創(chuàng)傷后并發(fā)低溫對(duì)凝血功能影響

1、創(chuàng)傷后并發(fā)低溫對(duì)凝血功能影響肖旭東綜述 葛衡江審校第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科 400042摘要 ：創(chuàng)傷后患者在傷后及復(fù)蘇救治時(shí)常伴發(fā)低體溫，發(fā)生這種低體溫 的原因很多，其中包括及創(chuàng)傷抑制了體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)紊亂：其次 是因?yàn)閯?chuàng)傷后機(jī)體代謝障礙，導(dǎo)致產(chǎn)熱減少，散熱增多。低體溫由于抑制了 凝血反應(yīng)過(guò)程多種酶活性，對(duì)創(chuàng)傷病人低體溫時(shí)凝血功能的變化有重要影 響，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，現(xiàn)綜述如下：低體溫是創(chuàng)傷病人并發(fā)癥之一，并且在創(chuàng)傷病人救治過(guò)程中，因大容量的 的液體復(fù)蘇以及創(chuàng)傷后其他多種因素的影響也可能導(dǎo)致體溫下降，是臨床常 見的情況之一。這種條件下的低溫還存在一些并發(fā)癥 , 對(duì)創(chuàng)傷

2、機(jī)體的生功能 有很大影響，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷出血后病人如果并發(fā)低體溫時(shí)，死亡率高達(dá) 100。創(chuàng)傷后并發(fā)低溫時(shí)都伴有凝血功能障礙，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，這種凝血 功能障礙和低體溫有著緊密地聯(lián)系，現(xiàn)將其綜述如下。一、創(chuàng)傷后與低體溫外傷病人由于內(nèi)在的和外部原因都易于發(fā)生低體溫，低溫是創(chuàng)傷后常見的 并發(fā)癥之一，也是創(chuàng)傷后病人的一個(gè)重要并發(fā)癥，即使在正常環(huán)境溫度下， 嚴(yán)重創(chuàng)傷后也會(huì)發(fā)生機(jī)體低溫。我們已經(jīng)知道低溫對(duì)生理機(jī)能的影響是有害 的，嚴(yán)重性和傷后存活都和低溫有關(guān)，正常溫度傷者即使 ISS 評(píng)分較低，存 活機(jī)會(huì)也大得多，而嚴(yán)重低溫病人在 ISS 評(píng)分較高的情況下，救治卻很困難 1。傳統(tǒng)意義的低體溫是指中心溫度低于

3、35 C2，低溫程度主要是根據(jù)溫度對(duì)機(jī)體生理變化改變的影響來(lái)劃分的，分為淺低溫(365 32C)、中低溫(32。28°C )、和深低溫(28 20°C)3。淺低溫條件下，機(jī)體能夠耐受，通過(guò)代 償來(lái)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，但在低于 32 C時(shí)，心肌收縮就受到明顯的抑制，28C以下時(shí)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常。但在對(duì)創(chuàng)傷病人的研究中發(fā)現(xiàn)，這種的低溫 程度的劃分并不適用， 創(chuàng)傷病人的低體溫和死亡率明顯相關(guān)。在體溫不低 于32C，體溫降低傷員的死亡率也明顯增加；而在體溫低于32C時(shí)，死亡率基本上為 100，不管是否存在休克、傷情評(píng)分多少以及輸入液體的量多 少5。鑒于此，需要單獨(dú)劃分創(chuàng)傷病人低體溫，

4、現(xiàn)在公認(rèn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：淺 低溫(3634.0C)、中度低溫(34 32.0C)、深低溫(低于32.0C)。低溫對(duì)機(jī) 體每一個(gè)系統(tǒng)都有很大的影響，引起酶反應(yīng)減慢，減少代謝需求。低體溫的 急性多發(fā)性外傷病人和正常體溫對(duì)照組相比，救治的結(jié)果明顯不同，還沒有 關(guān)于創(chuàng)傷病人的體溫對(duì)照研究，但臨床觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于急性創(chuàng)傷病人應(yīng)該主動(dòng) 預(yù)防低溫 7 。創(chuàng)傷病人發(fā)生低溫的影響因素很多，包括年齡、受傷的嚴(yán)重性、環(huán)境溫度 及是否有開放傷的存在。這些因素都通過(guò)影響機(jī)體產(chǎn)熱和散熱的平衡而影響 體溫，不同年齡的創(chuàng)傷病人應(yīng)激反應(yīng)不同，一般年齡越大，發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)體溫 下降越明顯 ; 受傷越重時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂也越嚴(yán)重，機(jī)體對(duì)體溫

5、的調(diào)節(jié)越 弱，更容易發(fā)生體溫下降 ; 是否有開放傷的存在對(duì)體溫的影響也是很重要 的，在傷情相近的情況下，有開放傷的存在時(shí)發(fā)生低體溫的機(jī)會(huì)更大，而且 體溫下降更明顯。二、液體復(fù)蘇加重傷員體溫下降創(chuàng)傷后病人體溫的下降常是在病人被送到醫(yī)院前已經(jīng)發(fā)生，是醫(yī)療救治人 員無(wú)法控制及預(yù)防的。但在救治過(guò)程尤其是早期，由于多種原因還會(huì)導(dǎo)致或 加重傷員體溫下降，這種情況常在救治過(guò)程中被忽略，給傷員的救治帶來(lái)一 定困難。尤其是大多數(shù)創(chuàng)傷病人都伴有大量出血，發(fā)生，病人搶救時(shí)液體復(fù) 蘇還存在一些爭(zhēng)議。現(xiàn)在基本上傾向于在血源充足和有手術(shù)條件情況下，要 給予充分的液體復(fù)蘇以保證重要器官的灌注；但在沒有相應(yīng)止血救治條件 下，

6、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明， 應(yīng)適當(dāng)減少輸液量、延遲輸液時(shí)機(jī)，以避免止血 困難及過(guò)度血液稀釋，僅在出血控制后才給予大量液體復(fù)蘇，能提高存活率 8, 但不論何種方法，最終都需要給傷員輸入大量液體。在手術(shù)麻醉期間， 這些輸入的液體由于醫(yī)療人員的認(rèn)識(shí)不足、時(shí)間緊急或條件有限，進(jìn)入傷員 體內(nèi)的常是室溫水平的液體或冷藏的血液制品。在麻醉?xiàng)l件下，抑制了患者 的體溫調(diào)節(jié)，時(shí)氧供減少及創(chuàng)傷時(shí)內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝減低等原因， 往往可 能進(jìn)一步加重體溫下降 9 。低溫液體進(jìn)入血管后，直接吸收熱量而降低血液溫度，再通過(guò)體液間的交 換和傳導(dǎo)等方式降低機(jī)體組織溫度。我們都知道，1毫升水每升高C需要吸收1卡的熱量，常規(guī)輸入的液體也比正

7、常體溫低1020C,并且我們通常在早期復(fù)蘇過(guò)程中為了迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，輸入液體的速度非?？?。為 中和這些低溫的液體，就需要機(jī)體提供大量熱量，在機(jī)體代謝正常的情況 下，可以通過(guò)體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)，調(diào)動(dòng)機(jī)體各種產(chǎn)熱方式來(lái)及時(shí)產(chǎn)生熱量 來(lái)補(bǔ)充。但在創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體中樞調(diào)節(jié)作用及產(chǎn)熱反應(yīng)都受到抑制，就不能提 供這些熱量，必然會(huì)引起體溫下降。在對(duì)擇期手術(shù)病人和健康志愿者的研究 中也發(fā)現(xiàn)，低溫液體的輸入能降低體溫。 Baumgardner 等給擇期手術(shù)病人靜 脈輸 入1 4C的5%白蛋白，雖然量很少(5 ml/ kg)，在輸入速度很快的情況下(>100ml / min)，也能使中心溫度降低 0.6

8、 ± 0.1 C四。Rajek等對(duì)健康志愿者在麻醉?xiàng)l件下，快速靜脈輸入大量冷生理鹽水(40mL Kg) ，能導(dǎo)致志愿者體溫下降2.5 土 0.4 C，即使緩慢輸入這些液體，也能導(dǎo)致志愿者體溫下降2.1 ± 04C 11。因此我們有理由相信，復(fù)蘇液體引起體溫的下降，不但 和復(fù)蘇液體的量有關(guān)，還和復(fù)蘇時(shí)輸入液體的速度有很大關(guān)系。在臨床病人 的救治中，尤其是需要大量液體復(fù)蘇的傷員，在快速輸入液體時(shí)更要特別注 意患者體溫下降。三、低溫后凝血功能改變有資料表明機(jī)體中心溫度下降 2C就能損害凝血功能，使病人出血傾向增 加12。創(chuàng)傷條件下， 體溫降低的病人常常伴隨有止血困難。而且，既使輸

9、 入足夠量的全血和液體，凝血因子得到補(bǔ)充，這種凝血功能改變?cè)诘蜏貤l件 下也不能被逆轉(zhuǎn) 13 。1低溫抑制凝血因子活性 早期研究發(fā)現(xiàn)低溫對(duì)凝血有很大影響，引起凝血功能紊亂，出血時(shí)間延 長(zhǎng)，可能原因包括凝血相關(guān)酶活性下降、誘發(fā)纖維蛋白溶解、血小板計(jì)數(shù)減 少14、15，但確切機(jī)制不清。因?yàn)樵谘芯磕δ芨淖兒偷蜏氐年P(guān)系時(shí)，血 液凝血因素變化的檢測(cè)都是在正常溫度的標(biāo)本條件下進(jìn)行的，這就很大程度 上掩蓋了低溫時(shí)凝血功能改變的真實(shí)情況。但 Ferraro 等在對(duì)正常血液標(biāo)本 體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，正常血液標(biāo)本以內(nèi)毒素為激活劑，對(duì)照于生理鹽水，在低 溫下孵育反應(yīng) 60 分鐘。再?gòu)?fù)溫到 37C ，然后檢測(cè)復(fù)鈣時(shí)間，

10、內(nèi)毒素低溫組 顯著降低，而正常溫度組顯著延長(zhǎng)；生理鹽水低溫組和正常溫度組復(fù)鈣時(shí)間 沒有明顯區(qū)別 16。這就提示我們雖然檢測(cè)時(shí)溫度在一定程度上掩蓋了低溫時(shí) 凝血反應(yīng)功能的真實(shí)情況，但對(duì)于在不同溫度條件下發(fā)生凝血反應(yīng)的血液， 仍然能通過(guò)我們?cè)谡囟认碌臋z測(cè)結(jié)果反映其凝血功能狀況。激活的凝血因子作為一種蛋白酶本身的特性，理論上低溫對(duì)凝血因子活性 有一定影響，多種測(cè)定部分激活凝血酶原時(shí)間 (APTT) 、凝血酶原時(shí)間 (PT)、 凝血酶時(shí)間(TT)的方法，在35C以下條件檢測(cè)時(shí)，這幾項(xiàng)指標(biāo)都明顯延長(zhǎng)。 這就說(shuō)明低溫作為一個(gè)單獨(dú)的條件，可能通過(guò)影響凝血蛋白酶的活性改變了 凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程 17。有研

11、究者將低溫作為唯一因素來(lái)考察對(duì)凝血級(jí)聯(lián)反 應(yīng)的影響。通過(guò)正常血漿標(biāo)本，在不同溫度條件下(39C、37C、34C、3lC、 28C )檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均凝血酶原時(shí)間及部分激活凝血酶原時(shí)間都是 隨溫度降低而延長(zhǎng)，證明在已知凝血因子水平正常的情況下，低溫抑制了凝 血級(jí) 聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙 18 。2低溫減少血小板計(jì)數(shù)并影響其功能 低溫同樣影響血小板膜受體的功能，使血小板變形能力減弱，進(jìn)而就可 能導(dǎo)致循環(huán)血中血小板含量下降，聚集和釋放功能降低。低溫對(duì)血小板的影響可能還通過(guò)抑制其釋放血栓烷 B2 從而減少了血小板的聚集及血栓形成。 Staab等用豬作為動(dòng)物模型，將體溫從 40C在23小時(shí)內(nèi)降至34

12、C然后復(fù) 溫，證明在和動(dòng)物模型體溫相同條件下檢測(cè)，凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血 激酶時(shí)間都明顯延長(zhǎng)，而血小板計(jì)數(shù)和凝集功能改變并不顯著19 。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在體溫低于34 C時(shí)，不但酶活性下降，血小板功能也會(huì)降低，只 有纖維蛋白溶解不受影響 20 。并且這種降低在復(fù)溫后能很快升高到正常水 平，因此低溫病人應(yīng)該在體溫恢復(fù)正常后手術(shù)才能減少出血，非主動(dòng)降溫手 術(shù)中低溫的病人也應(yīng)該及時(shí)糾正，以減少手術(shù)中的出血21 。這些研究者得出的不同結(jié)果可能跟實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的低溫條件有關(guān)，也就是說(shuō)，低溫對(duì)凝血相關(guān)酶的影響相 對(duì)較敏感，只要體溫低于正常就會(huì)表現(xiàn)出活性下降、凝血功能障礙，而對(duì)血 小板的影響需要較深的低溫或和

13、維持較長(zhǎng)的時(shí)間。深低溫體外循環(huán)的病人 中研究發(fā)現(xiàn)，深低溫能顯著減少血小板計(jì)數(shù)，尤其是如果深低溫維持時(shí)間較 長(zhǎng)時(shí)，這種表現(xiàn)更為明顯22。腦外傷時(shí)淺或中度低溫（3233°C）作為一種腦 保護(hù)措施用于治療時(shí)，需要維持很長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于這類病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在 這種溫度條件下， 24小時(shí)后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低， 48小時(shí)后可能會(huì)出現(xiàn)血 小板功能的改變。3低溫對(duì)凝血系統(tǒng)的影響是綜合作用的結(jié)果低溫作為一種全身性影響因素，不僅僅對(duì)凝血相關(guān)酶活性及血小板功能的 作用，對(duì)凝血系統(tǒng)的影響涉及到凝血反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。在沒有并發(fā)其他疾病 或外傷時(shí)，低溫也能引起機(jī)體血液系統(tǒng)的改變，低溫時(shí)交感神經(jīng)興奮，外周 血管收縮，

14、血壓升高血管內(nèi)的水移出到組織間隙，血漿中纖維蛋白原外滲減 少23。而血漿中冷沉淀纖維蛋白原水平增加、纖維蛋白原溶解也增強(qiáng)，也就 造成血液粘稠度增高 24。多種凝血相關(guān)酶都是由肝臟合成分泌的，如纖維蛋 白原、凝血酶原、抗凝血酶 III 、V、VII 、IX 、X 因子等，低溫導(dǎo)致肝代謝 降低、血液灌注減少，肝功能的降低必然會(huì)引起這些因子分泌減少，導(dǎo)致凝 血功能紊亂。三、研究展望 綜前所述，創(chuàng)傷后容量補(bǔ)充是一項(xiàng)必需的救治手段，這種條件下凝血功能 變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)復(fù)雜過(guò)程，低溫是對(duì)其產(chǎn)生影響的重要環(huán)節(jié)之一。多個(gè)研究 證明，創(chuàng)傷后的低溫惡化病情、增加搶救難度、增加死亡率25、26，這種死亡率增加的原因是

15、否由于低溫對(duì)凝血的影響而造成，還有待進(jìn)一步探討。因 此，對(duì)創(chuàng)傷尤其是早期救治時(shí)期，并發(fā)的低體溫狀態(tài)對(duì)凝血纖溶功能變化影 響的研究，有助于我們了解這種變化規(guī)律，從而為創(chuàng)傷早期救治提供理論依 據(jù)，提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1. Luna,-G-K; Maier,-R-V, et al, Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients, J-Trauma. 1987 Sep; 27(9): 1014-8;2. Cosgriff N,Moore EE, et al. Predicting life-threatenin

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