顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血400例分析

1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血400例分析陳輝 呂先文 桂亞雄（湖北武穴第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科435400）我科自2002年8月至20口年12月對于400例腦出血患者行了顱內(nèi)血 腫微創(chuàng)清除術(shù)及綜合治療，取得了良好效果，報道如下：1臨床資料1.1 一般資料木組400例患者，男272例，女128例，年齡最大78歲，年齡最小40 歲，均為高血壓性腦出血。出血部位，基底節(jié)區(qū)318例，腦葉32例，丘腦24 例，腦室25例，小腦1例。入院時意識障礙情況，嗜睡42例，淺昏迷277例, 中度昏迷67例，深昏迷14例。出血量按多出氏公式計算，出血量20ml以下8 例，20-30ml 15 例,30-60ml

2、320 例，60-100ml 45 例，100ml 以上 12 例。1.2方法1.2.1手術(shù)方法：根據(jù)ct定位，利用立體定向技術(shù)，采用顱內(nèi)血腫微 創(chuàng)清除術(shù)抽吸血腫液態(tài)部分；對血腫破入腦室者，可根據(jù)出血情況行側(cè)腦室引流 術(shù)，并可術(shù)后配合腦脊液置換術(shù)。引流管注入尿激酶3萬u,閉管4h后開放引 流，每日沖洗23次。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)注意不同情況的個體化處理。1.2.2術(shù)后處理腦出血常規(guī)治療：包括甘露醇降顱壓、血壓的穩(wěn)定、 水電解質(zhì)平衡的維持以及感染的防治、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、腎衰的預(yù)防、適時的 氣管切開、營養(yǎng)的支持等治療。術(shù)后二周生命體征穩(wěn)定即開始肢體康復(fù)功能鍛煉。1.3評定日常牛活能力（adl）的

3、評定采用barthel指數(shù)。2結(jié)果術(shù)后一個月隨訪，結(jié)果如下表1-2:木組400例顱內(nèi)血腫：治愈199例（adl評分100分，正常?；睿缓?轉(zhuǎn)164例，其中生活基本自理70例；死亡37例。自理率67.25%,死亡率9.25%。 出血量越小治愈率越高，生活質(zhì)量越好。3結(jié)論與建議結(jié)論：顱內(nèi)血腫是臨床上常見病多發(fā)病之一，特別是高血壓腦出血是中 老年的常見病，病情危重，病死率、致殘率均很高。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)多需在全麻 下進(jìn)行，手術(shù)吋間長，對患者的再次損傷大，危險性高，住院時間長，且適應(yīng)性 局限。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷輕微，手術(shù)時間短，應(yīng)用物理流體 力學(xué)原理及生化酶技術(shù)，使血腫能較徹底清除，加

4、之綜合治療，適應(yīng)范圍廣，有 效率高，是治療顱內(nèi)血腫的有效方法。（-）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：（1）高血壓腦出血為主要手術(shù)適應(yīng)證，皮層下出血>30ml, 殼岀血>20ml,丘腦出血>10ml,小腦出血>10ml,腦室出血及破入腦室 形成鑄形者，均考慮手術(shù)治療。禁忌證：（1）病人處于瀕死狀態(tài)，或者有重要器官功能衰竭，無治療意 義者。（2）血管畸形或動脈瘤破裂出血一般視為禁忌。（二）手術(shù)吋機(jī) 在病情允許，做好術(shù)前準(zhǔn)備情況下應(yīng)盡早手術(shù)，一 般不超過24h,如已發(fā)生腦疝則更應(yīng)分秒必爭。高血壓腦岀血常在發(fā)病后10-20min形成血腫的最大范圍后不再

5、繼續(xù)增 長，最多在l2h停止，6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，于24-48h內(nèi)水腫達(dá) 到高峰。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷就越嚴(yán)重，致死、致殘率就 越高。因此，若能在發(fā)病6h內(nèi)較早地清除血腫，迅速解除組織壓迫，使繼發(fā)的 腦水腫、腦缺氧大大減輕，從而可以有效地保護(hù)神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。但超 早期易致再出血。（三）、手術(shù)療效與預(yù)后因素評估1.出血量與出血部位 出血量大于60ml （尤其是大于100ml）、出血量 大破入腦室系統(tǒng)鑄型者、丘腦出血預(yù)后差，死亡率高；出血量小于60ml、殼核 岀血、皮層下岀血、硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫，并發(fā)癥少，預(yù)后好。2血腫清除是否完全與療效直接有關(guān)。清

6、除率達(dá)90%以上者預(yù)后較好。3病后意識狀態(tài) 昏迷越深者，并發(fā)癥越多，預(yù)后差。高血壓合并慢 性阻塞性肺病及糖尿病、重要臟器疾病吋，各種并發(fā)癥人人增高，易發(fā)生肺部感 染，消化道出血。致殘、致死率增加。建議：我們所行側(cè)腦室引流術(shù)60%以上發(fā)生了穿刺點皮膚燙傷的情況, 結(jié)果導(dǎo)致頭皮軟組織壞死，傷口愈合延遲。其原因是患者顱骨較硬，鉆顱時針鉆 摩擦產(chǎn)生高溫之故。預(yù)防方法：鉆顱吋不要持續(xù)太長時間，如發(fā)現(xiàn)鉆進(jìn)較慢吋, 應(yīng)適當(dāng)暫停。如觸摸感到針桿較熱時可用冰鹽水持續(xù)沖刷針桿降溫。（四）抽吸量的把握鉆顱抽吸血腫量不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)徹底性，以挽救生命要緊，首次般抽吸 血腫量的30-40%,余下的用尿激酶溶解，分次抽吸，沖

7、洗引流，此即能速效緩 解顱內(nèi)壓，又不致其波動太人。抽吸困難時不可強(qiáng)行抽吸，抽吸速度又不宜過快。（五）引流方式的選擇一般采用單純引流術(shù)，但腦室出血的病人我們以側(cè)腦室引流為主，配以 腰穿腦脊液置換。因為腦室出血的主要危害是梗阻性腦積水引起的惡性高顱壓及 丘腦下部損傷所致的臟器功能衰竭。開顱血腫清除、腦室外引流，其死亡率仍居 高不下，原因是開顱損傷腦組織較多，引流清除積血過多，所以在腦室引流的同 吋配以腦脊液置換，對腦出血的療效優(yōu)于單純引流術(shù)，可縮短療程，減少并發(fā)癥， 降低死亡率。（六）并發(fā)癥的處理主要有兩種并發(fā)癥再岀血和感染。筆者體會再出血與以下因素有關(guān)：（1） 血腫清除過程中手術(shù)者缺乏耐心，單次抽吸血腫量過快、過多，抽吸負(fù)壓過大, 以致顱內(nèi)壓下降過快；（2）患者血壓未控制，煩躁者未能有效鎮(zhèn)靜；（3）發(fā)病 6h內(nèi)手術(shù)再出血發(fā)生的機(jī)會較多。因此，積極預(yù)防再出血可密切監(jiān)測病人的血 壓，控制血壓于理想范圍，給予止血劑，抽吸血腫要掌握好時機(jī)，避免抽吸速度 過快，抽吸困難時不可強(qiáng)行抽吸。預(yù)防感染應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，