醫(yī)院病歷管理做法匯報

1、醫(yī)院病歷管理做法匯報狠抓病歷質(zhì)量管理 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量* 市人民醫(yī)院病歷管理的一些做法匯報病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一 個維護患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個保護醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益 的證據(jù)。近年來， * 市人民醫(yī)院堅持不懈狠抓病歷質(zhì)量管理， 使病歷書寫、醫(yī)療行為更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，確保了 醫(yī)院管理效益的穩(wěn)步發(fā)展。一、 主要措施1 、建立了病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院于 2006 年以來，建立 和不 斷完善病歷質(zhì)量管理體系，即醫(yī)院成立了病歷質(zhì)量管理委員會， 辦公室設(shè)在質(zhì)控科，負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控；臨床科室設(shè)有 科主任為組長，質(zhì)控醫(yī)師為成員的的病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)科室 運行病

2、歷和出科病歷質(zhì)量的監(jiān)控；醫(yī)務(wù)人員工作中對病歷質(zhì)量 進(jìn)行自我監(jiān)控等三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。病案質(zhì)量管理委員會定期召開 會議，研究醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題，制定整改措施，為病歷質(zhì) 量的不斷提高提供了有力的保障。2 、定期舉辦病歷書寫知識培訓(xùn)。質(zhì)控科每年舉辦兩次病 歷書寫知識培訓(xùn)，培訓(xùn)對象為全院醫(yī)、技、護人員，每次培訓(xùn) 時間 4 個學(xué)時以上，培訓(xùn)內(nèi)容為病歷書寫基本規(guī)范、 * 西省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量單項否決 43 條以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題解析等，培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)場考試， 對考試不合格限期補考。通過不斷培訓(xùn)、考核，提高了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、病歷書寫能力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量。3 、建立了病歷信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)院于

3、2009 年初投資建成病歷書寫、質(zhì)量管理信息化系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員從繁復(fù)的書寫 中解脫出來，把更多的時間放在觀察病情變化，與病人溝通和 學(xué)習(xí)科研中，提升了醫(yī)院服務(wù)的整體形象。4 、不斷完善病歷質(zhì)量管理制度，優(yōu)化病案管理流程。針 對病歷管理中存在的病歷質(zhì)量問題以及缺頁、丟失、破損等問 題，醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門共同協(xié) 商，制定運行、歸檔病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、門診病歷、住 院病歷管理流程、病案借閱復(fù)印流程、緊急封存病歷 流程、病歷質(zhì)量管理制度及病歷返修的有關(guān)規(guī)定等， 使病歷管理制度化、規(guī)范化，推動了醫(yī)院管理的的專業(yè)化、標(biāo) 準(zhǔn)化。5 、加強病歷質(zhì)量檢查，獎罰分明。病案質(zhì)量管理委員會 成

4、員分別于每周二、每周六對全院歸檔病歷、運行病歷嚴(yán)格按照病歷書 寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn) 問題，及時反饋，限期改正。檢查內(nèi)容有病歷完成及時性、格 式規(guī)范性，核心制度、診療常規(guī)執(zhí)行情況，手術(shù)安全管理， “危急值”處置，臨床合理用藥，醫(yī)患溝通等。質(zhì)控科將檢查 結(jié)果分析、匯總，進(jìn)行質(zhì)量評價，定期編寫醫(yī)院情況，在 全院通報，對不合格病歷提出批評，對存在丙級病歷的科室每 份給予 300 1000 元處罰。6 、開展病歷質(zhì)量評比活動，以評促建。醫(yī)院每年舉辦一 次病歷質(zhì)量評比活動，評比內(nèi)容有三級醫(yī)師查房制度、會診制 度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的 落實和診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、臨床合理用藥、手術(shù)安全、醫(yī)患溝通等實施情況等。 12 個臨床科室積極參與，病案質(zhì)量管理委員會按照標(biāo)準(zhǔn)集體打分，評出集體及個人二、三等獎，醫(yī)院給予上至 2000 元，下至 500 元的獎勵 病歷質(zhì)量評比，促進(jìn)了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動不斷延伸，以 評促建，進(jìn)一步規(guī)范了臨床醫(yī)師病歷書寫行為，提高了病歷質(zhì) 量，保證了醫(yī)療安全。二、取得成效 通過以上舉措，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員法律意識明顯增強，病歷書寫能 力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療安全得 到保障。目