中醫(yī)護(hù)理查房記錄

1、中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間：2012年4月15日主持人：主講人：參加人員：查房形式：中醫(yī)護(hù)理查房查房題目：痔的中醫(yī)護(hù)理查房地點(diǎn)：肛腸科病房一、 病例資料1、 基本資料： 女性 53歲 于2012-04-13入院 住院號(hào)7388中醫(yī)診斷：1、痔 血熱腸燥證2、便秘西醫(yī)診斷：1、混合痔2、便秘現(xiàn)病史：患者訴10年前始間有大便時(shí)出血，呈鮮紅色，無(wú)明顯糞血混雜，便時(shí)肛門無(wú)明顯疼痛，予馬應(yīng)龍痔瘡膏后稍好轉(zhuǎn)，但上癥反復(fù)發(fā)作，5年前始漸出現(xiàn)排便費(fèi)力，每次約需半小時(shí)以上，偶有隔3天排便一次，大便稍硬，近一年來(lái)上癥明顯加劇，每次便時(shí)均有出血，偶有大便時(shí)滴血，為求系統(tǒng)治療遂入院。現(xiàn)癥見(jiàn)：便血色鮮紅，量較多，肛門墜脹

2、，大便費(fèi)力，無(wú)腹痛腹脹。舌紅，苔黃，脈數(shù)。2、 輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.57x10e9/l，中性粒細(xì)胞總數(shù)9.89 x10e9/l。3、?？茩z查：截石位7點(diǎn)及11點(diǎn)各見(jiàn)一皮贅隆起，無(wú)充血，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。指診肛門截石位7點(diǎn)、11點(diǎn)各捫及一柔軟包塊，以11點(diǎn)尤其明顯，無(wú)明顯觸痛，直腸壁下端光滑無(wú)結(jié)節(jié)，指套退出無(wú)染血，肛鏡下見(jiàn)3點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)及11點(diǎn)各一痔核，11點(diǎn)痔核較大，表面充血，未見(jiàn)糜爛及出血點(diǎn)。4、治療原則：肛腸科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、軟食.完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。中藥治法：清熱涼血 潤(rùn)腸通便，方藥：涼血地黃湯合麻子仁丸加減5劑，水煎，每日一劑

3、，分兩次溫服。手術(shù)治療。術(shù)后抗炎、止血及對(duì)癥治療。調(diào)情志、慎起居、避風(fēng)寒，飲食宜清淡。術(shù)后耳穴壓豆取耳穴神門、肛門、直腸穴以止痛及治療肛腸疾病。二、 體查1、 一般檢查：t36.2 p70次分 r 20 次分 bp100/70 體重48kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，耳鼻道未見(jiàn)異常分泌物，咽不紅，未見(jiàn)扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞

4、及病理性雜音；腹形平坦，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約8cm手術(shù)切口疤痕，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，外生殖器未查，肛門直腸見(jiàn)專科情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。三、 健康宣教：1、 飲食指導(dǎo)：宜進(jìn)食無(wú)刺激性的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，戒酒。2、 休息和活動(dòng)：可進(jìn)行日常活動(dòng)，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹壓增加的因素。3、 情志護(hù)理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。4、 保持大便通暢及肛周清潔，堅(jiān)持便后坐浴。堅(jiān)持術(shù)后復(fù)方蛋黃油換藥。四、 中藥坐浴、

5、耳穴壓豆示范操作（床邊）五、 主要護(hù)理問(wèn)題及主要中醫(yī)護(hù)理措施1、 疼痛： 與痔及手術(shù)、排便有關(guān)。（1） 觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位，給予心理支持。（2） 遵醫(yī)囑予以耳穴壓豆或者止痛藥。（3） 多吃易消化食物，保持大便通暢，以每日解一次稀軟便為宜，堅(jiān)持便后中藥溫?zé)嶙　?、 舒適的改變：與痔及手術(shù)等導(dǎo)致肛門區(qū)疼痛有關(guān)（1）為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）積極處理疼痛。（3）協(xié)助患者取適宜體位，一般以側(cè)臥、俯臥為宜。（4）做好飲食指導(dǎo)，堅(jiān)持便后中藥坐浴。3、焦慮：與痔反復(fù)發(fā)作有關(guān)（1）加強(qiáng)疾病及其防治知識(shí)的宣教，使患者了解病因、病理，積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。（2）加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解不

6、良情緒。（3）介紹同病種、恢復(fù)好的病友與之交流，以增強(qiáng)信心。中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間：2012年3月15日主持人：李群芝主講人：陳麗參加人員：李群芝 陳麗 劉玲 潘萍 胡建平 謝萍 楊琴 劉輝查房形式：中醫(yī)護(hù)理查房查房題目：瘺的中醫(yī)護(hù)理查房地點(diǎn)：肛腸科科病房一、 病例資料1、 基本資料：唐勇 男性 36歲 于2012-03-13入院 住院號(hào)6125中醫(yī)診斷：1、肛漏 濕熱下注證 2、痔 3、泄瀉西醫(yī)診斷：1.肛瘺，2.內(nèi)痔，3.結(jié)腸炎現(xiàn)病史：患者自訴8年前食用辛辣、醇酒厚味食物后出現(xiàn)肛旁腫痛，流膿，膿液稠厚，大便日一次，無(wú)便血，無(wú)肛門部瘙癢，無(wú)便時(shí)肛門腫物脫出，自行口服消炎藥（具體不詳）后癥狀

7、好轉(zhuǎn)，但每次食用辛辣食物后肛旁腫痛、破潰流膿發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)患者均自服消炎藥后癥狀可緩解，一直未至醫(yī)院系統(tǒng)診治，因患者自覺(jué)肛旁腫痛破潰流膿影響日常生活，遂于今日來(lái)我院就診，門診診斷為“肛瘺”，建議患者住院手術(shù)治療，并以上述診斷手術(shù)入院?，F(xiàn)在癥：肛旁腫痛，肛周經(jīng)常流膿，膿液稠厚，局部灼熱，肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內(nèi)，大便2-3次/天，無(wú)便血，伴粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，呈稀水樣大便，小便正常。 患者自訴2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均2-3次/天，便質(zhì)先干后稀，無(wú)便血，有粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，并于2010年至四醫(yī)院行腸鏡檢查，提示結(jié)腸炎（未見(jiàn)報(bào)告單），

8、予以抗炎及對(duì)癥支持治療（具體不詳）后效果欠佳，現(xiàn)大便仍為2-3次/天，無(wú)便血，粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，便質(zhì)稀。輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.57x10e9/l，中性粒細(xì)胞總數(shù)9.89 x10e9/l。2、?？茩z查：肛門無(wú)腫物脫出，膀胱截石位3點(diǎn)距肛緣約3cm處可見(jiàn)一潰口，按之有少量膿液流出，皮下可觸及條索狀物通向肛門5點(diǎn)方向，指診膀胱截石位1點(diǎn)、3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)各可捫及一柔軟包塊，無(wú)明顯觸痛，對(duì)合指診（+），直腸壁下端光滑無(wú)結(jié)節(jié)，指套退出無(wú)染血，因患者畏懼疼痛未行肛門鏡檢查。3、治療原則：肛腸科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、軟食，完善相關(guān)檢查；做

9、好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療；術(shù)后予清熱利濕之二妙丸和萆薢滲濕湯加減口服調(diào)理；術(shù)后抗炎、止血及對(duì)癥治療；調(diào)情志、慎起居、避風(fēng)寒，飲食宜清淡；術(shù)后耳穴壓豆取耳穴神門、肛門、直腸穴以止痛及治療肛腸疾病。二、體查1、一般檢查t36.3 p72次分 r 20 次分 bp110/70 體重73.5kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，耳鼻道未見(jiàn)異常分泌物，咽不紅，未見(jiàn)扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音

10、；心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹形平坦，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，外生殖器未查，肛門直腸見(jiàn)專科情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。三、健康宣教：1、飲食指導(dǎo)：宜進(jìn)食無(wú)刺激性得食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，戒酒。2、休息和活動(dòng)：可進(jìn)行日?；顒?dòng)，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹壓增加的因素。3、情志護(hù)理：保持心情舒暢。4、保持大便通暢及肛周清潔，堅(jiān)持便后中藥溫?zé)嶙　?jiān)持術(shù)后復(fù)方蛋黃油換藥。四、中藥坐浴、耳

11、穴壓豆示范操作（床邊）五、主要護(hù)理問(wèn)題及主要中醫(yī)護(hù)理措施1、疼痛： 與瘺、痔及手術(shù)、排便有關(guān)。（1）觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位，給予心理支持。（2）遵醫(yī)囑予以耳穴壓豆或者止痛藥。（3）多吃易消化食物，保持大便通暢，以每日解一次稀軟便為宜，堅(jiān)持便后中藥坐浴。2、 舒適的改變：與瘺及痔、手術(shù)等導(dǎo)致肛門區(qū)疼痛有關(guān)（1）為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）積極處理疼痛。（3）協(xié)助患者取適宜體位，一般以側(cè)臥、俯臥為宜。（4）做好飲食指導(dǎo)，堅(jiān)持便后中藥坐浴。3、焦慮：與瘺及痔反復(fù)發(fā)作有關(guān)（1）加強(qiáng)疾病及其防治知識(shí)的宣教，使患者了解病因、病理，積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。（2）加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解不良情

12、緒。（3）介紹同病種、恢復(fù)好的病友與之交流，以增強(qiáng)信心。中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間：2012年2月25日主持人：李群芝主講人：唐月紅參加人員：李群芝 楊琴 胡建平 張翼 顧娟 謝萍 劉輝 唐月紅查房形式：中醫(yī)護(hù)理查房查房題目：腸癰的中醫(yī)護(hù)理查房地點(diǎn)：肛腸科科病房一、病例資料1、基本資料：陳滿香 女性 35歲 于2012-02-23入院 住院號(hào)3211中醫(yī)診斷：1、腸癰 氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：腹痛查因：1.急性闌尾炎？2.急性胰腺炎？ 3.泌尿系結(jié)石？4.局限性腹膜炎2、現(xiàn)病史： 患者陳滿香，女，35歲，因“間發(fā)腹痛10年，再發(fā)加重14小時(shí)”，于2012年2月23日20:50由急診以“腹痛查因：急

13、性闌尾炎”收住入院?，F(xiàn)在癥：腹痛，呈持續(xù)性隱痛，以右下腹、劍突下明顯，無(wú)腹脹，惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非咖啡色樣物，非噴射性嘔吐，自覺(jué)發(fā)熱，無(wú)畏寒，肛門未通氣，大便今日未解，小便正常。3、輔助檢查：尿常規(guī)（2012.2.23 本院）：bld +1，鏡檢rbc1-5/hp；血常規(guī)（2012.2.23 本院）：wbc 23.22*109/l，l% 4.4%，n% 91.5%；腹部b超（2012.2.23 本院）：餐后膽囊。 ?？茩z查：腹形平坦，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部、右下腹部壓痛，伴輕度反跳痛，以劍突下、右下腹壓痛明顯，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音（-），右腎區(qū)叩擊痛（

14、+），左腎叩擊痛（-），腸鳴音可聞及。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（-），閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（-），腰大肌試驗(yàn)（-）。4、治療原則：肛腸科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、暫禁食水；完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；予以抗炎及對(duì)癥支持治療；手術(shù)治療；術(shù)后抗炎、止血、護(hù)胃及對(duì)癥支持治療；術(shù)后予以穴位艾灸以緩解腹脹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。二、體查1、一般檢查t38.5 p76次分r 20 次分 bp110/60 體重50kg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，咽不紅，未見(jiàn)扁桃

15、體腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部檢查見(jiàn)?？魄闆r。脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，肛門外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。三、健康宣教：1、告知疾病的相關(guān)知識(shí)。2、飲食指導(dǎo):解釋禁食的重要性，指導(dǎo)患者術(shù)后待肛門排氣后方可進(jìn)食，從營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)到半流質(zhì)到軟食，循序漸進(jìn)，避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生。3、情志護(hù)理：保持心情舒暢。4、術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。四、穴位艾灸示范操作（床邊）五、主

16、要護(hù)理問(wèn)題及主要中醫(yī)護(hù)理措施1、焦慮：與疾病及知識(shí)缺乏有關(guān)（1）加強(qiáng)疾病及其防治知識(shí)的宣教，使患者了解病因、病理，積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。（2）加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解不良情緒。（3）介紹同病種、恢復(fù)好的病友與之交流，以增強(qiáng)信心2、體溫過(guò)高：與局部炎癥和毒素吸收有關(guān)（1）每4小時(shí)測(cè)量體溫脈搏1次并記錄，告知醫(yī)生。（2）體溫超過(guò)39度給予物理降溫。（3）溫水擦浴全身，協(xié)助患者漱口，患者出汗后及時(shí)用溫水擦洗全身并更換衣被。3、疼痛： 與疾病及手術(shù)有關(guān)。（1）觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位，給予心理支持。（2）協(xié)助患者取舒適臥位。（3）指導(dǎo)患者使用放松技巧，以分散注意力。4、潛在并發(fā)癥粘連性腸梗阻（1）講解術(shù)后

17、早期下床活動(dòng)的意義，術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助患者活動(dòng)。（2）穴位艾灸每日2次，每次10分鐘，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。（3）指導(dǎo)患者合理進(jìn)食。中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間：2012年1月18日主持人：李群芝主講人：陳麗參加人員：李群芝 唐月紅 劉輝 顧娟 陳麗劉玲 楊琴 胡建平查房形式：中醫(yī)護(hù)理查房查房題目：痔的中醫(yī)護(hù)理查房地點(diǎn)：肛腸科病房一、 病例資料1、 基本資料：黃云華，女，66歲 2012-01-17入院 住院號(hào)615中醫(yī)診斷：1、痔 濕熱下注證西醫(yī)診斷：1、混合痔 2.高血壓?。?級(jí) 中危）2、現(xiàn)病史：患者自訴20年前因過(guò)食辛辣食物后出現(xiàn)便時(shí)肛門腫物脫出，可自行回納，伴便血，為便時(shí)肛門滴鮮血，量

18、少，無(wú)肛門墜脹疼痛，大便日一次，無(wú)粘液膿血便，無(wú)里急后重感，自行口服消炎藥后肛門腫物脫出及便血癥狀緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)患者口服藥物（具體不詳）后癥狀均可緩解，一直未至醫(yī)院診治。隨時(shí)間推移便時(shí)肛門腫物癥狀加重，不可自行回納，并出現(xiàn)肛門墜脹疼痛感，但便血癥狀逐漸消失。為求系統(tǒng)診治，遂于今日來(lái)我院就診，門診診斷為“混合痔”，建議患者住院手術(shù)治療，并以上述診斷收住入院?，F(xiàn)在癥：便時(shí)肛門腫物脫出，不可自行回納，墜脹疼痛，肛緣無(wú)水腫，大便規(guī)律，平均1次/天，無(wú)便血，無(wú)粘液膿血便，無(wú)里急后重感，便質(zhì)軟，小便正常。 患者有高血壓病史30余年，血壓最高150/90mmhg，間斷服用藥物降壓（具體不詳

19、），血壓控制可。3、?？茩z查：肛外膀胱截石位9點(diǎn)-3點(diǎn)可見(jiàn)一皮贅隆起，質(zhì)軟，7點(diǎn)可見(jiàn)一痔核脫出于肛外，表面充血、糜爛，未見(jiàn)出血點(diǎn)，稍有觸痛，指診膀胱截石位3點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)各可捫及一柔軟包塊，以11點(diǎn)尤其明顯，無(wú)明顯觸痛，直腸壁下端光滑無(wú)結(jié)節(jié)，指套退出無(wú)染血，肛門鏡下見(jiàn)上述各點(diǎn)各一痔核，11點(diǎn)痔核較大，表面充血、糜爛，未見(jiàn)出血點(diǎn)。4、治療原則：肛腸科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、軟食；完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)治療；術(shù)后予清熱滲濕止血之臟連丸加減口服調(diào)理；術(shù)后抗炎、止血及對(duì)癥治療；調(diào)情志、慎起居、避風(fēng)寒，飲食宜清淡。術(shù)后耳穴壓豆取耳穴神門、肛門、直腸穴以止痛及治療肛腸疾病。二、 體查1、 一般檢查：t36.2 p72次分 r 20 次分 bp120/80 體重56kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，耳鼻道未見(jiàn)異常分泌物，咽不紅，未見(jiàn)扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，雙肺呼吸音清