Bado分型進(jìn)行了改良，將II型骨折進(jìn)行了細(xì)分，并對尺骨近端骨折的形態(tài)進(jìn)行了描述。IIA型骨折位于大乙狀切跡；IIB型骨折位于冠突以遠(yuǎn)的近側(cè)干骺端骨折；IIC型為骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折33。治療正如骨折治療的AO原則所述，

16、骨折固定的主要目標(biāo)為解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，保護(hù)軟組織，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)防止相關(guān)的并發(fā)癥34。非手術(shù)治療冠突骨折的非手術(shù)治療適應(yīng)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，單純冠突尖端2 mm的骨折，或累及冠突高度<15%的小塊骨折19。經(jīng)過短期的肘關(guān)節(jié)制動(dòng)以后，盡早開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。單純的冠突骨折常伴有韌帶損傷，因此，在康復(fù)的早期，應(yīng)該常規(guī)評價(jià)肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)關(guān)系是否協(xié)調(diào)一致，確定是否存在不穩(wěn)。鷹嘴骨折很少可以選擇保守治療，但如果患者不適合進(jìn)行手術(shù)治療，或患者要求不高，且骨折無移位伸肘裝置完整，也可進(jìn)行非手術(shù)治療16。對于這些患者而言，密切觀察是非常重要的，以明確骨折的解剖位置是否得以維持，愈合過程是否順利。肘關(guān)節(jié)應(yīng)該固定在

17、最大屈曲度，以防止骨折端出現(xiàn)縫隙，通常在45°至 90°之間縫隙會(huì)比較大。在確認(rèn)完全骨性愈合之前，任何上肢負(fù)重以及活動(dòng)性的伸肘活動(dòng)都應(yīng)該避免。對于順應(yīng)性較好的患者，雖然術(shù)后2周開始應(yīng)常規(guī)進(jìn)行自主輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每天四次。但也可應(yīng)用長臂可拆卸式的夾板進(jìn)行固定，直至影像學(xué)檢查顯示骨折愈合。手術(shù)成人大多數(shù)鷹嘴和Monteggia骨折脫位都應(yīng)該進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定。尺骨近端骨折通用的手術(shù)入路如圖6和圖7所示。圖6 治療鷹嘴骨折的流程圖。C-arm：影像透視，C臂；IF：骨折塊之間的加壓螺釘；ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定；RCR：肱橈比。a，鋼板必須參照對側(cè)的尺骨近端背側(cè)角進(jìn)行塑形。圖

18、7 基于ODriscoll分型治療冠突骨折的流程圖。LCL：外側(cè)副韌帶；ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定；PUDA：尺骨近端背側(cè)角；ST：亞型。鷹嘴骨折孤立的，簡單非粉碎性橫型鷹嘴骨折通?？蛇x擇后路張力帶鋼絲（TBW）固定。TBW對骨折端可形成動(dòng)態(tài)加壓的作用力35。但是，對于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鷹嘴骨折位于裸區(qū)以遠(yuǎn)，累及冠突基底部，一般也不適宜應(yīng)用TBW。選用兩根光滑的克氏針（1.6mm或2mm）從鷹嘴近端橫穿骨折線，穿入尺骨前側(cè)的骨皮質(zhì)16，36。突破第二層皮質(zhì)以后，應(yīng)將克氏針適當(dāng)回退，以免損傷周圍的軟組織。用一根或兩根18號鋼絲，從肱三頭肌腱深部穿過，然后在尺骨背側(cè)遠(yuǎn)折端至

19、少遠(yuǎn)離骨折線2cm處，鉆一個(gè)2mm的橫行骨孔，成“8”字形穿入。然后將克氏針向張力帶相反的方向折彎，并敲入肱三頭肌腱深部。此外，髓內(nèi)螺釘亦可用于縱向固定。Wilson等最近對這一治療方法提出了挑戰(zhàn)，他們認(rèn)為，預(yù)塑形的鋼板固定橫型鷹嘴骨折，可對骨折端形成更大的加壓應(yīng)力。此外，TBW與鋼板固定相比，繼發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)更大，TBW術(shù)后需要拆除內(nèi)固定的情況也更多見。粉碎骨折或斜型骨折，如果應(yīng)用張力帶可能導(dǎo)致大乙狀切跡的過度加壓，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面狹窄。更為重要的是，張力帶結(jié)構(gòu)無法為復(fù)雜骨折提供足夠的穩(wěn)定性。在這些特殊的病例中，必須通過折塊間螺釘以及鋼板進(jìn)行固定，以達(dá)到解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。鋼板固定手術(shù)一般采用

20、后方直切口入路。肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折，作者建議將患者置于側(cè)臥位或仰臥位。術(shù)中必須保護(hù)肱三頭肌止點(diǎn)，內(nèi)固定物可以直接放置在肌腱的表面。此外，還可在肌腱上做一個(gè)小的縱向切口，掩蓋鋼絲或鋼板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折塊，可用Krackow或小的肌腱縫線進(jìn)行縫合固定，重建肱三頭肌腱的止點(diǎn)。關(guān)節(jié)面粉碎骨折必須解剖復(fù)位，盡量減少關(guān)節(jié)面的裂隙和臺階，避免大乙狀切跡狹窄，將早期骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。對于粉碎性骨折，我們強(qiáng)烈建議內(nèi)固定并植骨。內(nèi)固定前徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，去除任何可能殘留的骨碎屑。如存在中間骨折塊，采用“貫穿螺釘（home run screw）”技術(shù)通?？墒龟P(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位內(nèi)固定獲得相當(dāng)理想的效

21、果38（圖8）。如果關(guān)節(jié)面粉碎，有必要直接顯露關(guān)節(jié)面。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路可作為后方直切口入路的替代方案。術(shù)中必須保護(hù)側(cè)副韌帶，避免繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。為了更好地顯露并固定嵌插或移位的關(guān)節(jié)內(nèi)小骨折塊，必要時(shí)可將鷹嘴近折塊翻轉(zhuǎn)。按照由遠(yuǎn)及近的順序應(yīng)用盡可能多的折塊間螺釘復(fù)位固定各個(gè)骨折塊，重建關(guān)節(jié)面。圖8 側(cè)位片（A）和矢狀位CT（B）顯示，鷹嘴骨折存在中間骨折塊。C，內(nèi)固定術(shù)后的側(cè)位影像。在矢狀位CT（圖B）上可以清晰顯示的中間骨折塊，在X線片（圖A）上很難發(fā)現(xiàn)。在某些少見的病例中，鷹嘴骨折無法進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺損的開放性骨折，可能無法應(yīng)用常用的手

22、術(shù)方法。肱三頭肌腱附著的近端骨折塊應(yīng)盡可能多地保留。有時(shí)也可用咬骨鉗修整遠(yuǎn)折端和近折端，是關(guān)節(jié)面變得平整39。然后再用鋼板螺釘進(jìn)行固定。在裸區(qū)，一定程度的骨缺損也是可以接受的。為了避免尺骨近端單純后側(cè)皮質(zhì)相對短縮，應(yīng)考慮適當(dāng)植骨。在后方皮質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)固定以后，非關(guān)節(jié)面的裸區(qū)存在的間隙也會(huì)逐漸被纖維組織填塞而獲得穩(wěn)定。為了進(jìn)一步加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，可用肌腱縫線穿過肱三頭肌止點(diǎn)以及遠(yuǎn)折端的骨隧道進(jìn)行縫合固定。對鷹嘴骨缺損的處理，主要基于相關(guān)的生物力學(xué)研究，比如要維持其穩(wěn)定性，至少需要?dú)埩舳嗌俟琴|(zhì)。An等17認(rèn)為，切除不超過50%的鷹嘴，不會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的完全性失穩(wěn)。最近有新的研究基于更為復(fù)雜的生物力學(xué)模型，

23、提高了我們對這一問題的認(rèn)識。其中一項(xiàng)研究顯示，只需切除12.5%的鷹嘴就足以改變肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性40。然而，該研究還發(fā)現(xiàn)切除不超過75%的鷹嘴都不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)40。在骨面上進(jìn)行肱三頭肌腱止點(diǎn)的重建時(shí)，應(yīng)盡可能將其固定在背側(cè)，以增加肱三頭肌的長度。然而，即使在理想的位置上，也會(huì)導(dǎo)致24%的長度丟失41。值得注意的是，所有的生物力學(xué)研究都假設(shè)肘關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)都是完整的。顯然，除非鷹嘴骨折完全無法重建，都應(yīng)該避免進(jìn)行鷹嘴切除。冠突骨折冠突骨折可通過后側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路進(jìn)行顯露和固定。后方皮膚切口，分離外側(cè)皮瓣可同時(shí)處理外側(cè)副韌帶損傷，而術(shù)前計(jì)劃對橈骨頭進(jìn)行手術(shù)處理的情況也很適合42。通常可從

24、橈骨頭前方顯露冠突，也可在橈骨頭切除后置入假體之前處理冠突骨折。術(shù)中前臂應(yīng)置于旋前位，以保護(hù)骨間后神經(jīng)。較大的冠突尖端骨折可用加壓螺釘或螺紋克氏針進(jìn)行固定。在X線透視或關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，固定方向可從前向后，亦可從后向前。如果骨折粉碎，或骨折塊太小沒有足夠的空間置入螺釘，應(yīng)考慮縫合固定技術(shù)，將冠突附近的前關(guān)節(jié)囊與骨折塊一起縫合固定可獲得較好的穩(wěn)定性。從尺骨背側(cè)骨皮質(zhì)向骨折床鉆孔建立骨隧道，穿過縫線，注意應(yīng)鉆兩個(gè)骨隧道，并在兩孔之間打結(jié)固定。骨隧道應(yīng)避開背側(cè)骨嵴，偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以免縫線材料激惹軟組織。如果從內(nèi)側(cè)鉆孔，應(yīng)注意保護(hù)尺神經(jīng)。冠突前內(nèi)側(cè)面骨折一般可通過內(nèi)側(cè)入路顯露關(guān)節(jié)，皮膚切口可選擇內(nèi)側(cè)，也

25、可選擇后側(cè)43。首先在肘管內(nèi)顯露尺神經(jīng)，原位松解，向后牽開，避免損傷該神經(jīng)。由遠(yuǎn)及近做“L”形切口從肱骨內(nèi)上髁分離屈肌-旋前肌群，保留內(nèi)側(cè)副韌帶。切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)而可在直視下用螺釘進(jìn)行解剖固定，如果需要的話，也可用支持鋼板3，44（圖9）。此外，也可在尺神經(jīng)前方，縱向劈開屈肌-旋前肌群進(jìn)行顯露。圖9 A，肘關(guān)節(jié)正位片顯示冠突前內(nèi)側(cè)面大塊骨折（箭頭），這很容易漏診；B，側(cè)位片上顯示肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱橈比異常；C，術(shù)后側(cè)位片顯示，通過內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位以后，應(yīng)用微型鋼板螺釘進(jìn)行了固定，內(nèi)外側(cè)的韌帶都用骨錨進(jìn)行了修補(bǔ)。冠突對于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常關(guān)鍵，即使很小的骨折塊，也可能對肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)產(chǎn)生明顯的影響。

26、較大的骨折塊必須應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)的固定技術(shù)，重建其穩(wěn)定性，為骨性愈合爭取最大的可能。復(fù)雜骨折冠突合并鷹嘴骨折對于尺骨近端骨折的治療而言是富有挑戰(zhàn)性的?；颊呷?cè)臥位或俯臥位，手術(shù)采用后側(cè)入路。鷹嘴近端骨折塊聯(lián)合肱三頭肌止點(diǎn)翻向近側(cè)，暴露冠突骨折塊。應(yīng)用從遠(yuǎn)到近復(fù)位骨折塊的手術(shù)策略是很有用的。屈肘位復(fù)位冠突骨折塊。適當(dāng)剝離鷹嘴內(nèi)外側(cè)面的軟組織，直視下確認(rèn)骨折塊達(dá)成解剖復(fù)位。術(shù)中必須保留側(cè)副韌帶或手術(shù)結(jié)束前修補(bǔ)韌帶，以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。高聳結(jié)節(jié)通常都存在骨折，掀起高聳結(jié)節(jié)可顯露其他冠突骨折塊。在顯露內(nèi)側(cè)任何骨折塊時(shí)都應(yīng)該特別注意保護(hù)尺神經(jīng)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊應(yīng)用折塊間螺釘或螺紋克氏針進(jìn)行固定。最后復(fù)位鷹嘴骨折塊

27、，在尺骨和鷹嘴的后方用鋼板進(jìn)行固定（圖5）。如果懷疑肱橈關(guān)節(jié)存在對線不良，應(yīng)該測量對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片上的PUDA，恢復(fù)尺骨近端正常的角度。術(shù)后處理鷹嘴骨折術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃主要取決于軟組織的狀態(tài)和固定的穩(wěn)定性。對于依從性較好的患者，如果固定牢固，可制動(dòng)一周，促進(jìn)創(chuàng)口愈合控制腫脹，然后盡早開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。影像學(xué)證實(shí)骨性愈合以后，可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力訓(xùn)練，并允許負(fù)重。皮膚和軟組織情況不佳的患者，可用帶鉸鏈的支具固定，限制在后伸位，直至創(chuàng)口愈合。參照一定的控制比率逐漸允許屈曲（如每周增加15°），具體速率取決于軟組織恢復(fù)的情況。如果無法獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)應(yīng)適當(dāng)推遲，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)可能需要2周或更長時(shí)間。經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)面對尺骨近端骨折，良好的術(shù)前計(jì)劃至關(guān)重要（表1）。為了恢復(fù)肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面正常的解剖形態(tài)，必須對每一個(gè)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位和確切的固定。簡單骨折可用張力帶或鋼板螺釘，相對復(fù)雜的骨折通常只能選用鋼板螺釘。冠突骨折可通過內(nèi)側(cè)、后側(cè)（經(jīng)鷹嘴骨折端）或外側(cè)入路進(jìn)行顯露。為了是關(guān)節(jié)面骨折塊獲得解剖復(fù)位，需要先固定中間骨折塊，以形成