關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科的應(yīng)用

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科的應(yīng)用主要內(nèi)容一、概念及發(fā)展歷史二、關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率三、關(guān)節(jié)鏡及配套設(shè)備四、關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì)五、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥六、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌癥七、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥八、有關(guān)問(wèn)題討論：1、骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)問(wèn)題？2、半月板損傷問(wèn)題？九、我院目前開(kāi)展的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡（Arthroscope）是用于檢查和治療的內(nèi)窺鏡（Endoscope）,它是由成像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、動(dòng)力系統(tǒng)、攝錄像及監(jiān)視系統(tǒng)和操作系統(tǒng)等組成。其中操作系統(tǒng)又是有專用器械、電動(dòng)刨削系統(tǒng)、點(diǎn)切割系統(tǒng)組成。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)就是微創(chuàng)手術(shù)在骨科領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病觀察檢查、診斷和治療，是一種先進(jìn)的現(xiàn)代化骨科手術(shù)技術(shù)，符合現(xiàn)代外科發(fā)展趨勢(shì)。有人講關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與骨科內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換并成為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的三大重要進(jìn)展。一、概念及發(fā)展歷史1918年日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)院高木教授第一次用膀胱鏡觀察膝關(guān)節(jié)病變，肯定了內(nèi)鏡在骨科的應(yīng)用價(jià)值。1962年日本東京大學(xué)渡邊使用關(guān)節(jié)鏡為一名籃球運(yùn)動(dòng)員行了半月板切除術(shù)。國(guó)外在上世紀(jì)60年代開(kāi)始運(yùn)用于臨床，我國(guó)80年代才開(kāi)始涉足關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，近10多年發(fā)展迅速，目前已經(jīng)普遍運(yùn)用，成為現(xiàn)代骨科不可或缺的分支。關(guān)節(jié)鏡發(fā)展歷史關(guān)節(jié)鏡發(fā)展歷史（一）關(guān)節(jié)鏡技術(shù)自20世紀(jì)初起源于日本后，在過(guò)去的數(shù)十年中，關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性影響。20世紀(jì)70年代，在歐美等國(guó)家得到了長(zhǎng)足發(fā)展，并為關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展做了大量的工作，發(fā)表了大量的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡診斷的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告及其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)。1972年，國(guó)際關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)（IAA）在美國(guó)的費(fèi)城成立，渡邊先生任第一屆主席，1982年北美關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)（AANA）成立，并已發(fā)展成為目前世界最大的學(xué)術(shù)團(tuán)體與組織。關(guān)節(jié)鏡發(fā)展歷史（二）我國(guó)關(guān)節(jié)鏡外科是1978年北京積水潭醫(yī)院最先引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。開(kāi)始只有北京、上海等幾家大醫(yī)院能做這種手術(shù)，1983年舉辦了全國(guó)第一期關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)班和研討會(huì)。1990年在全國(guó)各大中城市的許多醫(yī)院已經(jīng)購(gòu)置了關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，通過(guò)老一輩專業(yè)人的不懈努力，使關(guān)節(jié)鏡在國(guó)內(nèi)獲得了很大發(fā)展。成立了關(guān)節(jié)鏡學(xué)組?，F(xiàn)在每年都有許多關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)班和研討會(huì)舉辦召開(kāi)。關(guān)節(jié)鏡發(fā)展歷史（二）

隨著對(duì)學(xué)術(shù)交流的廣泛開(kāi)展，關(guān)節(jié)鏡外科的新技術(shù)、新進(jìn)展不斷引入我國(guó)關(guān)節(jié)鏡臨床工作，并取得了可喜的成果。目前，關(guān)節(jié)鏡外科除大量應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)外，并能廣泛的應(yīng)用于其它骨科領(lǐng)域：如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和手外科及脊柱等。二、關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率WHO資料：目前全世界有13.4%的人口，也就是約3.55億的人口患有各種關(guān)節(jié)疾病！我國(guó)關(guān)節(jié)炎的患者估計(jì)有1億以上。我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者高達(dá)500萬(wàn)人，每年以40萬(wàn)例發(fā)病率增長(zhǎng)。被稱為“人類(lèi)致殘的頭號(hào)殺手”的骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上的人群中發(fā)病率則高達(dá)80%，有癥狀和活動(dòng)障礙的占1/8左右。1999年世界衛(wèi)生組織將骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類(lèi)健康三大殺手。三、關(guān)節(jié)鏡及配套設(shè)備

關(guān)節(jié)鏡是由關(guān)節(jié)鏡、光源系統(tǒng)、攝錄像及監(jiān)視系統(tǒng)和操作系統(tǒng)等組成。

光源系統(tǒng)現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡采用冷光源，通過(guò)光導(dǎo)纖維與關(guān)節(jié)鏡連接?？梢宰詣?dòng)調(diào)節(jié)亮度、色彩及手控?cái)z像。鏡頭分為0°、30°、70°、120°。常用的為30°、70°。電動(dòng)刨削打磨系統(tǒng)完成關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)所必需的，應(yīng)根據(jù)需要配置不同直徑和形狀的刀口，有刨刀（shaver）、切刀（cuter）和磨鉆等，并可調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速和正反轉(zhuǎn)方向。擺鋸式切削，可防止軟組織擠夾于刀口內(nèi)。手柄連接吸引裝置，能隨時(shí)吸出組織碎屑。射頻氣化設(shè)備系統(tǒng)

適應(yīng)于半月板切除及修整剩余部分的邊緣、軟骨損傷病灶的處理、交叉韌帶皺縮、重建術(shù)中可見(jiàn)清理、滑膜切除、術(shù)中止血、膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)緊縮外側(cè)松解等。

攝錄及監(jiān)視系統(tǒng)現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡具有攝像、錄像和監(jiān)視系統(tǒng)。一方面可以避免術(shù)者直視目鏡造成的手術(shù)區(qū)域的污染，另一方面從監(jiān)視器上觀看畫(huà)面有利于助手的配合和培訓(xùn)。錄像系統(tǒng)記載病歷及手術(shù)情況的原始資料，用做手術(shù)資料記錄及學(xué)術(shù)研究和技術(shù)訓(xùn)練。四、關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì)

關(guān)節(jié)鏡可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開(kāi)關(guān)節(jié)看得更全面，由于圖像經(jīng)過(guò)放大，因而看到更準(zhǔn)確，而且切口小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復(fù)快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過(guò)后，即可下床活動(dòng)，對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。對(duì)關(guān)節(jié)疑難病癥的確診，對(duì)困擾患者多年的關(guān)節(jié)傷痛的治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)往往能確定立竿見(jiàn)影的效果。關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)手術(shù)比較

01切口小，美觀，可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕二引起的刺激癥狀。02屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，患者易于接受。03術(shù)后早期即可活動(dòng)和使用肢體，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，減少護(hù)理人員和費(fèi)用。04并發(fā)癥相對(duì)較少關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)05基本不影響關(guān)節(jié)周?chē)∪饨Y(jié)構(gòu)組織，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，放置關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起的廢用和并發(fā)癥。06可以在近乎生理環(huán)境下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關(guān)節(jié)內(nèi)”之稱，可對(duì)關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡才確立的。07關(guān)節(jié)鏡可試行以往開(kāi)放性手術(shù)難以完成的手術(shù)，如半月板部分切除、縫合修補(bǔ)術(shù)，韌帶重建術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)0102前、后交叉韌帶損傷修復(fù)及重建。五、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥半月板損傷、半月板囊腫及盤(pán)狀半月板。0304滑膜皺襞綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥各種滑膜炎包括單純滑膜炎、創(chuàng)傷性滑膜炎、繼發(fā)退變性增生性滑膜炎、化膿性滑膜炎；結(jié)核性滑膜炎；痛風(fēng)性滑膜炎；色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；滑膜軟骨瘤病。05關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（膝、踝、髖等）06關(guān)節(jié)軟骨剝脫07各種關(guān)節(jié)炎：骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等08Hoffa（髕下脂肪墊擠壓綜合征）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥09關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（脛骨平臺(tái)骨折、髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脛骨髁間嵴撕脫性骨折等）10髕骨外骨折、髕骨軟化癥11關(guān)節(jié)術(shù)后粘連、關(guān)節(jié)纖維性僵直12痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的結(jié)晶體清除13腘窩囊腫、關(guān)節(jié)周?chē)已?、關(guān)節(jié)紊亂癥14臀肌攣縮癥（彈響髖）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥15跟骨痛、跟骨骨刺切除16肩袖損傷、岡上肌炎、肱二頭肌腱炎、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷17各類(lèi)骨折術(shù)后內(nèi)固定螺釘、鋼板取出18鎖骨骨折、橈骨小頭骨折等關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥六、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌癥1、患有皮膚感染及嚴(yán)重的全身感染2、妨礙器械在關(guān)節(jié)內(nèi)操作的關(guān)節(jié)僵直特別是關(guān)節(jié)骨性僵直。因?yàn)殛P(guān)節(jié)僵直時(shí)，關(guān)節(jié)沒(méi)有屈伸活動(dòng)，沒(méi)有關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)鏡無(wú)法置入。六，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌癥3、嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾?。翰∪巳砼K器衰竭狀態(tài)差無(wú)法耐受的心臟病、血友病、高血壓危象等。4、一周內(nèi)進(jìn)行過(guò)關(guān)節(jié)X線造影者，不宜做關(guān)節(jié)鏡檢查。01關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。02關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷。03關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。04止血帶使用不當(dāng)引起的周?chē)窠?jīng)功能障礙及骨筋膜室綜合征七、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥05創(chuàng)傷性滑膜炎、關(guān)節(jié)感染。06滑膜疝和滑膜瘺。07關(guān)節(jié)肌肉功能障礙，血栓性靜脈炎。08關(guān)節(jié)鏡器械損壞、存留于關(guān)節(jié)腔七、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥（一）關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎適合哪些患者？八、有關(guān)問(wèn)題討論骨性關(guān)節(jié)炎?60-70歲骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率60-70%(WHO)?國(guó)人65歲以上OA高達(dá)80%致殘率53%骨關(guān)節(jié)炎的病理變化?1、軟骨變性有凹陷、裂紋及小潰瘍。?2、游離體。?3、關(guān)節(jié)間隙變窄。?4、骨贅形成，軟骨下骨硬化。?5、關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)中可有囊性變。?6、滑膜增生、充血。骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療?關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療?截骨矯形術(shù)?人工關(guān)節(jié)置換：

單髁關(guān)節(jié)置換

全膝關(guān)節(jié)置換?關(guān)節(jié)鏡清理治療作用機(jī)制1、清除磨損的軟骨碎霄和關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子。2、解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素：磨削骨贅、切除或修整破裂的半月板，解除關(guān)節(jié)絞鎖。3、修正髕股關(guān)節(jié)軌跡。4、關(guān)節(jié)鏡清理—改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。關(guān)節(jié)鏡-解決什么問(wèn)題呢？1、別卡：游離體、滑膜、軟骨塊、半月板2、伸屈活動(dòng)受限：髁間窩、髁間第三棘3、髕股關(guān)節(jié)重排列：外側(cè)松解髕骨成形鉆孔-再軟骨化：形成新生的代償關(guān)節(jié)面。

別卡、彈響？?游離體?滑膜?軟骨塊?半月板別卡產(chǎn)生的病理表現(xiàn)滑膜炎、游離體、骨贅、半月板退變、軟骨損傷骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥

1、首先要認(rèn)識(shí)到，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)并不是對(duì)任何骨性關(guān)節(jié)炎患者都適用。當(dāng)保守治療失敗后，首選關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，但并非是截骨術(shù)或者關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代品。

年輕患者:假如內(nèi)翻畸形進(jìn)行性加大，仍需要施行截骨術(shù)治療。老年患者:假如關(guān)節(jié)廣泛破壞任然需要關(guān)節(jié)置換術(shù)。

骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥2、年齡關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身并無(wú)年齡界限，但是由于目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)效果確切，其有良好的花費(fèi)效益比。

大于60歲的患者，盡管癥狀及X線表現(xiàn)并不十分嚴(yán)重，應(yīng)積極推薦人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；小于55歲的患者，可先行關(guān)節(jié)鏡下清理，避免對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的急迫需要。

骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥3、機(jī)械性癥狀：假如關(guān)節(jié)存在絞鎖和別卡等機(jī)械性癥狀，說(shuō)明同時(shí)存在有游離體、半月板損傷或者滑膜皺襞等病變，這時(shí)候就需要用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，不僅可以消除癥狀，而且可以防止進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)退變的過(guò)程。

骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥4、保守治療無(wú)效者：對(duì)于膝關(guān)節(jié)存在疼痛或者滑膜炎癥狀者，正規(guī)保守治療無(wú)效后，應(yīng)該積極考慮用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥5、其他因素：

1）由于各種原因不能或不愿接受開(kāi)刀手術(shù)或截骨術(shù)的患者，首選微創(chuàng)鏡下清理術(shù)。2）由于關(guān)節(jié)鏡具有診斷作用，當(dāng)診斷和治療存在爭(zhēng)議時(shí)，可以幫助確定下一步治療方案。

（二）關(guān)于半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥問(wèn)題？

傷不起的半月板！八、有關(guān)問(wèn)題討論LOREMIPSUMDOLORLorem

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elit.正常半月板內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連外側(cè)半月板呈“O”形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開(kāi)，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開(kāi)的

正常半月板核磁顯影表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)：屈伸旋轉(zhuǎn)（半屈膝）脛骨髕面外側(cè)髁后交叉韌帶內(nèi)側(cè)髁髕韌帶脛側(cè)副韌帶髕骨股四頭肌腱腓骨頭外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板前交叉韌帶前交叉韌帶后交叉韌帶膝橫韌帶脛骨粗隆外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板半月板的功能作用

半月板的結(jié)構(gòu)圖半月板根據(jù)血供情況分三區(qū)01受傷史：多數(shù)患者都有較確切的外傷史02疼痛03關(guān)節(jié)腫脹04響聲05關(guān)節(jié)絞鎖06股四頭肌萎縮半月板損傷診斷要點(diǎn)各種運(yùn)動(dòng)都可能造成半月板損傷，交叉韌帶損傷！半月板的損傷機(jī)制及矛盾運(yùn)動(dòng)各種運(yùn)動(dòng)都可能造成半月板損傷，交叉韌帶損傷！半月板的損傷機(jī)制及矛盾運(yùn)動(dòng)半月板損傷分級(jí)半月板I級(jí)損傷I級(jí)損傷即早期退變(或變性)。在病理上表現(xiàn)為灶性的或早期的半月板粘液樣變性，這是由于半月板內(nèi)纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)的粘多糖產(chǎn)物的增加所致

，MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)片狀或類(lèi)圓形高信號(hào)影，未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣，此類(lèi)型損傷在關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。

半月板損傷分級(jí)半月板II級(jí)損傷

II級(jí)損傷信號(hào)改變對(duì)應(yīng)的病理改變是粘液變性、嗜酸性退變、疤痕、半月板鈣化。II級(jí)損傷信號(hào)改變最多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)炎的患者中，是膝關(guān)節(jié)退變或磨損的一個(gè)部分。MRI表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號(hào)影，未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣可達(dá)到關(guān)節(jié)囊緣。