腎功能及早期腎損傷的檢查

1、本章考點(diǎn)1.腎臟的功能2.腎小球功能檢查及其臨床意義3.腎小管功能檢查及其臨床意義4.早期腎損傷檢查及其臨床意義一、腎功能簡述1.腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能：腎臟是人體重要的排泄器官，主要生理功能是排泄體內(nèi)多余的水分和代謝產(chǎn)物，并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，這對維持生命系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。此外還能生成一些獨(dú)特的生物活性物質(zhì)，如腎素，前列腺素，促紅細(xì)胞生成素（EPO）等，參與血壓調(diào)節(jié)和造血功能。腎為實(shí)質(zhì)性器官，外層為皮質(zhì)，內(nèi)為髓質(zhì)。腎單位是腎臟的基本功能單位，兩側(cè)腎臟大約有200萬個(gè)腎單位，腎單位由腎小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和遠(yuǎn)曲小管組成，集合管不包括在腎單位內(nèi)。腎小球?yàn)檠簽V過器，每天流經(jīng)血量約

2、1600L，原尿通過近曲、髓袢和遠(yuǎn)曲小管被重吸收，形成約12L24h終尿排至體外。2.腎小球的基本結(jié)構(gòu)和功能：腎小球?yàn)V過膜分為3層，即內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞。濾過膜具有分子大小的篩網(wǎng)選擇性屏障和電荷選擇性屏障作用。篩網(wǎng)選擇性屏障是由濾過膜的三層細(xì)胞間縫隙構(gòu)成，其內(nèi)皮細(xì)胞間隙窗直徑40100nm，上皮細(xì)胞伸出許多偽足敷衍于基底膜上稱為足突（foot process），兩相鄰足突間的裂隙孔直徑為2550nm。在正常生理?xiàng)l件下，使中分子以上的蛋白質(zhì)絕大部分不能通過濾過膜，少量選擇性被濾過的微量蛋白又被腎小管重吸收或分解：正常人尿蛋白含量極微25mg24hr，而微量蛋白中的各組分僅為微克或毫克水平

3、。3.腎小管的重吸收功能：腎小管分為三段，近曲小管、髓袢和遠(yuǎn)曲小管。近曲小管是重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等幾乎全部在近曲小管重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也絕大部分在此段重吸收。近曲小管對葡萄糖的重吸收是有一定限度的，當(dāng)血糖濃度在10mmolL以下，近曲小管能夠?qū)⑵咸烟侨恐匚?；?dāng)血糖濃度超過10mmolL時(shí)，血糖濃度再增加，重吸收也不再增加，尿中出現(xiàn)葡萄糖。這個(gè)濃度界值稱為腎糖閾。髓袢主要吸收一部分水和氯化鈉，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的濃縮稀釋功能中起重要作用。遠(yuǎn)曲小管和集合管可繼續(xù)重吸收部分水和鈉，但它的主要功能為參與機(jī)體的體液酸堿調(diào)

4、節(jié)。4.腎小管和集合管的排泌功能：腎小管通過分泌H+、重吸收HCO3-在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起著重要作用。近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管的上皮細(xì)胞都能夠主動(dòng)分泌H+，發(fā)生H+-Na+交換，達(dá)到排H+和重吸收NaHC03的目的。尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。一般當(dāng)有Na+的主動(dòng)吸收時(shí)，才會有K+的分泌，兩者的轉(zhuǎn)運(yùn)方向相反，稱為K+-Na+交換。H+-Na+交換和K+-Na+交換有相互抑制現(xiàn)象。另外，遠(yuǎn)曲小管和集合管還能夠分泌NH3, NH3與H+結(jié)合成NH4+排出，不僅促進(jìn)了排H+，也能夠促進(jìn)NaHC03的重吸收。若腎小管上皮細(xì)胞分泌NH3功能障礙，可導(dǎo)致酸中毒。5.腎臟的內(nèi)分泌功能：腎

5、臟還能生成一些獨(dú)特的生物活性物質(zhì)，如腎素，前列腺素，促紅細(xì)胞生成素（EPO）等，參與血壓調(diào)節(jié)和造血功能。6.腎臟功能的調(diào)節(jié)：腎小球的濾過功能主要取決于腎血流量及腎小球有效濾過壓。除了自身調(diào)節(jié)和腎神經(jīng)調(diào)節(jié)外，還有球管反饋和血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)。自身調(diào)節(jié)是指當(dāng)腎臟的灌注壓在一定范圍內(nèi)變化時(shí)（10.724kPa），腎血流量及腎小球?yàn)V過率基本保持不變。腎神經(jīng)調(diào)節(jié)是指由于腎神經(jīng)末梢主要分布在入球小動(dòng)脈、出球小動(dòng)脈及腎小管，刺激腎神經(jīng)可引起入球、出球小動(dòng)脈收縮，但對入球小動(dòng)脈作用更為明顯，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率的下降。球管反饋（TGF）是指到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管起始段NaCl發(fā)生改變，被致密斑感受，引起該腎單位血管阻力發(fā)生

6、變化；使遠(yuǎn)端腎小管流量維持在一個(gè)狹小的變化范圍內(nèi)，以便對更遠(yuǎn)端的腎臟小管作更精細(xì)調(diào)節(jié)。此外還有血管活性物質(zhì)如血管緊張素等對腎小球?yàn)V過率（GFR）的調(diào)節(jié)。對于腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)，主要是神經(jīng)和體液因素對腎小管上皮細(xì)胞的重吸收水分和無機(jī)離子的調(diào)節(jié)功能，這在保證體內(nèi)水和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，血漿滲透壓及細(xì)胞外容量等的相對恒定均有重要意義。其中最重要的是抗利尿激素和醛固酮的調(diào)節(jié)作用。二、腎小球功能的檢查及其臨床意義（一）蛋白尿概念蛋白尿是尿液中出現(xiàn)超過正常量的蛋白質(zhì)，即尿蛋白定量大于0.15g24h。當(dāng)腎小球通透性增加時(shí)，血液中蛋白質(zhì)被腎小球?yàn)V過，產(chǎn)生蛋白尿，而血漿中低分子量蛋白質(zhì)過多，這些蛋白質(zhì)大量

7、進(jìn)入原尿，超過了腎小管的重吸收能力時(shí)，也可以產(chǎn)生蛋白尿。前者稱為腎小球性蛋白尿，后者稱為血漿性（或溢出性）蛋白尿。此外，當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，重吸收能力降低或喪失時(shí)，則產(chǎn)生腎小管性蛋白尿。（二）腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)濾過是指當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)通過濾膜形成濾液（原尿）的過程。決定腎小球?yàn)V過作用的因素有：濾過膜的通透性；有效濾過壓；腎血漿流量。腎小球的濾過量大小可以用腎小球?yàn)V過率表示，單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的濾液量稱為腎小球?yàn)V過率。腎小球?yàn)V過功能在腎的排泄功能中占重要地位。腎小球?yàn)V過率可作為衡量腎功能的重要標(biāo)志。評價(jià)腎功能試驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)注意到腎臟有很大后備潛力。人體一側(cè)腎

8、有（0.81.2）×l06個(gè)腎單位，一般狀態(tài)下并非全部處于工作狀態(tài)，因此部分腎單位損傷不足以反映在目前常用的腎功能試驗(yàn)的結(jié)果中。1.腎小球?yàn)V過率：腎小球?yàn)V過率（GFR）：單位時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過的血漿量（min/ml）。清除率即單位時(shí)間內(nèi)腎排出某物質(zhì)的總量（尿中濃度×尿量）與同一時(shí)間該物質(zhì)血漿濃度之比。顯然，腎對某物質(zhì)的排出功能不能只根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)尿中排出該物質(zhì)的絕對量來計(jì)算，因排出量同時(shí)受該物質(zhì)血中濃度的制約。血中濃度較高時(shí)，即使腎的排出功能較差，尿中排出的總量也會相對增加，反之亦然。評價(jià)腎的清除率要同時(shí)考慮以下基本要素：設(shè)該物質(zhì)血漿（清）濃度為P，該物質(zhì)尿中濃度為U，單位時(shí)

9、間（min）內(nèi)尿量為V，清除率計(jì)算的基本公式是：P×GFR=U×VGFR=VP×U尿中任何一種物質(zhì)都有一定的清除率，都可用此公式計(jì)算，如尿素清除率（Cur）、肌酐清除率（Ccr）、菊粉清除率（Cin）等。在清除率中所用物質(zhì)應(yīng)基本具備如下條件：（1）能自由通過腎小球的濾過屏障。（2）不通過腎小管分泌或被重吸收。（3）該物質(zhì)在血及尿中的濃度測定方法較簡便易行，適于常規(guī)操作，有較好重復(fù)性。（4）試驗(yàn)過程中該物質(zhì)血中濃度能保持相對恒定。目前能滿足上述（1）、（2）兩項(xiàng)要求的試驗(yàn)主要有：菊粉清除率；內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。菊粉清除率測定是理想的測定GFR的物質(zhì)，可準(zhǔn)確反映

10、腎小球?yàn)V過率，因此被認(rèn)為是最能準(zhǔn)確反映GFR的標(biāo)準(zhǔn)方法。但菊粉是一種外源性物質(zhì)，為保持血中濃度必須采取靜脈點(diǎn)滴輸入，試驗(yàn)過程中還要多次采血，因此臨床應(yīng)用受限，僅用于研究領(lǐng)域。2.內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)（簡稱肌酐清除率）：目前在臨床普遍應(yīng)用的是內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)。內(nèi)生性肌酐在體內(nèi)產(chǎn)生速度較恒定（每20g肌肉每日約生成lmg），因而血中濃度和24小時(shí)尿中排出量也基本穩(wěn)定。肌酐的測定方法也較菊粉簡便，易于在臨床推廣應(yīng)用。肌酐主要從腎小球排出外，還有小部分從腎小管分泌，小管分泌肌酐不僅個(gè)體差異較大，而且在GFR下降時(shí)由小管分泌所占比例也將代償性加大。因此嚴(yán)格來說肌酐清除率與菊粉清除率所代表的GFR值之間有

11、一定出入，在健康人，Ccr比Cin的數(shù)值約高出15%，且這一差異隨GFR下降程度的增加而擴(kuò)大，這是肌酐清除率固有的一個(gè)缺點(diǎn)。內(nèi)生肌酐清除率的測定：標(biāo)本采集與計(jì)算：為排除來自動(dòng)物骨骼肌和大量蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗(yàn)前應(yīng)給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，使血中內(nèi)生肌酐濃度達(dá)到穩(wěn)定。試驗(yàn)前24小時(shí)禁服利尿劑，留取24小時(shí)尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量V（ml）。測尿肌酐（U）和血肌酐（P），將以上V，U和P三個(gè)參數(shù)代入公式計(jì)算。Ccr= U×V/P（mlmin）V：每分鐘尿量（mlmin）=全部尿量（m1）÷（2

12、4×60）minU：尿肌酐，molLP：血肌酐，molL由于每個(gè)人的腎臟大小不盡相同，每分鐘排尿能力也有所差異，為消除個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積矯正：A：受試者實(shí)測體表面積（m2）A可根據(jù)本人身高、體重用測算圖或DuBois公式求出：1.73：歐美成人體表面積（m2）矯正清除率從理論上講比實(shí)際清除率更能準(zhǔn)確地反映腎小球?yàn)V過功能，但由于缺乏國人的標(biāo)準(zhǔn)體表面積參考值，也不能準(zhǔn)確計(jì)算出體表面積。參考值：Ccr：80120mlmin此外還應(yīng)考慮年齡因素，新生兒2570mlmin，2歲以內(nèi)小兒偏低，健康人在中年以后每10年平均下降4mlmin。性別差異在中年期以后漸明顯，女性下降的幅度大于男性。臨

13、床意義：（1）在現(xiàn)行腎小球?yàn)V過功能中肌酐清除率能較早反映腎功能的損傷，如急性腎小球腎炎，在血清肌酐和尿素兩項(xiàng)指征尚在正常范圍為時(shí)，Ccr可低于正常范圍的80%以下。（2）腎小球損害程度：Ccr 5170 mlmin為輕度損害5031 mlmin為中度損害<30 mlmin為重度損傷<20 mlmin為腎功能衰竭<10 mlmin為終末期腎衰（3）臨床治療和用藥指導(dǎo)：Ccr在3040 mlmin時(shí)通常限制蛋白質(zhì)攝入；<30mlmin時(shí)噻嗪類利尿劑常無效，要改用速尿、利尿酸鈉等袢利尿劑；lOmlmin應(yīng)采取透析治療，此時(shí)對袢利尿劑也往往無反應(yīng)。一般認(rèn)為，Ccr8050mlm

14、in時(shí)為腎功能不全代償期，而5020mlmin為失代償期，用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，特別是主要由腎排泄的藥物，應(yīng)根據(jù)Ccr的下降程度及時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量及用藥間隔時(shí)間。一些具有明顯腎毒性的化學(xué)療法藥物要慎用。（4）腎移植術(shù)是否成功的一種參考指征。如移植物存活，Ccr會逐步回升，否則提示失敗。一度上升后又下降，提示發(fā)生排異反應(yīng)。目前Ccr測定多采用Jaffé法。酶法Ccr結(jié)果比前者偏高，與Cin的解離也大，在沒有公認(rèn)的參考值以前，不宜套用Jaffé法的判斷標(biāo)準(zhǔn)。3.血肌酐測定：肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物。肌酸部分來自食物攝入，部分在體內(nèi)生成，在控制外源性來源、未進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)的條件下，肌酐的血中

15、濃度主要取決于GFR。在腎功能受損，GFR下降到臨界水平時(shí)，血中肌酐濃度明顯上升，隨損害程度加重，上升速度也加快。測定方法：（1）堿性苦味酸法（Jaffé法）Jaffé法主要缺點(diǎn)是特異性差，血中丙酮、丙酮酸、葉酸、抗壞血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反應(yīng)中呈色，因而被稱為“非肌酐色原”，用血清作樣品測定時(shí)此類物質(zhì)可占總發(fā)色強(qiáng)度的約20%（紅細(xì)胞中約含50%）。此外，一些頭孢類藥物如甲氧噻吩頭孢菌素也可與苦味酸反應(yīng)顯色而引起正干擾。根據(jù)Jaffé反應(yīng)原理發(fā)展出來的動(dòng)力學(xué)方法，基于肌酐和上述非肌酐色原在反應(yīng)速度上的差異，即后者與苦味酸發(fā)生反應(yīng)比前者要慢，利用這一點(diǎn)來避

16、開非特異反應(yīng)的干擾（但不能根本消除）。此法干擾和影響因素較少，速度快，適用于自動(dòng)分析，近年已被普遍采用。近年酶法分析的應(yīng)用也日漸普及，優(yōu)點(diǎn)是特異性較好，不必用堿性試劑，更適用于自動(dòng)分析，但成本較高。（2）肌酐酶法：測定340nm處吸光度的變化。內(nèi)源性肌酸干擾測定。參考值：血清肌酐（Scr）：Jaffé反應(yīng)動(dòng)力學(xué)法；酶法成人30106molL（0.31.2mgdl）兒童l853molL（0.20.6mgdl）Jaffé反應(yīng)終點(diǎn)法成人44133molL（0.51.5mgdl）兒童2762molL （0.30.7mgdl）尿肌酐（Ucr）：8.8413.26mmol24h（1.0

17、1.5g24h）臨床意義：（1）反映GRF減退的后期指標(biāo)。當(dāng)腎小球GRF功能減退至50%時(shí)，Scr仍可正常，患者Ccr降至正常水平的約13時(shí)，Scr有明顯上升，且上升曲線斜率會陡然變大，在此階段Scr是氮質(zhì)血癥病情觀察和療效判斷的有效指征。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察和結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來分析，包括Ccr和尿素。（2）Scr日內(nèi)生理變動(dòng)幅度通常在10%以內(nèi)，但與個(gè)體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達(dá)者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）Scr的生理濃度可有明顯差異。（3）妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不變，Scr因血漿稀釋作用而比常人偏低，據(jù)調(diào)查多在35.252.8molL（0.40.6mgdl）水

18、平。如孕婦Scr>70.4molL（0.8mgdl）應(yīng)視為有升高傾向。（4）劇烈肌肉活動(dòng)后Scr和Mcr都有一過性增加。（5）進(jìn)肉食對Scr和Mcr有一定影響。根據(jù)對健康人觀察，攝取烹飪?nèi)馐澈?4小時(shí)內(nèi)Scr可增加3444molL，可超出正常值上限，約12小時(shí)后接近正常水平。4.尿素測定：血中蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮（NPN）組分。NPN大部分由腎排出，血中NPN濃度是反映GFR功能的一個(gè)指標(biāo)。血中NPN包括組分多達(dá)15種以上，其中血尿素氮（BUN）占45%，因此BUN的變化更能反映GFR功能，且測定方法更簡便。因而BUN測定漸取代NPN而成為常規(guī)方法。尿素是氨基酸代謝終產(chǎn)物之

19、一。肝內(nèi)生成的尿素進(jìn)入血循環(huán)后主要通過腎排泄，腎外途徑（如汗液）排出量比例很?。ǖ陀?%），GFR減低時(shí)尿素排出受阻，血中尿素濃度即升高。測定方法：參考值：尿素酶法：Surea（血清尿素）1.87.1 mmolL（1143mgdl）Uurea（尿尿素）250570 mmol24h（1534g24h）臨床意義：（1）在蛋白質(zhì)攝入及體內(nèi)分解代謝較恒定的狀態(tài)下Sur濃度取決于從腎排出的速度。因此在一定程度上Sur能反映GFR功能，但只有在有效腎單位約50%以上受損時(shí)Sur才開始上升。在腎功能不全代償期Ccr開始下降，但Scr和Sur尚無明顯變化，到氮質(zhì)血癥階段這兩項(xiàng)指標(biāo)開始明顯增高。（2）Sur的升

20、高除腎本身因素外，還有如下腎外因素：腎前因素：腎血流量明顯減少，GFR減退，導(dǎo)致尿素排出減少，血中濃度上升。常見于各種原因造成的脫水，急性失血，休克等有效循環(huán)容量急劇減少時(shí)；腎后因素：見于尿路梗阻，如尿路結(jié)石，腫瘤，前列腺腫瘤或肥大等。（3）蛋白分解亢進(jìn)：見于消化道出血，甲狀腺功能亢進(jìn)，燒傷，擠壓綜合征等。（4）生理性增高：見于高蛋白飲食后。（5）生理性減低：見于妊娠期。5.尿酸（UA）測定：在人體內(nèi)，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，經(jīng)水解脫氨和氧化，最后生成尿酸。UA隨尿排出，血中UA全部通過腎小球?yàn)V出，在近端腎小管幾乎被完全重吸收，故UA的清除率極低（<10%）。由腎排出的UA占

21、一日總排出量的2334，其余在胃腸道內(nèi)被微生物的酶分解。GFR減低時(shí)UA不能正常排泄，血中UA濃度升高。一些藥物也影響UA排泄，如噻嗪類利尿藥和羧苯磺胺可促進(jìn)UA排出。測定方法：酶偶聯(lián)測定法500nm測定吸光度變化。參考值：男性l80440molL（3.07.4mgdl）女性l20320molL（2.05.5mgdl）臨床意義：（1）GFR減退時(shí)血清UA上升，但因其腎外影響因素較多，血中濃度變化不一定與腎損傷程度平行。（2）UA主要用作痛風(fēng)的診斷指標(biāo)。痛風(fēng)是嘌呤代謝失調(diào)所致，血清UA可明顯升高。（可高達(dá)8001500molL）。（3）核酸代謝亢進(jìn)可引起內(nèi)源性UA生成增加，血清UA上升。見于白血

22、病，多發(fā)性骨髓瘤，真性紅細(xì)胞增多癥等。（4）高血壓，子癇等腎血流量減少的病變，因UA排泄減少而使血清UA升高，但此時(shí)Sur常無變化。（5）其他：血清UA升高還見于慢性鉛中毒，氯仿及四氯化碳中毒。血清UA減低見于Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?，F(xiàn)ancoi綜合征，嚴(yán)重貧血等。6.血清2-微球蛋白測定：微球蛋白（2m）分子量為ll.8KD的小分子蛋白質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞生成，存在于有核細(xì)胞膜上。腫瘤細(xì)胞合成2m的能力很強(qiáng)。血中的2m可自由通過腎小球，幾乎全部（99.9%）在近曲小管（PCT）重吸收，經(jīng)小管上皮細(xì)胞吞飲作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，被溶酶體消化分解為氨基酸供機(jī)體再利用，由尿排出者僅占0.1%。測定方

23、法：2m測定過去以RIA法為主，80年代以后有EIA法、免疫濁度分析等方法。參考值：<2.5 mgL臨床意義：（1）GFR減低時(shí)血清2m升高，血清2m濃度低于2mgL時(shí)通常Ccr>80mlmin，因此被當(dāng)作反映GFR水平的一項(xiàng)指標(biāo)。血清2m與Scr有正相關(guān)關(guān)系，其變化較Scr更明顯。在腎移植中移植物存活后血清2m下降比Scr更早；發(fā)生排異時(shí)由于2m的排出減少和合成增加，使2m回升。（2）血清2m升高還可見于惡性腫瘤及自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征等（在疾病活動(dòng)期升高）。（3）高齡者血2m高于低年齡組，反映其腎功能有一定減退。7.腎血流量測定簡述：測定對氨基

24、馬尿酸（PAH）清除率或碘銳特清除率均可反映腎血流量。PAH主要由近端小管分泌排出。當(dāng)血漿中PAH濃度很低時(shí)流經(jīng)腎臟，90%從腎臟清除而排入尿中，即流經(jīng)腎臟的PAH大部分被清除。PAH清除率相當(dāng)于流經(jīng)腎臟的血漿量，稱為有效腎血漿流量（ERPF）。PAH為外源性物質(zhì)、操作復(fù)雜、臨床上多不采用。放射性核素（核素）腎圖能比較敏感地反映腎的血漿流量，目前臨床上將其列為腎功能常規(guī)檢查。三、腎小管功能試驗(yàn)?zāi)I小管具有分泌、重吸收、濃縮、稀釋等多種功能，比小球功能更復(fù)雜。其功能試驗(yàn)有濃縮-稀釋試驗(yàn)、尿滲量測定、滲透溶質(zhì)清除率測定、自由水清除率測定，都屬于遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)。1.近端小管功能檢查：酚紅排泄率可作

25、為判斷近端小管排泄功能的粗略指標(biāo)。由于各種原因引起的腎血流量下降或尿路梗阻，均會造成PSP排泄量減低，故PSP排泄量實(shí)際上是一項(xiàng)腎血流量和近端腎小管的簡易評價(jià)試驗(yàn)，該試驗(yàn)由于方法學(xué)不靈敏，目前多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)淘汰。迄今為止尚沒有一個(gè)令人滿意的近端腎小管功能的試驗(yàn)。2.濃縮-稀釋試驗(yàn)：遠(yuǎn)端腎單位對水的調(diào)節(jié)功能主要通過尿液的濃縮和稀釋作用來實(shí)現(xiàn)，其機(jī)制十分復(fù)雜，但主要決定于兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是髓袢的逆流倍增機(jī)制和直小血管的逆流擴(kuò)散作用；二是遠(yuǎn)曲小管和集合管的效應(yīng)器對ADH（垂體后葉抗利尿激素）的反應(yīng)能力。當(dāng)髓袢、遠(yuǎn)端小管、集合管和直小管受損時(shí)會導(dǎo)致尿液濃縮、稀釋功能的紊亂。測定這一功能的就是濃縮稀釋試驗(yàn)。早

26、年的方法有Fishberg濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)。前者要禁水12小時(shí)，使血漿滲透壓增高，使尿液濃縮；后者則相反，受試者一次大量飲水（1500ml30min），使血液滲透壓下降水重吸收減少，尿呈稀釋狀態(tài)。以上兩種方法因過度禁水或飲水，會增加患者腎功能負(fù)荷，試驗(yàn)過程也較長，臨床上一般不再采用。后來被24小時(shí)Mosenthal試驗(yàn)（尿比密試驗(yàn)）取代。Mosenthal test（莫氏試驗(yàn)）的具體做法是：試驗(yàn)前日晚8時(shí)后禁食，試驗(yàn)當(dāng)日正常進(jìn)食，每餐含水分約500ml，不再飲任何液體。晨8時(shí)排尿棄去，于上午10時(shí)、l2時(shí)，下午2、4、6、8時(shí)（日間尿）及次晨8時(shí)（夜間尿）各留尿次，尿須排盡。準(zhǔn)確測定各次尿量

27、及比密。參考值：24小時(shí)尿量為10002000ml，日間與夜間尿量之比2：1，夜間尿SG>1.020。日間尿SG因飲水量而有變異，可波動(dòng)在1.0021.020以上，最高與最低SG差應(yīng)>0.009。臨床意義：腎濃縮減退時(shí)，尿量多，24小時(shí)尿量常超過2500ml；晝夜尿量相差不大，夜間尿量增加，常超過750ml（早期表現(xiàn)）；各次尿間SG接近，最高SG<1.018，SG差<0.009，嚴(yán)重者甚至只有0.0010.002，常固定在1.010左右，提示遠(yuǎn)段腎單位的濃縮功能喪失。見于慢性腎小球腎炎及慢性腎盂腎炎晚期，高血壓腎病失代償期。3.尿滲量測定：滲量代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的

28、質(zhì)點(diǎn)數(shù)量，而與質(zhì)點(diǎn)的種類、大小、電荷無關(guān)。例如1molL的葡萄糖溶液（180g溶于lkg水），其滲量為1Osm，而lmolL濃度的Na2HP04因解離為3個(gè)離子，即2 Na+和HPO42-，其滲量為3Osm。同樣，lkg水中分別溶解等重的NaCl和（NH2）2CO（urea），二者SG接近，但NaCl溶液（解離為Na+和Cl-）較urea溶液的滲量大一倍。滲量有兩種表示方法（單位）：（1）質(zhì)量滲摩爾：指1kg水中含有1mol不能電離的溶質(zhì)時(shí)，該溶液的滲量為1Osmkg H20（Osm=滲摩爾）（2）體積滲摩爾：指1L水中含有1mol不能電離的溶質(zhì)時(shí)，其滲量為1OsmL。從熱力學(xué)的角度來說質(zhì)量滲

29、摩爾較為準(zhǔn)確，因不受溫度影響，所以是常用單位。生物體液的滲量較低，通常用毫滲量（MOsmkg H2O）來表示。（MOsm為Osm的千分之一）。測定方法：目前普遍采用冰點(diǎn)下降法。參考值：滲量（UOsm：6001000MOsmkg H2O，平均800MOsmkg H2O）24小時(shí)變動(dòng)范圍：501200MOsmkg H2O（決定于受試者液體入量）血漿滲量（POsm）：275305MOsmkg H2O，平均300MOsmkg H2OUOsmPOsm：（34.5）：1臨床意義：（1）遠(yuǎn)端腎單位的濃縮功能減退時(shí)尿滲量明顯降低，見于慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性腎病。（2）UO

30、sm經(jīng)反復(fù)測定約在300MOsmkg H2O時(shí)，說明接近正常POsm，為等滲尿UOsm<200MOsmkg H2O，為低張尿，提示嚴(yán)重受損。（3）UOsmPOsm直接反映重吸收后形成尿液時(shí)其中溶質(zhì)的濃縮倍數(shù)，此值越高，說明尿濃縮倍數(shù)越大，提示遠(yuǎn)端腎單位對水的回吸收能力越強(qiáng)；此值減低，說明腎濃縮功能減退。急性腎小管壞死（ATN）時(shí)此值1.2，尿Na>20mmolL；腎功能衰竭時(shí)此值1；而小球損傷時(shí)（如急性腎小球腎炎）此值>1.2，尿Na<20mmolL。4.滲透溶質(zhì)清除率測定（COsm）：滲透溶質(zhì)清除率是指遠(yuǎn)端腎單位每分鐘能把多少毫升血漿中具有滲透壓活性的物質(zhì)加以清除。計(jì)

31、算公式如下：COsm=（UOsmPOsm）×V（mlmin）COsm測定能更準(zhǔn)確地評價(jià)腎的濃縮和稀釋功能。參考值：空腹時(shí)為23mlmin臨床意義：遠(yuǎn)端腎單位功能障礙時(shí)水的重吸收減少，UOsm接近POsm，COsm減低。5.自由水清除率試驗(yàn)：自由水即不含溶質(zhì)的純水。自由水清除率（CH2O）反映腎清除機(jī)體不需要的水分的能力，比UOsm更精確地定量反映濃縮和稀釋功能。先求出COsm，再用以下公式計(jì)算CH2O。上式中V為每分鐘尿量（mlmin）參考值：濃縮功能試驗(yàn)：-0.4-l0.7mlmin；稀釋功能試驗(yàn)：l9mlmin臨床意義：一般認(rèn)為CH2O能更精確反映腎髓質(zhì)損害程度。因CH2O既包括

32、MOsm和POsm兩個(gè)參數(shù)，又有尿量V的變量，V可補(bǔ)償尿濃縮與稀釋帶來的變動(dòng)。（1）連續(xù)測定CH2O可作為腎功能不全早期診斷的指征，此時(shí)CH2O接近0，如回到負(fù)值提示進(jìn)入恢復(fù)期，此變化常比臨床表現(xiàn)和一般腎功能試驗(yàn)更早出現(xiàn)。（2）CH2O測定有助于鑒別非少尿性腎功能不全和腎外因素的氮質(zhì)血癥，前者CH2O接近于0，而后者正常。（3）急性腎小管壞死（ATN）CH2O常接近于0，見于急性失血、休克、缺氧、藥物中毒、大面積燒傷等。此變化和第四節(jié)所述的早期腎小管損傷指征變化要比一般腎功能試驗(yàn)更早出現(xiàn)。（4）有助于腎移植后急性排異反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)。6.腎小管對尿液的酸堿調(diào)節(jié)功能：H+總排泄量測定。腎小管以三種

33、方式排酸：直接排H+、和磷酸根、硝酸根及其他有機(jī)化合物結(jié)合、以NH4+形式排出。前兩項(xiàng)可通過酸堿滴定來測定，稱可滴定酸度（UTA）。7.尿鈉的測定：尿鈉濃度可作為估計(jì)腎小管壞死程度的指標(biāo)。尿鈉排泄量多少取決于胞外液量及腎小管重吸收的變化，在鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質(zhì)血癥時(shí)有意義。四、早期腎損傷的檢查與監(jiān)測腎臟具備的強(qiáng)大代償功能，在客觀上易于掩蓋早期腎損傷，而腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對預(yù)后又有十分重要的意義。許多原因?qū)е碌哪I損傷往往悄然發(fā)生和發(fā)展，缺乏明顯的早期癥狀和體征。如錯(cuò)過早期階段，腎損傷發(fā)展到不可逆狀態(tài)，終將發(fā)展為腎衰竭，其結(jié)局將或依靠透析療法或進(jìn)行腎移植。因此早期腎損傷診斷方法的研究在近2

34、0年中取得多方面進(jìn)展，在腎疾病的實(shí)驗(yàn)診斷體系中除傳統(tǒng)的腎功能試驗(yàn)之外形成一個(gè)早期腎損傷檢查與監(jiān)測的新領(lǐng)域。（一）蛋白尿概念蛋白尿是尿液中出現(xiàn)超過正常量的蛋白質(zhì)，即尿蛋白定量大于0.15g24h。當(dāng)腎小球通透性增加時(shí)，血液中蛋白質(zhì)被腎小球?yàn)V過，產(chǎn)生蛋白尿，而血漿中低分子量蛋白質(zhì)過多，這些蛋白質(zhì)大量進(jìn)入原尿，稱為腎小球性蛋白尿，當(dāng)尿中蛋白超過了腎小管的重吸收能力時(shí)，也可以產(chǎn)生蛋白尿，稱為血漿性（或溢出性）蛋白尿。此外，當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，重吸收能力降低或喪失時(shí)，則產(chǎn)生腎小管性蛋白尿。尿蛋白測定一向以化學(xué)法分析為主要手段，目前在臨床廣泛應(yīng)用的尿蛋白試帶，其檢出限（LOD）約為200mgL。尿蛋白

35、濃度低于此限時(shí)結(jié)果作為陰性報(bào)告。但實(shí)際上健康人尿中也有極微量（lOmgL）的Alb排出。腎小球損傷的早期尿中Alb濃度已增加，但如不超過尿試帶LOD時(shí)通常不能發(fā)現(xiàn)。20世紀(jì)70年代初，采用RIA技術(shù)用人Alb抗體測定尿中Alb濃度的新方法使尿蛋白測定方法無論在靈敏度和特異性上都有了劃時(shí)代的進(jìn)步。在臨床應(yīng)用中不斷發(fā)現(xiàn)過去被當(dāng)做尿蛋白“陰性”的人群中實(shí)際上潛在著相當(dāng)比例的病理性蛋白尿患者，從而在各種腎疾病的早期診斷、早期治療及改善預(yù)后等一系列問題上引發(fā)了重要的觀念更新。（二）腎小球標(biāo)記物1.微量白蛋白（mAlb）：微量白蛋白的概念：mAlb指尿中Alb排出量在30mg300mg24h范圍內(nèi)，即已超

36、出正常上限（30mg24h）但尚未達(dá)臨床蛋白尿水平的中間階段。在生理狀態(tài)下由于分子篩屏障和電荷屏障的作用，分子量69KD并帶有負(fù)電荷的Alb基本上不能通過腎小球?yàn)V過屏障。一旦腎小球的完整性受到損害，Alb漏出增加，超過了腎小管的重吸收閾值，尿中白蛋白濃度即增加，而出現(xiàn)白蛋白尿。測定方法：mAlb的測定方法早期以RIA為主，后來有EIA及免疫濁度法問世。80年代以來免疫透射濁度法和散射濁度法迅速推廣。參考值：成人定時(shí)尿的蛋白排出率（AER）20gmin（95%可信限）；24h尿：排出量30mg24h，或30mgL；任意一次尿：Alb肌酐3.17mgmmol cr（28mgg cr）。臨床意義：（

37、1）mAlb是糖尿病誘發(fā)腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)之一，對糖尿病性腎病的早期診斷有重要意義。糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿時(shí)，在病理組織學(xué)上可看到系膜的擴(kuò)張或有少數(shù)結(jié)節(jié)性病變，在糖尿病性腎病分期上屬于早期，及時(shí)進(jìn)行治療和控制血糖水平。腎損傷是可逆的。（2）用于評估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)度。糖尿病患者如有持續(xù)的mAlb尿，腎病的發(fā)生幾率要高于尿Alb排出量正常者。（3）高血壓性腎損傷的早期標(biāo)志：由于近年mAlb測定的廣泛應(yīng)用，得知原發(fā)性高血壓腎損傷的發(fā)生率高于過去的估計(jì)。因此這一指征不僅用以早期發(fā)現(xiàn)高血壓性腎病，也可評估高血壓的療效。（4）妊娠誘發(fā)高血壓腎損傷的監(jiān)測：定期檢測妊娠誘發(fā)高血壓

38、孕婦的尿Alb有重要意義。持續(xù)的mAlb尿常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險(xiǎn)度較大。運(yùn)動(dòng)后尿Alb排出量可增加，應(yīng)在相對安靜狀態(tài)下采尿測定。2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（UTf）：Tf是679個(gè)氨基酸構(gòu)成的糖蛋白，分子量76.5KD。主要在肝內(nèi)合成，為轉(zhuǎn)運(yùn)Fe3+的主要蛋白。Tf的分子量與Alb接近，直徑大小也相似（Tf3.91nm，Alb3.60nm），在生理狀態(tài)下Tf和Alb都很難通過腎小球?yàn)V膜，但由于Tf的負(fù)電荷相對比Alb少，當(dāng)小球的電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí)，Tf比Alb更容易漏出。Tf是一項(xiàng)反映腎小球?yàn)V膜損傷的靈敏指征。測定方法：Tf測定可用RIA、EIA和免疫濁度法。近年多采用散射濁度法的專用設(shè)備，可同

39、時(shí)測定包括mAlb和Tf在內(nèi)的多項(xiàng)標(biāo)記蛋白。參考值：0.173mgmmol cr（1.53mgg cr）（透射比濁法）2.0mgL（散射濁度法）臨床意義：腎小球損傷發(fā)生時(shí)尿中Tf排出增加。據(jù)研究資料報(bào)告，尿中Tf排出量的增加早于mAlb，對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的變化更為敏感。尿中Tf濃度與Alb相比很低，檢測值離散度較大，在pH4的酸性尿中易降解。在糖尿病腎病的早期診斷和監(jiān)測中目前首選項(xiàng)目仍是mAlb。3.尿蛋白的選擇性：選擇性蛋白尿是指腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白能否通過具有一定選擇性。相對分子量較大的蛋白質(zhì)不易濾過，相對分子量較小的蛋白質(zhì)較易濾過，即選擇性濾過。選擇性指數(shù)（SPI）：即測定IgG清

40、除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值?？捎肧PI推測病理類型、預(yù)測治療反應(yīng)及估計(jì)預(yù)后。另外，通過對尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的測定，發(fā)現(xiàn)腎炎患者尿FDP的含量往往與尿蛋白的成正比，動(dòng)態(tài)觀察FDP變化，能夠幫助判斷腎移植后排斥反應(yīng)。（二）腎小管標(biāo)記物1.尿中低分子量蛋白質(zhì)：在尿蛋白中把分子量低于50KD的一組標(biāo)記稱為低分子量蛋白（LMWP），見表11-1。LMWP可自由透過腎濾，95%99%在近曲小管（PCI）重吸收，只有微量從終尿排出。腎小管損傷發(fā)生時(shí)重吸收障礙而導(dǎo)致尿中LMWP排出增加，這一反應(yīng)很靈敏。但尿中濃度的增加也可見于另一種情況。即某種LMWP在血清中濃度異常增高，超過了PCT重吸收閾值時(shí)

41、出現(xiàn)溢出性排出增加。因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意到這種可能性。近年來小管損傷在腎疾病發(fā)生、發(fā)展過程中所具有的重要性越來越受到重視。腎小管在腎的解剖中占有相當(dāng)大比重，近曲小管獨(dú)占42%，PCT和遠(yuǎn)曲小管共占59%（按重量比）。這部分組織所具有的功能，對全身物質(zhì)代謝的平衡起著重要作用。有越來越多的證據(jù)說明，原發(fā)性腎小球病變和微血管病變，如糖尿病腎病也常伴有腎小管-間質(zhì)損傷，稱為腎小管-間質(zhì)性腎病（TIN），其損害程度直接影響腎疾病的發(fā)展過程及預(yù)后。由TIN導(dǎo)致的腎小管衰竭和死亡的結(jié)局甚至超過腎小球病變本身。但TIN又往往缺乏早期臨床特征和一般性檢查所見，很易被忽略而錯(cuò)過早期介入的時(shí)機(jī)。因而TIN的早期檢

42、測自然成為近年被關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。2.尿2-微球蛋白（U-2m）：2m是由99個(gè)氨基酸構(gòu)成的多肽，不含糖基。分子量11.8KD，PI5.7。廣泛存在于有核細(xì)胞表面，尤其富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，在免疫應(yīng)答中起重要作用。通過腎小球?yàn)V過后在近曲小管幾近全部被重吸收，故尿中生理濃度很低。尿pH5.5時(shí)，因尿中酸性蛋白酶的作用2m迅速降解，據(jù)觀察在25，24h內(nèi)U-2m濃度可下降約80%。這一降解過程在膀胱中也會進(jìn)行，因此待尿排出后通過加入堿性試劑提高pH來避免2m降解的做法并不能達(dá)到預(yù)期目的。測定方法：2m測定多采用RIA和EIA法，目前免疫濁度測定法正在試用階段。參考值：0.2mgL臨床意義：（1）

43、主要用于腎小管損傷的監(jiān)測。包括前述的TIN、燒傷誘發(fā)的急性腎小管壞死以及先天性腎小管疾患（Fanconi綜合征）。（2）腎前性因素增高可見于自身免疫?。⊿LE，干燥綜合征等）、惡性腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、消化系及呼吸系惡性腫瘤）。因2m合成亢進(jìn)可使原尿中排出增多，如超過小管上皮細(xì)胞的胞飲作用的最大負(fù)荷時(shí)，尿中2m濃度也可增高。3.1-微球蛋白（U1m）：1m分子量30KD，是一種含糖量約20%的糖蛋白，PI4.34.8，在肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成。尿中排出量通常在10mgL以下。1m在酸性尿中較穩(wěn)定，可能與其含糖量較高有關(guān)。尿中濃度也遠(yuǎn)高于性LMWP組分，這對微量分析是一個(gè)有利因

44、索，目前已成為LMWP中首選指標(biāo)，正逐漸取代長期沿用的尿2-微球蛋白。測定方法：1m檢測早年采用RIA法，現(xiàn)多用EIA法和免疫濁度法。參考值：12.5mgL（散射濁度法）臨床意義：（1）U-1m濃度隨年齡增加有增高趨勢。成人男性高于女性，運(yùn)動(dòng)后尿中排出可增加。（2）腎小管吸收功能損傷時(shí)U-1m即增加。與mAlb聯(lián)合測定時(shí)如mAlb不增加或只有輕度增加，而1m明顯增高，提示為小管損傷。連續(xù)測定U-1m可幫助觀察病情的變化和評估預(yù)后。在臨床應(yīng)用時(shí)常與尿酶分析并用，用于糖尿病、藥物或化學(xué)因子、感染等誘發(fā)的TIN診斷與監(jiān)測，也用于腎移植后排異反應(yīng)的觀察。4.Tamm-Horsfall蛋白Tamm-Ho

45、rsfall蛋白（THP）是由腎小管髓袢升支及遠(yuǎn)端小管曲部的上皮細(xì)胞合成分泌的糖蛋白。正常情況下，尿液中含有少量的THP。（1）測定方法：酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法?！緟⒖贾怠縀LISA方法：29.7843.94mg24h·mg Cr隨意尿（晨尿）7.428.74mgmg Cr（2）尿THP測定的臨床意義：尿THP排出減少見于腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏阅I衰竭及急性腎小球腎炎等導(dǎo)致腎單位大量減少，GFR顯著降低時(shí)，而單純下尿路炎癥時(shí)尿THP水平無變化。尿液THP含量增加見于各種原因如間質(zhì)性腎炎、尿路長期梗阻、自身免疫性藥物中毒、銅和鉻中毒等疾病引起的腎臟損傷，并與病情相一致。尿道結(jié)石患者體外震波

46、碎石治療效果判斷：碎石成功則尿THP含量逐漸升高，至第二天達(dá)峰值，之后逐漸下降；若碎石失敗則尿THP含量無變化。（三）尿酶除血清外，尿液及體液中都有多種酶參與機(jī)體代謝。尿中酶的來源可分為血液來源和尿路來源。對腎疾病診斷來說，有重要診斷價(jià)值的是腎來源的大分子酶，通常這一類酶不通過腎小球?yàn)V過。因而尿中酶的排出量不受血中同一種酶來源的影響，可特異地反映腎實(shí)質(zhì)損傷。在腎小球和小管的上皮細(xì)胞中都含有各種酶，但主要集中在小管細(xì)胞胞漿中的溶酶體和細(xì)胞膜上的刷狀緣中，也有一部分在細(xì)胞漿和線粒體、微粒體等細(xì)胞器中。溶酶體含有豐富的各種酸性水解酶，總稱為溶酶體酶。刷狀緣是重吸收和物質(zhì)交換很活躍的部位，也含有豐富的

47、酶，總稱為刷狀緣酶。在文獻(xiàn)上報(bào)道過的尿酶種類很多，應(yīng)用較多的為，N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：NAG是溶酶體酶之一，分子量140KD，在腎皮質(zhì)含量最高，髓質(zhì)次之。在腎單位近曲小管細(xì)胞內(nèi)含量最豐富。溶酶體是各種攻擊因子（如生物毒素、化學(xué)毒素、自由基、免疫活化因子）容易侵犯的靶位，受到攻擊時(shí)會迅速誘導(dǎo)溶酶體酶釋放，故尿中NAG活性對腎小管活動(dòng)性損傷有靈敏反應(yīng)。測定方法：日常檢驗(yàn)中采用合成色原底物法，其中又分為以對硝基酚（PNP）為色原的底物和以2-氯-4-硝基酚（CNP）為色原的底物。前者用于終點(diǎn)法比色分析，后者用于速率法

48、自動(dòng)分析（連續(xù)監(jiān)測法）。參考值：1.81Ummol cr（16Ug cr）（以PNP為色原，終點(diǎn)法）2.37Ummol cr（21Ug cr）（以CNP為色原，速率法）臨床意義：各種原因?qū)е碌幕顒?dòng)性腎小管損傷時(shí)，尿NAG往往是最早發(fā)生變化（活性上升）的標(biāo)記物。（1）藥物毒性損傷導(dǎo)致TIN時(shí)，尿NAG的變化遠(yuǎn)早于一般腎功能試驗(yàn)和尿常規(guī)檢查。特別是氨基甙類抗生素和順鉑等抗癌藥物有明顯腎毒性，侵犯小管上皮細(xì)胞后引起溶酶體酶的釋放，尿中NAG活性迅速上升，其變化早于尿蛋白和管形的出現(xiàn)。（2）糖尿病腎損傷，糖尿病早期即可有小管損傷。因此提倡聯(lián)合檢測mAlb和尿NAG、1m以提高腎并發(fā)癥的早期檢出率。（3

49、）高血壓腎病，妊娠誘發(fā)高血壓腎病和先兆子癇的早期監(jiān)測，除mAlb外也合并應(yīng)用尿NAG、1m一類小管標(biāo)記物。（4）尿路感染引起的TIN，尿NAG活性升高能幫助早期診斷和監(jiān)測病情，也有助于上、下尿路感染的定位診斷，及時(shí)將TIN與單純性膀胱炎鑒別開來。（5）腎移植后排異的早期診斷。尿NAG活性上升早于尿蛋白、血尿、管形尿及Ccr的變化。（6）重金屬（Cd、Hg等）腎毒性的監(jiān)測，在有關(guān)職業(yè)病防治工作中尿NAG是早期發(fā)現(xiàn)小管的有效篩查和診斷手段。五、常見腎臟疾病的生化代謝變化（一）急性腎小球腎炎簡述急性腎小球腎炎大多數(shù)為急性鏈球菌感染l3周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率降低為特點(diǎn)的腎小球疾病。由于GRF減低，水鈉潴留引起水腫；并出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，尿滲透壓350MOsmkgH20；