非心臟手術(shù)前的心血管危險(xiǎn)評(píng)估教學(xué)ppt課件

1、楊鵬麟溫醫(yī)附二院心內(nèi)科術(shù)前評(píng)價(jià)的重要性 手術(shù)年齡越來越大 冠心病越來越多 醫(yī)療環(huán)境無好轉(zhuǎn)跡象 所以術(shù)前心血管的評(píng)價(jià)非常重要。 病史：病史：u男性 ，74歲， 2周前體檢發(fā)現(xiàn)左上肺周圍型肺癌，擬行肺葉切除術(shù)。u高血壓病多年， 2年前由于冠心病前壁心梗行左冠脈前降支支架置入術(shù)，術(shù)后不斷服用阿司匹林、卡托普利。目前普通室內(nèi)活動(dòng)無明顯心前區(qū)悶痛，但步行較快或上一樓時(shí)即感氣促或胸悶。uBP： 140/87mmHg，HR 88 bpm，Scr為2.2mg/dl。？ -能否耐受手術(shù)能否耐受手術(shù) 病例分析病例分析手術(shù)危險(xiǎn)要素手術(shù)危險(xiǎn)要素患者危險(xiǎn)要素患者危險(xiǎn)要素術(shù)前檢測(cè)術(shù)前檢測(cè)圍手術(shù)期處置圍手術(shù)期處置01020

2、30405060700 - 3.94 - 7.98 - 11.912 - 15.9 16 +Duration (hours)PercentComplicationsReilly, et al. (1999) Arch Int Med 159:2185 中危中危 (心血管危險(xiǎn)心血管危險(xiǎn) 5%) 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù) 胸、腹腔手術(shù)胸、腹腔手術(shù) 大關(guān)節(jié)置換術(shù)大關(guān)節(jié)置換術(shù) 矯形外科手術(shù)矯形外科手術(shù) 低危低危 (reported cardiac risk 7MET，中等，中等 47MET； 差差 100次次/分分)u 有病癥的心動(dòng)過緩有病癥的心動(dòng)過緩高高 危危1、不穩(wěn)定型冠

3、狀動(dòng)脈綜合征：、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：2、失代償心衰、失代償心衰3、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心律失常4、嚴(yán)重瓣膜病變、嚴(yán)重瓣膜病變u 嚴(yán)重的自動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重的自動(dòng)脈瓣狹窄u 瓣口面積瓣口面積 40 mm Hg，u 或有明顯病癥或有明顯病癥u有明顯病癥的二尖瓣狹窄有明顯病癥的二尖瓣狹窄u 活動(dòng)后氣促、暈厥、或心衰活動(dòng)后氣促、暈厥、或心衰心肌缺血心力衰竭心律失常心瓣膜病臨床危險(xiǎn)要素 缺血性心臟病史 代償性心衰與既往有心衰病史 腦血管病史 糖尿病 腎功能不全次要預(yù)測(cè)要素 高齡大于70歲 ECG異常左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻止和ST-T異常 非竇性心律失常和難以控制的高血壓針對(duì)特定疾病的方法冠心病 心肌的缺血

4、閾值是多少 患者的心功能如何 患者能否接受了最正確治療運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 高危 低于4METs或心率低于100次或心率低于估計(jì)值的70%誘發(fā)心肌缺血。 中危：4到6METs或心率100130次或估計(jì)值得70%-85%誘發(fā)缺血。 低危：大于7METs或心率大于130次或大于估計(jì)值得85%沒誘發(fā)出缺血或有缺血。如下情況術(shù)前血管重建有益A 嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定性心絞痛 三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛，LVEF50%獲益更大。 二支血管病變，左前降支近端嚴(yán)重狹窄， LVEF 2mg/dl)低低 危危1、高齡、高齡70歲歲2、ECG示左室肥大、左束支傳示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、導(dǎo)阻滯、ST-T異常異常3、非竇性心律

5、房顫、非竇性心律房顫4、運(yùn)動(dòng)耐量差、運(yùn)動(dòng)耐量差 180 / 110mmHg)手術(shù)危險(xiǎn)要素手術(shù)危險(xiǎn)要素患者危險(xiǎn)要素患者危險(xiǎn)要素術(shù)前檢測(cè)術(shù)前檢測(cè)圍手術(shù)期處置圍手術(shù)期處置無創(chuàng)性檢查心肌缺血心力衰竭心律失常心瓣膜病無創(chuàng)性檢查有創(chuàng)性檢查ACC/AHA Guidelines: Preop急診手術(shù)？近期冠脈重建及評(píng)價(jià)？心血管危險(xiǎn)要素？(高、中、低) 運(yùn)動(dòng)耐量？手術(shù)危險(xiǎn)性？(高、中、低) NO非心臟手術(shù)第1步急診手術(shù)手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)、險(xiǎn)情處置YES第5步第6步第7步中危要素低危要素未做冠造和治療延期或取消手術(shù)檢查、改善全身情況第4步冠脈造影和治療根據(jù)情況進(jìn)一步處置高危要素ACC/AHA Guidelines:

6、PreopNO缺血病癥()第2步5年內(nèi)曾行冠脈血運(yùn)重建缺血病癥()手術(shù)第3步手術(shù)活動(dòng)性缺血()最近的冠脈評(píng)價(jià)？血管造影或負(fù)荷實(shí)驗(yàn)？活動(dòng)性缺血()NO第6步中危要素差(4MET)高危手術(shù)低危手術(shù)缺血()手術(shù)缺血()冠脈造影進(jìn)一步治療符合條件可以手術(shù)第8步第7步低危要素差(4MET)手術(shù)缺血()缺血()UCG心肌核素掃描高危手術(shù)冠脈造影進(jìn)一步治療ACC/AHA Guidelines: Preop以下情況應(yīng)加強(qiáng)預(yù)備并推遲手術(shù)：高危預(yù)測(cè)要素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測(cè)要素的病人。低危預(yù)測(cè)要素+全身耐受力較差的病人。中危預(yù)測(cè)要素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人。推遲手術(shù)的要素: 病史：病史：u男性 ，7

7、4歲， 2周前體檢發(fā)現(xiàn)左上肺周圍型肺癌，擬行肺葉切除術(shù)。u高血壓病多年， 2年前由于冠心病前壁心梗行左冠脈前降支支架置入術(shù)，術(shù)后不斷服用阿司匹林、卡托普利。目前普通室內(nèi)活動(dòng)無明顯心前區(qū)悶痛，但步行較快或上一樓時(shí)即感氣促或胸悶。uBP： 140/87mmHg，HR 88 bpm，Scr為2.2mg/dl。 病例分析病例分析非急診手術(shù)5年內(nèi)有血運(yùn)重建，有缺血病癥近期未作冠脈評(píng)價(jià)無心臟高危要素有幾個(gè)中危要素(心梗史、腎功能不全、心功能不全)6、體能情況差 (4MET)，胸腔手術(shù)中危-術(shù)前UCG測(cè)EF、冠脈CT或造影等ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative C

8、ardiovascularEvaluation and Care for Noncardiac SurgeryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)J Am Coll Cardiol 2007

9、;50 e159-e241Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery (1)急診手術(shù)術(shù)后危險(xiǎn)分層及危險(xiǎn)要素管理手術(shù)室第1步Y(jié)esNo心臟高危情況進(jìn)一步檢測(cè)和治療第2步Y(jié)es擇期手術(shù)急性冠脈綜合癥失代償性心力衰竭嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心瓣膜病-2007年年ACC/AHA 指南指南Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery (1)擇期手術(shù)心功能好運(yùn)動(dòng)當(dāng)量4，無病癥第4步Y(jié)esNo急診手術(shù)術(shù)后危險(xiǎn)分層及危險(xiǎn)要素管理手術(shù)室第1步Y(jié)esNo心臟高危情況進(jìn)一步檢測(cè)和治療第2步Y(jié)es擇期手術(shù)低危手術(shù)擇期手術(shù)第3步Y(jié)esNo-2007年年ACC/AHA 指南指南Cardiac evaluation and care algori