創(chuàng)傷的評估與處理

1、l 急診科 管曉飛l 機體受到外界某些物理、化學或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞。l按傷口是否開放l按致傷部位l按致傷因子l按受傷組織與器官多少l按創(chuàng)傷嚴重程度l正確的傷情分類有助于及時搶救有生命危險的傷員，進行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運，使傷員獲得妥善處理。l危重傷：創(chuàng)傷嚴重危及生命需要緊急手 術(shù)或治療。lR10次/分或35次/分；Cap再充盈時間2秒；P120次/分或50次/分；意識障礙嚴重。l重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時間做術(shù)前準備和檢查，力爭在傷后12小時之內(nèi)急救處理。l輕傷：傷員意識清楚，無生命危險，無須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時后處理。l是指同一致傷

2、因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。l臨床特點：l多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動力的青壯年，應激反應嚴重、傷情變化快、死亡率高。l病情復雜，容易誤診、漏診l處理復雜，常容易顧此失彼l傷情重、常有嚴重低氧血癥、休克發(fā)生率高l傷后并發(fā)癥多和感染率高l注意應與復合傷相區(qū)別l人體同時或相繼受到不同性質(zhì)的兩個或兩個以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷l基本特點: 類型l常以一傷為主 放射復合傷l傷情可被掩蓋 燒傷復合傷l多有復合效應 化學復合傷 l評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法有CRAMS、 TS評分法和ISS等，其中最簡單的一種是CRAMS法， CRAMS分別代表所評

3、分五個部分的首寫字母lC: -循環(huán)lR：-呼吸lA：-腹部lM：-運動lS：-語言l將5部分的分相加，以總分10分區(qū)別創(chuàng)傷輕重，7為重傷，死亡率為62%，7為輕傷，死亡率為0.15%，l 檢測項目 評分l循環(huán) 毛細血管再充盈正常，Bp100mmHg 2l Cap再充盈延遲，或Bp80-100mmHg 1l Cap無再充盈，或Bp85mmHg ， 0l呼吸 正常 2l 異常（呼吸費力或淺表） 1l 無自主呼吸 0l胸腹部 無壓痛 2l 有壓痛 1l 腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿 0l運動 正常 2l 對痛刺激有反應，但非去大腦強直 1l 對痛刺激無反應，或去大腦強直 0l語言 正常 2l 錯亂

4、 1l 不能理解的言詞 0l l對現(xiàn)場評估： 是否安全l對病人的評估： 初步評估l 進一步評估l l迅速判斷有無威脅生命的跡象lA、頸椎制動和氣道維持lB、檢查呼吸和通氣lC、檢查循環(huán)、控制出血lD、神經(jīng)系統(tǒng)狀況-意識水平lE、暴露/環(huán)境控制l心搏呼吸驟停：CPCRl呼吸：保持氣道通暢l 吸氧、通氣l休克:靜脈通道，快速補液，晶體比膠體 為2：1l其它威脅生命的情況處理l 心電監(jiān)護l Bp:監(jiān)測l SpO2lA.病史和損傷機制l 了解：損傷病史l 損傷機制l有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷l l 頭面部評估l頭面部有否撕裂、挫傷、面色l再評估瞳孔、意識水平l檢查耳、鼻、口腔（出血、腦脊液）l

5、顱腦損傷l傷后意識變化：l 昏迷轉(zhuǎn)為清醒的-腦震蕩l 有持續(xù)昏迷史-腦挫裂傷l 有昏迷后清醒再昏迷者-硬膜外血腫l瞳孔大小變化：l 雙側(cè)瞳孔縮小-中、延腦損傷l 一側(cè)瞳孔散大-腦疝l錐體束征存在：（失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫l去大腦強直：腦干損傷l昏迷史：意識狀態(tài)、中間清醒期l腦疝先兆：瞳孔、R HR Bp（兩慢一高）l腦疝癥狀：昏迷加重，瞳孔、呼吸l意識障礙伴有休克者：首先應考慮顱腦外傷合并有其它部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。l輕型： GCS: 13-15分， 昏迷30分鐘l中型： GCS：912分， 昏迷12小時l重型： GCS：5-8分， 昏

6、迷12小時l特重型：GCS：3-4分，深昏迷伴大腦僵直lGCS4分預后不良， 8分預后良好l檢查頸椎壓痛，畸形，腫脹l氣管移位l頸靜脈怒張l皮下氣腫l 懷疑有頸椎骨折：即頸托固定l胸部是否挫傷l胸廓呼吸運動是否對稱l反常呼吸（連枷胸）l外固定：加壓包扎固定l內(nèi)固定: 氣道內(nèi)l檢查有無壓痛l骨擦音l皮下氣腫l聽診：肺呼吸音、是否對稱濕羅音l 心音遙遠l叩診：高清音-氣胸、濁音-血胸l輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡l特征l呼吸困難l氣管偏向健側(cè)l聽診：呼吸音（同側(cè)）l叩診：過清音（同側(cè)）l頸靜脈怒張l肋間隙飽滿l方法l用16號-18號針從鎖骨中線第二肋間下一肋的上緣進針l指套l特征l

7、 先有低血容量性休克l 繼而出現(xiàn)呼吸困難l 頸靜脈塌陷l 聽診：呼吸音（同側(cè)）l 叩診：實音或濁音（同側(cè)）l擴容：l注意：根據(jù)休克程度調(diào)整速度l胸腔閉式引流 注意：出血量l特征：l低血壓，脈壓小l奇脈：吸氣時橈動脈搏動消失，心音低而遙遠l頸靜脈怒張l心包穿刺l心包減壓術(shù)l腹部是否有挫傷l膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張l聽診：腸鳴音l叩診：移動性濁音l輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B 超 、 CT、腹腔鏡l壓痛l不穩(wěn)定l骨盆骨折-單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折l多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%-60%l畸形、腫脹l骨擦音l活動情況、感覺l多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%-90%

8、，l四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒雍凸遣烈舻?，X線檢查可明確診斷l(xiāng)骨折及時固定，減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷l腫脹、壓痛、畸形、肢體的運動和感覺l脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因為脊髓交感神經(jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需要縮血管和靜脈補液治療l低血壓l皮膚干燥（不濕）l皮膚顏色正常心率正常或緩慢l皮膚溫度正?；蛏詼兀ú欢ǎ﹍可能有神志改變l納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉明、補液l為表面現(xiàn)象所迷惑l肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意l而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診，傷情彼此

9、交錯、互相影響不利于正確診斷l(xiāng)顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克的低血壓，影響了正常診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補液量，而失血性休克則需快速補充血容量，這就構(gòu)成了治療上的一對矛盾l不當?shù)妮o助檢查加重病情不當?shù)妮o助檢查加重病情l在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學不穩(wěn)定的情況下，進行各種檢查均可加重病情l檢查與急救關(guān)系處理不當失去搶救時間檢查與急救關(guān)系處理不當失去搶救時間l正常疾病處理程序是檢查-診斷-治療l而在嚴重多發(fā)傷時，應急救-檢診確定性治療l在休克時，應抗休克-尋找原因-治療l呼吸道梗阻時，應清除氣道梗阻-尋找原因-治療l對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠?qū)?chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠l首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能l先處理威脅生命的窒息、嚴重出血和胸部開放傷，后處理休克和骨折，急救時必須操作輕柔、細致正確、避免增加創(chuàng)傷l即認為嚴重創(chuàng)傷病人其黃金急救時間是在創(chuàng)傷早期的1小時內(nèi)，超過1小時其搶救成功率大大下降l原來的創(chuàng)