護(hù)理查房記錄

1、主持人：李濤 主講人：紫薇 主持人：各位老師，各位同學(xué)，大家下午好，首先非常歡送大家在百忙之中 可以來(lái)參加這次的教學(xué)查房，我是心內(nèi)科的王兵，是這次查房的主持人，這 位是吳紫薇同學(xué)，是這次查房的主講人。今天我們主要是針對(duì)高血壓病做的 教學(xué)查房，這次查房主要分為四個(gè)局部，病史簡(jiǎn)介，護(hù)理診斷與護(hù)理措施， 出院指導(dǎo)，相關(guān)知識(shí)回憶。下面請(qǐng)吳紫薇同學(xué)為大家介紹一下病史。下面為PPT演講主要內(nèi)容病史簡(jiǎn)介李秀蘭 女 68 歲 于 2021年 8月 13號(hào) 10點(diǎn)因“反復(fù)頭暈 8 個(gè)月，再發(fā) 4 天入院。入院時(shí)做的常規(guī)是T: 37.0 CP: 88 次/分R: 18 次/分 BP: 174/ 70mmHg,步入

2、病房， 神志清楚，精神尚可，口唇無(wú)紫紺，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，既往史：患者原 有“高血壓病史多年，墜床跌倒評(píng)分:2 分服用降壓擴(kuò)血管藥，年齡65 歲 braden 評(píng)分: 22 分營(yíng)養(yǎng)足夠扣一分 ，飲食習(xí)慣:偏咸睡眠習(xí)慣：正常5 7h,大小便：正常大便每日一次 情緒:擔(dān)憂病情，焦慮。入院時(shí)做的輔助檢查： 8 月 13 日頭顱CT示；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦堵塞，腦退變胸片示：主動(dòng)脈結(jié)突出伴鈣化心臟彩超示：左房增大，二尖瓣關(guān)閉不全輕主動(dòng)脈瓣退行性變?nèi)朐簳r(shí)，醫(yī)生做的診斷：高血壓病 3 級(jí) / 很高危qd( po)qd( po)Bid(po)qn(po)Bid( po)qd( po)入院后做的處理： 給予

3、內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 按需吸氧 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓脈搏 q8h 用藥的處理： 口服藥： 氫氯噻嗪 12.5mg 厄貝沙坦 0.15 左氧氟沙星 0.2 阿托伐他汀 20mg 腦力隆 1 粒 拜阿司匹林 0.1gvd )靜脈輸液：0.9%NS100ml丹紅注射液30ml qd0.9%NS100ml小牛血提取物 1200mg qd ( vd )病史進(jìn)程：入科前病史： 患者有“高血壓病史 8 年有余，收縮壓最高達(dá) 200mmh，g 8個(gè)月前因頭昏發(fā)現(xiàn)腦梗死，平時(shí)口服“阿司匹林，纈沙坦，氫氯噻嗪，阿托 伐他丁治療，回家自行停服阿司匹林， 4 天前再次出現(xiàn)頭昏不適，為陣發(fā) 性的，自行緩解，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)

4、，為求進(jìn)一步診治，收入我科，病程中患者無(wú) 畏寒，發(fā)熱，無(wú)頭痛，意識(shí)障礙，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)咳嗽咳痰無(wú)心慌胸悶 無(wú)胸痛，心前區(qū)壓榨感，無(wú)反酸，噯氣，無(wú)惡心嘔吐腹痛腹瀉。目前，患者 飲食欠佳大小便正常。入科后的病史進(jìn)程：08月 14日 9點(diǎn) 患者訴頭暈頭痛， 飲食睡眠欠佳， 大小便如常，予以降壓處 理08月 15日 患者訴頭暈減輕，無(wú)頭痛，查血未見(jiàn)異常。08月 18日 患者訴頭暈改善，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠正常。身體檢查介紹完病人的病史簡(jiǎn)介之后，進(jìn)行了一次模擬身體檢查，主要包括：血壓、 脈搏、呼吸、體溫、檢查病人的口腔黏膜有無(wú)破損、口唇，面部，甲床有無(wú) 紫紺、骶尾部和足踝部有無(wú)破潰。病人的身體檢查

5、結(jié)果：血壓 130/70mmhg脈搏76次/分，呼吸17次/分，體 溫36.8 C,病人口腔黏膜無(wú)破損，口唇、面部、甲床無(wú)紫紺，骶尾部和足踝 部無(wú)破潰。討論環(huán)節(jié)：身體檢查后護(hù)士長(zhǎng)和各科老師提出了一些建議： 護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)我們進(jìn)行護(hù)理操作要做好與病人的溝通交流，做好解釋工作， 取的病人的配合心臟聽(tīng)診這個(gè)局部， 我們要知道有哪幾個(gè)瓣膜區(qū)聽(tīng)診部位， 聽(tīng)診的正常心音。王紅：測(cè)量血壓時(shí)視線要與水銀柱平行，做到三點(diǎn)一線 主講人病史總結(jié)回憶。護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理診斷分別由 6 位同學(xué)提出： 護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施8月 13日 15點(diǎn)P1焦慮與血壓控制不滿意有關(guān)I1：給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)并撫慰患者12 ：及時(shí)向患者告知所用

6、藥物的作用及不良反響13 ：、告知其各項(xiàng)治療護(hù)理措施配合的考前須知14 ：及時(shí)與主管醫(yī)生反響患者的病情變化及意見(jiàn)0: 8月15日10點(diǎn)焦慮明顯改善8月 13日 10點(diǎn)P2:疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)，伴頭暈、胸悶11 ：休息與體位，囑病人頭痛時(shí)臥床休息，搖高床頭，改變體位時(shí)動(dòng)作要緩12 ：保持病房安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠。護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中， 防止過(guò)多干擾加重病人的不適感。I3指導(dǎo)放松情緒I4用藥護(hù)理0：8月 16日患者頭疼明顯好轉(zhuǎn)8月 14日 8點(diǎn)P3:潛在病發(fā)癥1、有受傷的危險(xiǎn)2.高血壓急癥I1：如有頭暈頭痛病癥應(yīng)臥床休息，協(xié)助使用便盆床上大小便。防止過(guò)熱的 水洗澡或蒸氣浴。I2：告

7、知患者遵醫(yī)服藥對(duì)于預(yù)防發(fā)生受傷危險(xiǎn)與高血壓急癥的重要意義。I3：定期監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔 吐、視力模糊、神志改變、肢體障礙等病癥，立即通知醫(yī)生。I3 一旦發(fā)生高血壓急癥，協(xié)助好醫(yī)生做相應(yīng)處理。0:無(wú)受傷，無(wú)出現(xiàn)高血壓急癥8月16日 11點(diǎn)P4:便秘：患者因疲乏，活動(dòng)無(wú)耐力，不愿活動(dòng)，食欲差，三天無(wú)大便。I1：遵醫(yī)囑給予酚酞片口服I2:指導(dǎo)患者合理飲食13 鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)14 必要時(shí)給予腹部環(huán)形 按摩0:患者于 8月 18日開(kāi)始排便通暢 ， 1次/天。8月14日 10點(diǎn)P5:知識(shí)缺乏缺乏：高血壓疾病知識(shí)與藥物治療、飲食作息等相關(guān)知識(shí)11 ：疾病知識(shí)指導(dǎo)：向

8、患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會(huì)因素及講解高血壓對(duì)身體的危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食， 運(yùn)動(dòng)，藥物治療，將血壓控制在正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步 損害。12 ：用藥指導(dǎo)：告訴病人藥物名稱(chēng)，劑量，用法，作用及副作用。指導(dǎo)病人及家屬堅(jiān)持服藥治療。教育病人服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增 減 藥 量 或 突 然 撤 換 藥 物 。 提 醒人注意藥物的不良反響，學(xué)會(huì)自我觀察和護(hù)理。I3：飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多進(jìn)食高維生素 低脂易消化飲食，如瘦肉、蛋、魚(yú)、新鮮蔬菜水果等，限制進(jìn)食動(dòng)物脂 肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、腌制食品等。少量屢次飲水，每日飲水量約 1

9、500ml 在日常生活中，正確估計(jì)食鹽的量具有特別重要的意義，瓷勺一平勺食鹽約為18g,瓷勺一平勺醬油相當(dāng)于食鹽3g,患者每日食鹽量低于6gI4 ：生活指導(dǎo)：合理安排休息和活動(dòng)，戒煙限酒，少食多餐，防止過(guò)飽，防 止便秘，控制體重，保持心情愉快。根據(jù)病情可選擇慢跑、健身操、太 極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，防止競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)和力量型運(yùn)動(dòng)0:患者了解高血壓疾病知識(shí)，能依照我們的用藥指導(dǎo)與生活指導(dǎo)配合治療。8月15日P6:睡眠形態(tài)紊亂：與病程長(zhǎng)，焦慮有關(guān)與周?chē)h(huán)境改變有關(guān)11 ：告訴病人睡眠與血壓關(guān)系，消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素，保持最正確 心理狀態(tài)12 ：晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)13 ：合理安排治療檢查的

10、時(shí)間14 ：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳，聽(tīng)輕音樂(lè)等0：主訴睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時(shí)間增加討論環(huán)節(jié)：主持人：各位老師和同學(xué)們，針對(duì)以上我們所提出的護(hù)理診斷，不知道大家 還有沒(méi)有補(bǔ)充或者是提的不準(zhǔn)確的地方。王紅：我覺(jué)得應(yīng)該把疼痛放在第一個(gè)護(hù)理診斷，因?yàn)檫@個(gè)病人她血壓高引起 的頭痛和頭暈是我們要解決的首要問(wèn)題。周莉：第四個(gè)護(hù)理診斷是便秘，但從病程上沒(méi)有表達(dá)出來(lái)，我認(rèn)為應(yīng)該完善 一下病程王雅莉：潛在并發(fā)癥里面有高血壓急癥，我覺(jué)得應(yīng)該把這方面知識(shí)著重講一 下，讓我們了解它的護(hù)理措施張丹：我們心內(nèi)科經(jīng)常會(huì)收到高血壓病人。這一次提出的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施 還有這個(gè)出院指導(dǎo)，都還蠻讓我學(xué)習(xí)的，對(duì)我?guī)椭U大

11、的。劉靜：我覺(jué)得都還蠻好的，就是對(duì)于患者的知識(shí)缺乏，我們可以給他介紹一 些本科室成功的案列，增強(qiáng)病人的信心。主持人：非常謝謝各位老師和同學(xué)的補(bǔ)充，現(xiàn)在對(duì)這個(gè)患者進(jìn)行一個(gè)出院指 導(dǎo)。出院指導(dǎo)：1. 控制高血壓的危險(xiǎn)因素要戒煙限酒、低鹽低脂低膽固醇飲食，控制血壓、血糖、血脂，堅(jiān)持鍛煉， 保證足夠的休息、睡眠、情緒穩(wěn)定，多食水果蔬菜，保證大便通暢，防止刺 激性食物，改變不良生活方式。2. 降壓藥物教育遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不隨意停藥或增減藥物，注意觀察藥物的不良反響3. 監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)診相關(guān)知識(shí)回憶一、高血壓的五大降壓藥物1. 利尿劑? 包括噻嗪類(lèi)氫氯噻嗪 、袢利尿劑呋塞米和保鉀利尿劑氨苯蝶 啶三類(lèi)?

12、適用于輕、中度高血壓? 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效? 噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸 代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與 ACEI 合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2. B受體阻滯劑? 常用的有美托洛爾，阿替洛爾? 適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或 合并心絞痛患者? 不良反響主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷? 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外 周血管病3. 鈣通道阻滯劑 CCB? 硝苯地平，地爾硫卓? 起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他

13、類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用? 開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率 增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI? 卡托普利，貝那普利?起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起 效迅速和作用增強(qiáng)? 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的 高血壓患者? 不良反響：刺激性干咳和血管性水腫? 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過(guò) 3mg/dl 患者慎用5. 血管緊張素 II 受體阻滯劑 ARB? 纈沙坦? 起效緩慢，持久而平穩(wěn)， 6

14、8 周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能到達(dá) 24 小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療? 治療對(duì)象和禁忌與 ACEI 相同，引起刺激性干咳討論環(huán)節(jié)： 主持人：通過(guò)今天的查房，不知道同學(xué)們還有什么要了解的提問(wèn)的。 。 同學(xué) 1：PPT 上面患者有好多的口服藥，就想問(wèn)老師這些口服藥有什么作 用？ 心內(nèi)科老師：阿司匹林，這個(gè)藥物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃 這些藥的時(shí)候，它有的不良反響是會(huì)出現(xiàn)出血，要告知病人服用這些藥物的 時(shí)候，盡量防止碰撞，要注意觀察出血的狀況，刷牙的時(shí)候要用軟毛刷，以 防牙齦出血，夜間上廁所的時(shí)候，要開(kāi)燈，防止滑倒或跌傷，晚上睡覺(jué)的時(shí) 候，床欄要拉起來(lái)，防止晚上睡覺(jué)

15、的時(shí)候跌傷，導(dǎo)致他的出血狀況。阿托伐 它汀鈣片，是他汀類(lèi)的，它有軟化血管的作用，服用藥物的時(shí)候有可能會(huì)導(dǎo) 致他的肌肉酸脹，我們要定期檢測(cè)病人的腎功能，防止出現(xiàn)腎功能損傷。厄 貝沙坦這個(gè)藥物，是降壓的作用，吃這個(gè)藥物的時(shí)候會(huì)有一些不良反響，比 如：引起刺激性干咳。腦力隆是治療頭暈的，無(wú)明顯的副作用。主持人：非常謝謝丁老師為我們做的一個(gè)詳細(xì)的解釋?zhuān)€有同學(xué)想要提問(wèn)的 嘛？同學(xué) 2:請(qǐng)問(wèn)老師高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)？ 心內(nèi)科老師：用于分層的危險(xiǎn)因素：男性 >55 歲，女性 >65 歲；吸煙；血膽 固醇 >5.72mmol/L ；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史 發(fā)病年齡女性 <65 歲， 男性 <55 歲。靶器官損害：左心室肥厚 ECG 或超聲心動(dòng)圖；蛋白尿和 / 或血肌酐輕度升高106-177卩mol/L;超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化； 視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾病； 血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 主持人：非常謝謝韋老師對(duì)高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的介紹，相信各 位同學(xué)都已經(jīng)有