急性闌尾炎病人的護(hù)理

1、模塊四消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理任務(wù)八急性闌尾炎病人的護(hù)理【復(fù)習(xí)提問】1. 腸梗阻病人的護(hù)理要點(diǎn)？禁食、胃腸減壓2. 腸梗阻病人的典型臨床表現(xiàn)？痛、吐、脹、閉【案例】張先生， 18 歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 2 天，伴惡心嘔吐入院?；颊?2 天前上完體育課后開始出現(xiàn)腹部疼痛， 以臍周為主，并出現(xiàn)惡心嘔吐， 未做特殊處理。后腹痛加，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹， 來醫(yī)院就診， 給予收入院治療。 既往健康。查體：T39、 P100 次 min 、 R20 次 min、BP120 80mmHg神清、急性痛苦面容，體型偏瘦，心、肺（ - ），腹肌緊張，未觸及包塊，右下腹壓麥?zhǔn)宵c(diǎn)痛（ +）、反跳痛（ +），腸鳴音減弱，結(jié)

2、腸充氣試驗(yàn)（ +）。血常規(guī) WBC18×109L，腹部 B 超示闌尾腫大。臨床診斷：急性闌尾炎思考：1. 張先生被診斷為急性闌尾炎的依據(jù)是什么？2. 張先生入院后護(hù)士該如何護(hù)理呢？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1. 專業(yè)職業(yè)能力具備為急性闌尾炎術(shù)后病人在無菌原則下更換切口敷料的能力。2. 專業(yè)理論知識掌握急性闌尾炎病人的主要癥狀、體征，治療原則及護(hù)理措施。3. 職業(yè)核心能力具備對急性闌尾炎病人進(jìn)行病情評估的能力；具備在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為急性闌尾炎病人制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、闌尾（圖片）闌尾又稱蚓突，是細(xì)長彎曲的盲管， 在腹部的右下方， 位于盲腸與回腸之間，

3、它的根部連于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離并閉鎖。闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，活動(dòng)范圍變化很大， 受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位。闌尾根部位置較恒定，其體表投影約在 右髂前上棘與臍連線中外 1/3 交界處，稱為麥?zhǔn)希?McBurney）點(diǎn) ，是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。動(dòng)脈 : 回結(jié)腸 A 終末支，易栓塞壞死和穿孔。靜脈 : 回流至腸系膜上V門 V門 V 炎和肝膿腫。神經(jīng) : 傳入脊髓節(jié)段在T10、11，故闌尾炎初期上腹或臍周牽涉痛。淋巴 : 參與免疫功能。到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結(jié)和脾臟所代替，因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。二、病因闌尾管腔阻塞是最常見的原因，

4、其次是糞石阻塞， 異物、炎性狹窄、寄生蟲、腫瘤等。（圖片）三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀大多數(shù)病人具有典型的 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 ，腹痛多始于臍周 或上腹部，數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并 局限于右下腹部 ，發(fā)病早期有輕度惡心、 嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。發(fā)生彌漫性腹膜炎后可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀。 炎癥較重時(shí)可出現(xiàn)體溫升高、脈率增快等全身中毒癥狀。（二）體征右下腹固定壓痛 是最常見的重要體征， 壓痛部位常在 麥?zhǔn)宵c(diǎn)。闌尾化膿、 壞疽時(shí)有反跳痛、腹肌緊張。如闌尾炎穿孔時(shí)，疼痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。 右下腹觸及邊界不清和較為固定的壓痛性包塊時(shí)， 提示闌尾周圍膿腫 形成。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、 腰大肌試驗(yàn)、

5、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、直腸指診可作為輔助診斷的依據(jù)。1. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)（ Rovsing 征）：病人取仰臥位時(shí)，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛為陽性。2. 腰大肌試驗(yàn)（ Psoas 征）：病人取左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。3. 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（ obturator 征）：病人取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。4. 直腸指診 : 直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊 ( 盆腔膿腫 ) 。2 / 7（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞

6、計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高 ; 盲腸后位闌尾炎累計(jì)輸尿管時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和包細(xì)胞。先痛后吐再發(fā)燒，右下腹痛最重要。檢查不忘直腸診，化驗(yàn)先做白細(xì)胞。四、治療原則絕大多數(shù)急性闌尾炎確診后， 應(yīng)及早施行 闌尾切除術(shù)。 非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌癥者： 闌尾周圍膿腫 先使用抗生素控制癥狀， 一般 3 個(gè)月后手術(shù)切除闌尾。五、護(hù)理問題（小組討論）1. 疼痛 與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥：內(nèi)出血、切口感染、腹腔膿腫、腸瘺等六、護(hù)理措施1. 減輕或控制疼痛（1）采取適當(dāng)臥位1）協(xié)助病人 采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛。2）指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律地深呼吸，

7、達(dá)到放松和減輕疼痛的作用。（圖片）（2）禁食或合理飲食1）擬手術(shù)治療的病人予以禁食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。2）非手術(shù)治療的病人，應(yīng)在嚴(yán)密的病情觀察下，指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。（3）對診斷明確的疼痛劇烈病人，可遵醫(yī)囑給予解痙藥或止痛藥，以緩解疼痛。（4）控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥，以有效控制感染的目的。2. 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）內(nèi)出血原因：多因闌尾系膜結(jié)扎線松脫所致。表現(xiàn)： 面色蒼白、脈速、血壓下降 ，或腹腔引流管有血液流出。護(hù)理：常發(fā)生在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)， 手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、血壓 。一旦發(fā)生應(yīng) 立即將病人平臥 ，靜脈快速輸液、輸血。3 / 7（2）切

8、口感染最常見表現(xiàn)： 術(shù)后 35 天體溫升高，切口疼痛且局部有紅腫、壓痛或波動(dòng)感。護(hù)理：應(yīng)給予抗生素、理療等治療。（3）腹腔膿腫原因：炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔。表現(xiàn)： 術(shù)后 57 天體溫升高 ，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等。（4）腸瘺原因：闌尾殘端結(jié)扎線松脫，或術(shù)中誤傷盲腸。表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、少量糞性腸內(nèi)容物從腹壁傷口流出。七 . 健康教育（情景模擬）1. 指導(dǎo)手術(shù)后病人攝取營養(yǎng)豐富易消化的食物， 注意飲食衛(wèi)生， 避免腹部受涼。2. 鼓勵(lì)病人早期床上或下床活動(dòng) ，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止發(fā)生腸粘連。3. 闌尾周圍膿腫患者出院后 3 個(gè)月，再次出院做闌尾切除術(shù) ?！菊n

9、堂小結(jié)】（小先生）急性闌尾炎最常見原因是闌尾管腔阻塞， 右下腹固定壓痛是最典型體征， 壓痛部位麥?zhǔn)希?McBurney）點(diǎn)位于右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處，確診后應(yīng)盡早施行闌尾切除術(shù)，闌尾周圍膿腫患者應(yīng)先使用抗生素控制癥狀，出院后三個(gè)月后再手術(shù)切除闌尾。護(hù)理過程中為緩解疼痛，應(yīng)采取半臥位或斜坡臥位，并做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理?！景咐治觥浚ㄐ∠壬?. 張先生被診斷為急性闌尾炎的依據(jù)是什么？上完體育課后開始出現(xiàn)腹部疼痛， 以臍周為主，并出現(xiàn)惡心嘔吐，后腹痛加劇，并轉(zhuǎn)移至右下腹， T39、P100 次 min 、腹肌緊張，右下腹壓麥?zhǔn)宵c(diǎn)痛 （+）反跳痛（ +），腸鳴音減弱，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）

10、。血常規(guī)WBC18×109 L，腹部 B超示闌尾腫大。2. 張先生入院后護(hù)士該如何護(hù)理呢？（1）協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。（2）指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律地深呼吸，以放松和減輕疼痛。（3）如患者擬手術(shù)治療，應(yīng)遵醫(yī)囑予以禁食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。4 / 7（4）如非手術(shù)治療的，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。（5）遵醫(yī)囑給予解痙藥或止痛藥，以緩解疼痛。（6）遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥，以控制感染?！咀o(hù)考模擬】（小組競賽，學(xué)生回答并講解問題）（ ） 1. 急性闌尾炎最常見的原因是A. 闌尾管腔阻塞B. 糞石阻塞C. 炎性狹窄D

11、. 腫瘤E. 異物（ ） 2. 急性闌尾炎的典型體征是A. 腰大肌試驗(yàn)陽性B. 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性C.右下腹固定壓痛D.反跳痛，腹肌緊張E. 直腸指診觸痛（ ） 3. 急性闌尾炎典型的癥狀是A. 惡心，嘔吐B. 腹瀉C.轉(zhuǎn)移性右下腹痛D. 發(fā)熱E. 脈率增快（ ）4. 李女士 28 歲，診斷為闌尾周圍膿腫，病人行闌尾切除術(shù)的時(shí)間應(yīng)在體溫正常后A.1個(gè)月B.2個(gè)月C.3個(gè)月D.4個(gè)月E.6個(gè)月（ ）5. 王小姐 25 歲，訴 4 小時(shí)前臍周疼痛，后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹。查體：體溫5 / 738.7 ，脈搏 108 次分；右下腹壓痛、肌緊張、反跳痛、腸鳴音消失；WBC15×109 L，入院后急

12、診行闌尾切除術(shù)，術(shù)后第4 天病人出現(xiàn)高熱，切口紅腫、壓痛。該病人術(shù)后發(fā)生了A. 腹腔內(nèi)出血B. 切口感染C. 腹腔感染D. 盆腔感染E. 腹腔膿腫（ ）6. 王小姐 25 歲，訴 4 小時(shí)前臍周疼痛，后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹。查體：體溫 38.7 ，脈搏 108 次分；右下腹壓痛、肌緊張、反跳痛、腸鳴音消失；WBC15×109 L，入院后急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)后第 4 天病人出現(xiàn)高熱，切口紅腫、壓痛。為預(yù)防術(shù)后腸粘連，最關(guān)鍵的護(hù)理措施是A. 取半坐臥位B. 觀察腹部情況C. 深呼吸D. 早期下床活動(dòng)E. 增加營養(yǎng)（ ） 7. 張小姐 26 歲，因穿孔性闌尾炎入院，入院后行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第5天，