腫瘤個體化治療與檢測

1、腫瘤藥物個體化用藥檢測羅山縣人民醫(yī)院羅山縣人民醫(yī)院“基因?qū)騻€體化藥物治療基因?qū)騻€體化藥物治療” 系列系列奧巴馬國情咨文2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中宣布“精準醫(yī)療計劃”，計劃2016年投入2.15億美元，以個性化治療引領醫(yī)學新時代。精準醫(yī)療時代的到來2月8日，白宮官網(wǎng)發(fā)布精準醫(yī)療計劃的相關細節(jié)。該計劃將加快在基因組層面對疾病的認識，并將最新最好的技術、知識和治療方法提供給臨床醫(yī)生，使醫(yī)生能夠準確了解病因，針對用藥，既能避免不必要的浪費，也能避免出現(xiàn)副作用。精準醫(yī)學在中國科技部：2015年3月11日首次召開中國精準醫(yī)學專家戰(zhàn)略會議；2016年3月發(fā)布國家重點研發(fā)計劃重點專項

2、年度項目申報指南，精準醫(yī)療被列入國家重點研發(fā)計劃，未來五年將受到重點扶持。精準醫(yī)療代表了當前醫(yī)學發(fā)展的最高水平，我國已將精準醫(yī)療作為國家戰(zhàn)略進行推進。衛(wèi)生計生委科技部召開關于精準醫(yī)學專家研討會衛(wèi)生計生委科技部召開關于精準醫(yī)學專家研討會 2015年4月15，30余位專家中國科學院、總后衛(wèi)生部和國家自然科學基金委員會等部門的領導共同研討精準醫(yī)學研究計劃的實施原則、目標及重點內(nèi)容，謀劃我國醫(yī)學發(fā)展戰(zhàn)略 美國FDA已批準在140余種藥物的藥品標簽中增加藥物基因組信息，涉及的藥物基因組生物標記物42個。此外，部分行業(yè)指南也將部分非FDA批準的生物標記物及其特性（如MGMT基因甲基化）的檢測列入疾病的治療

3、指南。藥物反應相關基因及其表達產(chǎn)物的分子檢測是實施個體化藥物治療的前提。 7月31日，國家衛(wèi)生計生委個體化醫(yī)學檢測技術專家委員會，在廣泛征求意見的基礎上，制訂了藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南（試行），腫瘤靶向治療藥物個體化醫(yī)學檢測指南見腫瘤個體化治療的檢測技術指南西妥昔單抗與帕尼單抗西妥昔單抗與帕尼單抗療效預測療效預測臨床研究處在的臨床研究處在的EGFR類靶向藥物：類靶向藥物：H447、MDX210（雙能雙能EGFR抗體，嵌合抗體，嵌合CD64抗體）。目前由超過抗體）。目前由超過20種種EGFR抗體藥抗體藥物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物:吉非替尼、埃

4、羅替尼和依馬替尼分別作用于吉非替尼、埃羅替尼和依馬替尼分別作用于EGFR和和c-KIT受體。受體。腫瘤靶向性治療藥物作用機制腫瘤靶向性治療藥物作用機制13藥物簡介 西妥昔單抗（商品名：愛必妥）與帕尼單抗（商品名：維克替比）都是針對表皮生長因子受體（EGFR）信號途徑的生物大分子藥物。 西妥昔單抗是鼠源性嵌合型抗體 2004年2月，美國FDA批準用于晚期結直腸癌的治療。 帕尼單抗是人源化抗體 2005年獲得美國FDA批準，用于治療化療失敗后轉移性結直腸癌。 EGFR信號傳導通路 EGFR表皮生長因子受體 是一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白15KRAS和BRAF突變當KRAS和BRAF基因發(fā)生突變

5、后，其編碼生成的蛋白產(chǎn)物無需接受上游信號蛋白的活化便始終處于激活狀態(tài)，從而啟動下游細胞信號轉導途徑，引起細胞增值。J Clin Onoclogy 26(3):1374-9, 2008 A.A.無進展生存期無進展生存期B.B.總體生存期總體生存期西妥昔治療組間療效比較西妥昔治療組間療效比較KRAS基因突變患者不建議使用西妥昔單抗基因突變患者不建議使用西妥昔單抗/帕尼單抗帕尼單抗v KRAS基因突變的患者，使用西妥昔單抗療效降低基因突變的患者，使用西妥昔單抗療效降低/無效無效17N Engl J Med 359;17 October 23, 2008A:Mutation KRASB:Wild-ty

6、pe KRASOverall Survival(%)Months after RandomizationMonths after RandomizationOverall Survival(%)西妥昔治療與對照支持療法療效比較西妥昔治療與對照支持療法療效比較KRAS基因突變患者不建議使用西妥昔單抗基因突變患者不建議使用西妥昔單抗/帕尼單抗帕尼單抗v 西妥昔單抗，僅在西妥昔單抗，僅在KRAS基因野生型患者中改善總生存率基因野生型患者中改善總生存率18 p基因突變位點，發(fā)生在12，13，61號密碼子上pKRAS基因突變96%發(fā)生在12、13號密碼子上 p最主要形式：12號密碼子G12A-甘氨酸突變

7、成天門冬氨酸 GGT GGC GT 12號密碼子 13號密碼子 G/c/t/a G/c/t/aT G/c/t/a G/c/t/aC GT 12號密碼子 13號密碼子KRAS基因突變的種類基因突變的種類39%61%WTMutationInsufficient material0%KRAS基因突變的比率分析基因突變的比率分析20BRAF基因突變患者不建議使用西妥昔單抗/帕尼單抗 BRAF基因突變的患者，使用西妥昔單抗/帕尼單抗無效 在乳頭狀甲狀腺癌中，研究發(fā)現(xiàn)帕尼單抗或西妥昔單抗對攜有BRAF突變的KRAS野生型患者無效，而治療有效的患者均未發(fā)生BRAF突變。 Peter L.J.de Keize

8、r et al.Cancer,2010;70(21):8526-8536. BRAF 野生型(n=143)BRAF 突變型(n=153)西妥昔單抗與帕尼單抗療效預測總結基因型檢測項目如下表：藥物藥物項目名稱項目名稱基因型基因型預測內(nèi)容預測內(nèi)容指示關系指示關系送檢標本送檢標本西妥昔單抗帕尼單抗KRAS多態(tài)性(12、13、61號外顯子)不突變療效可用組織/穿刺樣本突變不可用BRAF多態(tài)性不突變療效可用組織/穿刺樣本突變不可用藥物涉及基因檢測：藥物涉及基因檢測：2個基因，個基因，4個位點個位點吉非替尼與厄洛替尼吉非替尼與厄洛替尼療效預測療效預測藥物介紹吉非替尼(Gefitinib，商品名：易瑞沙)和

9、厄洛替尼(Erlotinib，商品名：特羅凱)均屬口服小分子靶向抗腫瘤藥物，是表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶的特異性抑制劑。 吉非替尼，2003年被FDA批準用于治療晚期非小細胞肺癌 厄洛替尼，2004年被FDA批準用于晚期局限性或轉移性NSCLC病人的二線或三線治療HNNNOOClFNO易瑞沙特羅凱NHNNOOOO吉非替尼與厄洛替尼作用機制RKRErlotinibGefitinibLigandEGFREGFLigandRRK酪氨酸激酶磷酸化被抑制酪氨酸激酶磷酸化被抑制抑制腫瘤細胞生長、轉移和血管生成，促凋亡抑制腫瘤細胞生長、轉移和血管生成，促凋亡v EGFR的基因突變與吉非替尼和厄洛

10、替尼的療效密切相關的基因突變與吉非替尼和厄洛替尼的療效密切相關25Lynch TJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(21):2129-2139v EGFR基因突變主要發(fā)生在酪氨酸激酶域基因突變主要發(fā)生在酪氨酸激酶域n 85%96%的突變發(fā)生在第19(缺失突變)號外顯子和第21號(L858R-亮氨酸精氨酸)外顯子的突變，少部分發(fā)生在20號外顯子，極少部分發(fā)生在18號外顯子n 與EGFR-TKI反應活性相關EGFR基因突變基因突變26EXON 18EXON 19EXON 20EXON 21EXON 22 EXON 23 EXON 24G719X 3%Del E746-

11、750 23% Del E746-751 ins S 13%Del E746-753 ins S 14%L858R 39%L861Q 1%S768I 1%Exon20 ins 5%T790M 1%EGFR基因突變總比率基因突變總比率19外顯子突變占外顯子突變占50%，21外顯子突變占外顯子突變占40%，20號外顯子占號外顯子占7%，18號外顯子突變只占號外顯子突變只占3%。27B.B.總生存時間總生存時間Han et al. J Clin Oncology 23(11),2006EGFR基因突變患者可用吉非替尼基因突變患者可用吉非替尼/厄洛替尼厄洛替尼A.A.無進展生存時間無進展生存時間v E

12、GFR基因突變基因突變NSCLC患者對吉非替尼患者對吉非替尼/厄洛替尼療效更好厄洛替尼療效更好n 該試驗中檢測EGFR突變(19號外顯子Glu746-Ala750 缺失;21號外顯子Leu858Arg)突變型突變型野生型野生型突變型突變型野生型野生型28突變者突變者1年和年和18個月存活率者為個月存活率者為90%和和80%，而野生型分別為，而野生型分別為60%和和40% Survival(%)MutationWild-typeEGFR基因突變患者可用吉非替尼基因突變患者可用吉非替尼/厄洛替尼厄洛替尼v EGFR基因突變患者，使用吉非替尼療效好基因突變患者，使用吉非替尼療效好在有在有EGFR敏感

13、基因突變敏感基因突變NSCLC腺癌患者亞組中，吉非替尼的進展風腺癌患者亞組中，吉非替尼的進展風 險較化療顯著降低險較化療顯著降低52%。Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):947-957EGFR基因突變患者可用吉非替尼基因突變患者可用吉非替尼/厄洛替尼厄洛替尼v EGFR基因突變，可預測吉非替尼一線用藥的療效基因突變，可預測吉非替尼一線用藥的療效Gefitinib(n=132)Carboplatin/paclitaxel(n=129)P0.001Gefitinib(n=91)Carboplatin/paclitaxel(n=85)P0.00152

14、%吉非替尼組吉非替尼組(n=132) 卡鉑組卡鉑組=129)P0.001吉非替尼組吉非替尼組(n=91)卡鉑組卡鉑組(n=85)P0.00152%30KRAS突變v 當當KRAS基因發(fā)生突變基因發(fā)生突變后，其編碼生成的蛋白后，其編碼生成的蛋白產(chǎn)物無需接受上游信號產(chǎn)物無需接受上游信號蛋白的活化便始終處于蛋白的活化便始終處于激活狀態(tài)，從而啟動下激活狀態(tài)，從而啟動下游細胞信號轉導途徑，游細胞信號轉導途徑，引起細胞增值。引起細胞增值。v KRAS基因突變與吉非替尼和厄洛替尼的療效密切相關基因突變與吉非替尼和厄洛替尼的療效密切相關Kras基因突變與EGFR-TKIsGregory J.Riely L e

15、t al,Proc Am Thorac Soc Vol 6.p 201-205,2009研究表明，研究表明，Kras基因突變的非小細胞肺癌患者，使用基因突變的非小細胞肺癌患者，使用EGFR-TKIs 治療的療效不佳。治療的療效不佳。 KRAS基因突變患者不能使用吉非替尼/厄洛替尼v 在新推出的在新推出的2010年第年第2版也指出版也指出KRAS基因突變狀態(tài)是基因突變狀態(tài)是肺癌患者生存的預后指標之一，也是肺癌患者生存的預后指標之一，也是EGFR酪氨酸激酶抑酪氨酸激酶抑制劑療效的預測指標。制劑療效的預測指標。 2009年NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南指出：如患者明確存在KRAS突變，應考慮厄洛替

16、尼以外的治療方法。吉非替尼與厄洛替尼療效預測總結吉非替尼/厄洛替尼檢測項目如下表：藥物藥物項目名稱項目名稱基因型基因型預測內(nèi)容預測內(nèi)容指示關系指示關系送檢標本送檢標本吉非替尼厄洛替尼EGFR多態(tài)性(18、19、20、21號外顯子)不突變療效不可用組織/穿刺樣本突變可用KRAS多態(tài)性(12、13、61號外顯子)不突變療效可用組織/穿刺樣本突變不可用鉑類 ERCC1 mRNA表達檢測ERCC1表達水平與鉑類藥物的療效呈負相關，ERCC1 mRNA表達水平低的非小細胞肺癌患者在接受鉑類與吉西他濱聯(lián)合化療方案或以鉑類為主的化療后療效更好，總生存期顯著延長。NCCN非小細胞肺癌的臨床治療指南（2010）

17、將ERCC1 mRNA表達水平作為預測鉑類藥物療效的生物標記物， ERCC1 mRNA呈高表達水平的患者耐藥，低表達水平者敏感。Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 23 (December 1), 2001: pp 4298-4304Shirota 等采用等采用RT-PCR 法檢測了含奧沙利鉑法檢測了含奧沙利鉑方案化療的晚期結直腸方案化療的晚期結直腸癌組織中癌組織中ERCC1-mRNA 的表達，的表達，發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)：低表達患者的低表達患者的OS 為為10.2個月，而高表達患者個月，而高表達患者OS 為為1.9個月個月( P 0 001) 。一項基于表

18、達水平設計給藥方案的多中心隨機期臨床試驗中受試者（期NSCLC）被隨機分為試驗組和對照組，試驗組ERCC1低表達患者給予多西紫杉醇順鉑，高表達患者給予多西紫杉醇吉西他濱，對照組則全部給予多西紫杉醇順鉑。結果試驗組的反應率明顯高于對照組；平均腫瘤無進展生存期試驗組高于對照組其中，低表達組為6.7月，高表達組為4.8月。中位生存期低表達組為10.4月，高表達組為9.5月。年生存率低表達組為，高表達組為。，（）：5-FU/卡培他濱MSI微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測針對II 期和III期結腸癌患者進行的大樣本隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H患者較MSS或MSI-L患者的預后更好，但MSI-H患者不能從氟尿嘧啶輔助治療中獲益，而MSS和MSI-L患者可從氟尿嘧啶輔助治療