消化內(nèi)鏡操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施

1、精品消化內(nèi)鏡操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施一、概述內(nèi)鏡操作過(guò)程中并發(fā)癥不可避免。醫(yī)源性損傷、操作失誤、診斷錯(cuò)誤等情況均可引起嚴(yán)重后果，但幾乎所有的內(nèi)鏡醫(yī)師在其職業(yè)生涯中均會(huì)經(jīng)歷或多或少的并發(fā)癥事件。早期識(shí)別并發(fā)癥并進(jìn)行妥善處理對(duì)維持良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。二、內(nèi)鏡檢查常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施（一）出血消化道內(nèi)鏡檢查中出血發(fā)生率為0.01 %0.13%,最常見(jiàn)的出血部位是胃。內(nèi)鏡操作和活檢所致的 mallory-weiss 撕裂或者對(duì)曲張靜脈的損傷均會(huì)誘發(fā)出血，內(nèi)鏡檢查中并發(fā)的 mallory-weiss 撕裂一般發(fā)生于胃食管交界處小彎側(cè)，一般預(yù)后較好， 無(wú)需特殊治療。 此外， 內(nèi)鏡活檢可致出

2、血， 尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物者。預(yù)防措施：（ 1） 填寫知情同意書（ 2） 操作前詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是長(zhǎng)期服用抗凝藥物史；（ 3） ）操作過(guò)程中，少注氣，操作輕柔，禁忌暴力操作。處理措施：（ 1） 如 有長(zhǎng)期服用抗凝藥物病史，應(yīng)避免行內(nèi)鏡活檢， 或建議停用抗凝藥物恰當(dāng)時(shí)間后再行檢查；（ 2） 活 檢后少量出血觀察是否可自行凝固；（ 3） 活 動(dòng)性出血可局部噴灑1 ： 10000 腎上腺素，無(wú)效可選擇粘膜下注射、鈦夾止血、氬氣刀止血、高頻電止血；（ 4） 在 止血的同時(shí)酌情建立輸液通道，保持患者血壓平穩(wěn)；（ 5） 止 血后酌情留院觀察；（ 6） 止 血無(wú)效通知外科處理。（二）穿孔上消化道內(nèi)鏡檢查

3、中穿孔發(fā)生率為0.02 %0.22 %。上消化道內(nèi)鏡所致穿孔最常見(jiàn)的部位是咽部及食管上段，食管穿孔發(fā)生率約 0.03% 。頸段食管易穿孔多源于解剖學(xué)因素，即 zenker 憩室、頸椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因則多以器質(zhì)性病變?yōu)橹鳎缒[瘤、狹窄、重度炎癥等。術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)以及患者不合作也是重要因素。與食管穿孔有關(guān)的最常見(jiàn)的病變?yōu)槭彻芟?1/3 良性或惡性病變引起的狹窄。上消化道內(nèi)鏡檢查所致的胃或十二指腸穿孔非常少見(jiàn)。由于患者劇烈干嘔、內(nèi)鏡操作時(shí)注氣過(guò)多及潰瘍部位的活檢均可導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍穿孔。此外，正常小腸黏膜活檢也可發(fā)生穿孔。診斷性結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的穿孔發(fā)生率在0%0.9%之間。最常

4、見(jiàn)的部位是直腸-乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸交界處。結(jié)腸憩室病、炎癥性腸病、狹窄、放射性腸炎或手術(shù)等因素造成乙狀結(jié)腸固定于盆腔時(shí)穿孔發(fā)生率較高。結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中結(jié)腸穿孔的原因分為機(jī)械性和氣壓性兩種。機(jī)械性原因主要是滑鏡、解袢、活檢等操作過(guò)程，如存在腫瘤（組織較脆） 、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見(jiàn)，常因腸腔內(nèi)注入過(guò)多氣體所致，最常見(jiàn)部位是盲腸，其次是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。左半結(jié)腸狹窄或回盲瓣功能不良是氣壓性腸穿孔的易發(fā)因素，氣體易逆行至回腸并聚集在有病變的回腸袢，從而造成回腸的氣壓性穿孔。預(yù)防措施：（ 1） 填寫知情同意書；（ 2） 胃鏡檢查進(jìn)咽部時(shí)，直視下

5、進(jìn)鏡，忌盲進(jìn)，動(dòng)作輕柔，不暴力進(jìn)鏡；（ 3） 結(jié)腸鏡檢查時(shí)要求循腔進(jìn)鏡，少滑鏡， 解袢時(shí)動(dòng)作輕柔， 觀察病人反應(yīng)，反應(yīng)劇烈應(yīng)及時(shí)停止操作；（ 4） 既往有腹部手術(shù)史， 懷疑腸粘連， 或重度潰瘍性結(jié)腸炎等估計(jì)操作難度大，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富上級(jí)醫(yī)師操作。處理措施：（ 1） 胃 鏡檢查后早期（ 6 小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)皮下氣腫、難以解釋的腹痛等癥狀，及時(shí)行立位透視觀察有無(wú)氣體溢出； 必要時(shí)口服泛影葡胺觀察。 經(jīng)檢查確定為上消化道穿孔，及時(shí)行胃腸減壓，禁食，收住入院，并做相關(guān)治療；（ 2） 結(jié) 腸鏡檢查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)腸外器官， 及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師接替操作， 嘗試內(nèi)鏡下鋏夾夾閉穿孔，不成功及時(shí)請(qǐng)普外科會(huì)診，收住入院；（

6、 3） 結(jié) 腸鏡檢查后病人出現(xiàn)難以解釋腹痛， 及時(shí)行立位透視觀察有無(wú)腹腔游離氣體；確定為穿孔后，及時(shí)行禁食，胃腸減壓，收住入院，并做相關(guān)治療，并及時(shí)請(qǐng)普外科會(huì)診；（ 4） 遲 發(fā)性穿孔及時(shí)請(qǐng)普外科會(huì)診。（三）內(nèi)鏡嵌頓內(nèi)鏡嵌頓常發(fā)生在食管裂孔疝、 胃底和殘胃。 多發(fā)生在翻轉(zhuǎn)胃鏡檢查胃底時(shí)患者突然劇烈惡心，導(dǎo)致內(nèi)鏡呈 u 形嵌頓于食管腔。預(yù)防措施： 翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡檢查胃底時(shí)， 緩慢退鏡， 多與患者溝通， 減輕病人惡心、嘔吐等反應(yīng)。處理措施：（ 1） 安撫病人情緒；（ 2） 經(jīng)胃鏡注入利多卡因膠漿、石蠟油；(3)肌注地西泮、丁澳東嶷宕堿，必要時(shí)可予以靜脈麻醉;(4) x線透視下嘗試解除內(nèi)鏡的嵌頓。(5)如

7、神曲持續(xù)存在則需緊急外科手術(shù)。(四)麻醉意外1 .預(yù)防措施：由麻醉醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)、填寫、告知知情同意書；并備搶救藥品及加 壓呼吸皮球。2 .處理措施：協(xié)助麻醉科醫(yī)師進(jìn)行搶救。(五)墜床1 .預(yù)防措施：(1)檢查治療過(guò)程時(shí)刻有相關(guān)人員看護(hù)；(2)在病人麻醉蘇醒時(shí)由操作者上翻診療床兩側(cè)護(hù)欄確保病人不發(fā)生墜床；年老體弱下床時(shí)由家人或醫(yī)者扶助。2 .處理規(guī)范：(1)及時(shí)檢查有無(wú)受傷；(2)酌情進(jìn)行檢查，如x線檢查等；(3)確定是否留院觀察。(六)低血糖癥1 .預(yù)防措施：(1)年老體弱者在腸道準(zhǔn)備時(shí)或禁食時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可囑其適當(dāng)飲用糖水或含服糖塊；(2)及時(shí)溝通：如出現(xiàn)饑餓感、軟弱無(wú)力、面色蒼白、出冷汗、頭暈

8、、心慌、肢體顫抖等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2 .處理措施：(1)囑病人平臥；保持呼吸道通暢，吸氧，保持血氧飽和度95%以上。進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。(2)可口服者，口服50%葡萄糖液100200ml;也可給予糖類飲食飲料。(3)嚴(yán)重者：建立靜脈通道，給予 50%葡萄糖液50100ml靜脈注射，繼而 10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注。(4)適時(shí)轉(zhuǎn)送急診科。(七)癲癇發(fā)作1 .預(yù)防措施：詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)類似病史，溝通風(fēng)險(xiǎn)，簽知情同意書。2 .處理措施(1)應(yīng)立即停止操作，將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)扣帶。(2)滯留牙墊或?qū)⒗p有紗布?jí)荷喟宸湃肷舷戮数X之間，抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。(3)給予吸氧、吸

9、痰。因抽風(fēng)而憋氣時(shí)可剌激人中、合谷、 百會(huì)、內(nèi)關(guān)穴等。（ 4） 適時(shí)建立靜脈通道， 以便迅速給藥， 抽風(fēng)不止,可給予安定每次10-20mg 靜脈緩注、肌注或苯巴比妥鈉 0.1g ，肌注。（ 5） 防止墜床及碰傷；保持安靜，減少不必要的操作及刺激。（ 6） 在上述搶救的同時(shí)，通知急診科或其他相關(guān)科室專業(yè)人員進(jìn)行救護(hù)，適時(shí)轉(zhuǎn)送急診科。（八） 心跳呼吸驟停1 . 預(yù)防措施（ 1 ）簽知情同意書；（ 2 ）檢查前完善心電圖檢查，有明顯異常者建議其改做其他檢查；2 .處理措施（ 1 ）及時(shí)啟動(dòng)科室心跳呼吸驟停搶救方案。（ 2 ）及時(shí)請(qǐng)麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室會(huì)診。三、內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處

10、理措施（一）出血上消化道息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率約為0.2 %7%,術(shù)后即刻（24小時(shí)內(nèi)）出血主要原因是息肉切除過(guò)程中電凝不完全，而遲發(fā)（息肉切除術(shù)后數(shù)天）出血?jiǎng)t源于息肉切除部位的潰瘍形成。 結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率為 0.67%3.3% ，發(fā)生于 24 小時(shí)內(nèi)的出血常由凝固的焦痂脫落引起， 而數(shù)日后發(fā)生的遲發(fā)性出血?jiǎng)t由局部燒灼造成的潰瘍侵及腸壁血管所致。預(yù)防措施：（ 1） 術(shù)前詢問(wèn)病史，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2） 術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3） 術(shù)者與助手配合默契；（ 4） 圈套器收緊應(yīng)緩慢，用力適當(dāng)；（ 5） 操作過(guò)程保持視野清楚；（ 6） 正確選擇高頻電的電流強(qiáng)度；（ 7

11、） 按照電凝后電切，逐漸切割的原則，粗蒂、無(wú)蒂息肉需交替使用電凝、 電切電流。（ 8） 術(shù)后避免重體力活動(dòng) 1-2 周，注意少渣飲食。處理措施（ 1） 術(shù) 后少量出血可觀察是否可自行凝固；（ 2） 活 動(dòng)性出血可選擇粘膜下注射、鈦夾止血、 氬氣刀止血、 高頻電止血等；（ 3） 在 止血的同時(shí)酌情建立輸液通道，保持患者血壓平穩(wěn)；（ 4） 止 血后酌情留院觀察；（ 5） 止 血無(wú)效通知外科處理。（二）穿孔息肉切除術(shù)后穿孔多見(jiàn)于胃底息肉及結(jié)腸息肉切除后。穿孔的原因包括圈套 器誤套正常黏膜、過(guò)度灼燒、圈套器與對(duì)側(cè)腸壁接觸、息肉頂端與對(duì)側(cè)腸壁接觸 (息肉切除時(shí)電流通過(guò)息肉頂端傳到對(duì)側(cè)腸壁)等。預(yù)防措施：

12、(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械；(3)息肉圈套切割點(diǎn)應(yīng)稍遠(yuǎn)離胃腸管壁；(4)圈套后鋼絲要確認(rèn)收緊，然后向腔內(nèi)提拉，形成天幕狀，避免將周圍粘 膜套入；(5)選擇適當(dāng)?shù)碾娏鞴β剩谧銐蚰袒A(chǔ)上避免通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(6)術(shù)后盡可能洗凈消化道腔內(nèi)氣體；(7)術(shù)中通電時(shí)避免胃腸劇烈蠕動(dòng)，如有劇烈蠕動(dòng)應(yīng)立即斷電。處理措施：(1)術(shù)中胃、十二指腸穿孔，可考慮內(nèi)鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療，如禁食、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染等，若保守治療失敗需盡早外 科干預(yù)。(2)術(shù)中結(jié)腸穿孔，可嘗試內(nèi)鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療，如禁食、抗菌藥物預(yù)防感染等，若保守治療失敗需盡早外科干預(yù)。(3)

13、術(shù)后遲發(fā)性穿孔應(yīng)盡早外科干預(yù)。(三)電凝綜合征息肉切除術(shù)后因電流損傷造成漿膜刺激和局限性炎癥反應(yīng)引起電凝綜合征， 多發(fā)生于術(shù)后6-12小時(shí)，表現(xiàn)為局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和腹腔感染 等，多見(jiàn)于廣基無(wú)蒂息肉切除術(shù)后。預(yù)防措施：(1)術(shù)前認(rèn)真校試器械；(2)息肉圈套切割點(diǎn)應(yīng)稍遠(yuǎn)離胃腸管壁；(3)圈套后鋼絲要確認(rèn)收緊，然后向腔內(nèi)提拉，形成天幕狀，避免將周圍粘膜套入；(4)選擇適當(dāng)?shù)碾娏鞴β?，在足夠凝固基礎(chǔ)上避免通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。處理措施：禁食，強(qiáng)有力抗菌藥物治療。四、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張/支架置入術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)出血一般由狹窄處瘢痕撕裂或腫瘤破裂引起，止匕外，食管的正常解剖生理特點(diǎn)，

14、 支架本身存在的缺陷，支架置入術(shù)后的放療，不恰當(dāng)治療等是食管擴(kuò)張/支架置入術(shù)后出血的主要危險(xiǎn)因素。預(yù)防措施：(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械；(3)術(shù)者與助手配合默契；(4)擴(kuò)張時(shí)動(dòng)作輕柔，逐級(jí)擴(kuò)張；(5)食管支架型號(hào)選擇合適，置入位置恰當(dāng)，避免與食管壁成角。(6)術(shù)后常規(guī)用抑酸劑、止血藥、粘膜保護(hù)劑等。處理措施(1)少量出血的處理：多為少量滲血，能自行停止，輕度出血者可給予去甲 腎上腺素等藥物口服。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、面色，如有面色蒼白、血壓 下降、吐血或黑便等應(yīng)密切觀察出血量及性質(zhì)。(2)大出血的急救治療：盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血，同時(shí)

15、 靜脈推注止血藥、血管收縮劑等；食管內(nèi)灌注冰鹽水；尋找出血相關(guān)動(dòng)脈，球囊 導(dǎo)管或三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；請(qǐng)介入科、外科會(huì)診。(二)穿孔/破裂多發(fā)生在食管重度狹窄，擴(kuò)張過(guò)程過(guò)快，腫瘤組織質(zhì)脆，導(dǎo)絲脫落等情況。預(yù)防措施：(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械；(3)術(shù)者與助手配合默契；(4)擴(kuò)張時(shí)動(dòng)作輕柔，逐級(jí)擴(kuò)張；(5)時(shí)刻保證導(dǎo)絲不移位、不脫落；(6)內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)狹窄段，可選擇在 x線透視下操作。(7)食管支架型號(hào)選擇合適，置入位置恰當(dāng)，避免與食管壁成角。處理措施(1)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診；(2)有手術(shù)禁忌癥，穿孔較小，密切監(jiān)護(hù)下可嘗試內(nèi)科保守治療。(三)支架移位/

16、脫落容易發(fā)生在術(shù)前支架選擇不當(dāng)，術(shù)中狹窄段擴(kuò)張過(guò)度，支架置入時(shí)定位不準(zhǔn) 確、支架膨脹不好，術(shù)后患者飲食不當(dāng)?shù)惹闆r。預(yù)防措施：(1)術(shù)前準(zhǔn)確判斷，選擇合適型號(hào)、長(zhǎng)度的支架，保證與狹窄程度相適宜；(2)狹窄段擴(kuò)張適度，避免過(guò)度擴(kuò)張；(3)術(shù)中準(zhǔn)確定位，可選擇x線下雙定位；(4)術(shù)后叮囑患者避免粗纖維飲食，避免進(jìn)食大塊食物。處理措施：（ 1） 輕微移位的可嘗試內(nèi)鏡下復(fù)位，不成功需取出支架重新放置；（ 2） 完全脫落者需內(nèi)鏡下取出， 換用直徑較大的支架或采用嘴角掛線法防止支架移位。五、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎治療術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施（一）出血多發(fā)生在套扎過(guò)程中吸引力過(guò)大導(dǎo)致血管球破裂，套扎環(huán)過(guò)早

17、脫落，套扎環(huán)脫落后繼發(fā)食管潰瘍伴出血。預(yù)防措施：（ 1） 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書，術(shù)前備血；（ 2） 術(shù)前認(rèn)真校試器械，調(diào)節(jié)適當(dāng)吸引力；（ 3） 術(shù)者與助手配合默契；（ 4） 選擇合適血管套扎，過(guò)細(xì)、過(guò)粗均增加出血機(jī)會(huì)；（ 5） 吸引血管時(shí)避免過(guò)度吸引；（ 6） 恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)。（ 7） 操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑。處理措施：（ 1） 術(shù) 中少量出血可觀察，若持續(xù)出血可于出血部位肛側(cè)再套扎一次，套扎失敗可選擇硬化劑治療；（ 2） 術(shù) 中大量出血，盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血，同時(shí)靜脈推注止血藥、生長(zhǎng)抑素類藥物等；尋找出血血管，于出血部位

18、肛側(cè)再次套扎，套扎失敗可選擇硬化劑 + 組織粘合劑治療；仍不成功可選擇三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；及時(shí)請(qǐng)介入科、外科會(huì)診。（ 3） 術(shù) 后遲發(fā)性出血，可選擇再次內(nèi)鏡下治療，或請(qǐng)介入科、外科會(huì)診行綜合治療。（二）食管狹窄預(yù)防措施：避免在同一平面多次套扎；處理措施：可選擇內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)六、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化治療術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療（evs）的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10%20 %, 最多見(jiàn)的并發(fā)癥是食管潰瘍出血，其他還有食管穿孔、狹窄和菌血癥等。（一）出血硬化劑治療后食管黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)， 可進(jìn)一步發(fā)展至食管潰瘍， 可 持續(xù)數(shù)周，潰瘍大多表淺而于34

19、周后愈合，且大多數(shù)潰瘍不出現(xiàn)癥狀。較深潰瘍發(fā)生率 18 ，可引起持久癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥，如吞咽困難、胸痛、食管狹窄、穿孔、瘺管、出血等。預(yù)防措施：（ 1 ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書，術(shù)前備血；（ 2 ）術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3 ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4 ）避免同一血管內(nèi)過(guò)大劑量的硬化劑注射；（ 5 ）恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)；（ 6 ）操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑。處理措施：（ 1 ）術(shù)中少量出血可觀察，若持續(xù)出血可于出血部位肛側(cè)再次注射，或加用組織粘合劑；（ 2 ）術(shù)中大量出血，盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血，同時(shí)靜脈推注止血藥、生長(zhǎng)抑素類藥物等；

20、尋找出血血管，于出血部位肛側(cè)再次注射硬化劑 + 組織粘合劑治療；仍不成功可選擇三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；及時(shí)請(qǐng)介入科、外科會(huì)診。（ 3 ）術(shù)后遲發(fā)性出血，可選擇再次內(nèi)鏡下治療，或請(qǐng)介入科、外科會(huì)診行綜合治療。（二）食管狹窄硬化劑治療后常出現(xiàn)暫時(shí)性吞咽困難，如后期加重則預(yù)示發(fā)生了食管狹窄，鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)食管下段不規(guī)則狹窄。食管狹窄發(fā)生率約為 12 。食管潰瘍、反復(fù)治療及大劑量使用硬化劑等因素均與硬化治療后食管狹窄的形成有關(guān)。預(yù)防措施：（ 1） 避免大劑量注射硬化劑；（ 2） 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑，促進(jìn)潰瘍愈合。處理措施：（ 1 ） 有癥狀的食管狹窄可采用探條擴(kuò)張治療， 即使存在靜脈

21、曲張也并非其絕對(duì)禁忌征，但有食管大潰瘍時(shí)應(yīng)慎用。（ 2 ）嚴(yán)重者可請(qǐng)外科會(huì)診行綜合治療。（三）穿孔硬化治療引起穿孔少見(jiàn)，發(fā)生率約 0%6%。內(nèi)鏡治療時(shí)的物理創(chuàng)傷可引起即刻穿孔，但治療后 7 周內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)穿孔更多見(jiàn)，頻繁的硬化治療、大劑量或高濃度硬化劑、活動(dòng)性出血期內(nèi)治療、同時(shí)使用氣囊壓迫及患者肝功能嚴(yán)重減退等因素均促使穿孔發(fā)生率增高。預(yù)防措施：（ 1） 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2） 術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3） 術(shù)者與助手配合默契；（ 4） 禁忌視野不清時(shí)暴力操作；（ 5） 避免同一血管內(nèi)過(guò)大劑量的硬化劑注射；（ 6） 嚴(yán)重的肝硬化失代償期患者硬化治療盡量不要超過(guò)每周 1 次

22、。處理措施（ 1） 一 旦發(fā)生穿孔，估計(jì)穿孔較小，可嘗試禁食、胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療（ 2） 內(nèi) 科保守治療無(wú)效者及時(shí)行外科手術(shù)治療。（三）菌血癥約20 %50 %的患者硬化治療后出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱，持續(xù)僅2448小時(shí),多與硬化劑引起食管靜脈炎有關(guān)，一般無(wú)需特殊治療。 15.4 的患者硬化治療后出現(xiàn)菌血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎、腦膿腫、急性腦膜炎、腎周膿腫、腹腔膿腫、縱隔膿腫等。預(yù)防措施：（ 1） 保證內(nèi)鏡設(shè)備的徹底消毒至關(guān)重要。（ 2） 嚴(yán)格無(wú)菌操作。（ 3） 插入注射針前，無(wú)菌生理鹽水沖洗鉗道；（ 4） 避免同一血管內(nèi)過(guò)大劑量的硬化劑注射；（ 5） 術(shù)前 1 小時(shí)口服或靜脈應(yīng)用

23、青霉素或頭孢類抗生素。（ 6） 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物 1-3 天。處理措施青霉素或頭孢類抗生素治療。青霉素類過(guò)敏可選擇林可霉素、阿奇霉素、克拉霉素。七、 ercp 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ ercp） 是將十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口送至肝胰壺腹并向胰管和（或）膽管系統(tǒng)注射造影劑的過(guò)程，主要并發(fā)癥包括出血、感染（膽管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率為0.1 %0.2 %。（一）出血出血是內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起死亡的最常見(jiàn)的原因。出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天。明顯出血（定義為血紅蛋白下降超過(guò)30g/l 以上）的發(fā)生率約為 1.9 ，死亡率約為 0.1 。在原括

24、約肌切開(kāi)處擴(kuò)大切口、對(duì)十二指腸乳頭狹窄或billroth ii式胃大部切除術(shù)后患者進(jìn)行括約肌切開(kāi)、對(duì) 十二指腸憩室內(nèi)乳頭進(jìn)行切開(kāi)、膽總管無(wú)擴(kuò)張、存在凝血機(jī)制障礙、存在壺腹部腫瘤、 存在門脈高壓 （尤其是肝功能為 child c 級(jí)） 等因素均使出血危險(xiǎn)性增加。預(yù)防措施：（ 1） ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2） ）術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3） ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4） 軸線朝向 11 點(diǎn)鐘方向，盡量避免大切開(kāi)；（ 5） ）行十二指腸乳頭擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)緩慢擴(kuò)張，大擴(kuò)張時(shí)應(yīng)逐級(jí)緩慢擴(kuò)張，避免過(guò)快、粗暴擴(kuò)張。（ 6） ）進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免粗暴動(dòng)作。（ 7） est術(shù)后常規(guī)留

25、置鼻膽管，觀察引流膽汁顏色。（ 8） ）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、止血藥物。處理措施：（ 9） 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化，告知患者如出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、嘔血、黑便等情況，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師或護(hù)士。（ 10） 少量出血可選擇內(nèi)科藥物保守治療。（ 11） 若出血量較大盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血，同時(shí)靜脈推注止血藥、生長(zhǎng)抑素類藥物等；（ 12） 盡快行急診十二指腸鏡檢查，并行內(nèi)鏡下止血治療；不成功及時(shí)請(qǐng)介入科、外科會(huì)診。（二）術(shù)后胰腺炎ercp 術(shù)后胰腺炎是指進(jìn)行ercp 后出現(xiàn)無(wú)其他原因（穿孔等）可解釋的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，即腹痛、淀粉酶及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，需要住院治療超過(guò)24小

26、時(shí)者。診斷性ercp檢查后急性胰腺炎的發(fā)生率為3.9%。預(yù)防措施：（1） ercp操作過(guò)程中，避免大劑量、快速高壓注射造影劑；（ 2） 避免胰管內(nèi)反復(fù)插入導(dǎo)管或?qū)Ыz，避免胰管顯影；（ 3） 避免用力過(guò)大、反復(fù)插入導(dǎo)管或使用尖頭導(dǎo)管，可能引起造影劑注入黏膜下層，從而引起乳頭水腫，造成引流受阻。（ 4） 保證內(nèi)鏡器械充分嚴(yán)格消毒。（ 5） 術(shù)前肛塞吲哚美辛栓。（ 6） ercp后禁食或避免高脂飲食。處理措施：一旦確定發(fā)生術(shù)后胰腺炎，按照胰腺炎治療常規(guī)進(jìn)行處理。（三）感染預(yù)防措施：（ 1） ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2） ）術(shù)前認(rèn)真校試器械，保證器械嚴(yán)格消毒；（ 3） ）術(shù)者與助手

27、配合默契；（ 4） ）術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。（ 5） ）術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。處理措施：（ 6） 充分引流，可選擇鼻膽管或支架；（ 7） 上述辦法引流不暢時(shí)，盡快行ptcd 外引流；（ 8） 及時(shí)、足量應(yīng)用抗生素。（四）穿孔穿孔可發(fā)生于十二指腸后壁、膽總管或膽囊管，大多在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、發(fā)熱及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。十二指腸后壁穿孔后可以出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸或縱隔氣腫。小的穿孔有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)易與急性胰腺炎相混淆，早期 ct 檢查具有鑒別作用。預(yù)防措施：（ 1 ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2 ）術(shù)前認(rèn)真校試器械，保證器械嚴(yán)格消毒；（

28、 3 ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4 ）循腔進(jìn)鏡，避免暴力拉鏡。（ 5 ）術(shù)中操作動(dòng)作輕柔，避免粗暴動(dòng)作。（ 6 ）導(dǎo)絲插入時(shí)應(yīng)輕柔，避免插入過(guò)深、過(guò)快。（ 7 ）膽管或胰管支架置入時(shí)保證位置合適，避免外移位。（ 8）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)腹部ct檢查。處理措施：（ 1） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，可選擇鈦夾夾閉，鼻膽管引流，胃腸減壓；（ 2） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，若鈦夾夾閉不全，應(yīng)行鼻膽管引流、胃腸減壓，術(shù)后嚴(yán)格禁食，抗菌藥物預(yù)防感染，若經(jīng)2448小時(shí)的積極治療后病情仍 未見(jiàn)改善則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。（ 3） 術(shù)后穿孔應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。（五）支架阻塞和移位在膽管良性狹窄患者置入支架除可引起十二指腸穿孔、潰瘍、出血、

29、膽管- 十二指腸瘺外，在長(zhǎng)期放置后還易出現(xiàn)膽管黏膜上皮增生性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)引起支架阻塞。惡性腫瘤致膽管狹窄患者腫瘤細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)也易引起支架阻塞。盡管金屬支架較塑料支架發(fā)生阻塞的機(jī)會(huì)明顯降低，但腫瘤或炎性組織過(guò)度增生仍然是很大的問(wèn)題，直徑越小者阻塞出現(xiàn)越快。預(yù)防措施：（ 1 ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2 ）術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3 ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4 ）膽管或胰管支架置入時(shí)保證位置合適，遠(yuǎn)端要越過(guò)狹窄段。（ 5 ）定期更換支架。處理措施：（ 1） 支架堵塞及時(shí)更換支架，或選擇大口徑支架；（ 2） 支架內(nèi)移位可選擇用取石球囊脫出， 根據(jù)具體情況決定是否再次置入支 架；（

30、3） 支架外移位應(yīng)用圈套器取出，根據(jù)具體情況決定是否再次置入支架。八、 esd/ese/efr 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施（一）出血1 . 預(yù)防措施：（ 1 ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2 ）術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3 ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4 ） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)裸露血管， 及時(shí)預(yù)防性止血： 較小血管可用各種切開(kāi)刀或apc直接電凝，較粗血管用止血鉗鉗夾后電凝；（ 5 ）術(shù)后至少禁食24 小時(shí)，恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)；（ 6 ）操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑。2 .處理措施：（ 1 ） 少量出血通過(guò)電凝鉗電凝止血， 或在不影響操作下應(yīng)用止血夾夾閉止血；（ 2 ）

31、大量出血，盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血，同時(shí)靜脈推注止血藥、生長(zhǎng)抑素類藥物等；盡早內(nèi)鏡介入，尋找出血血管并給予止血處理；防止誤吸；及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。（ 3 ）術(shù)后遲發(fā)性出血，可選擇再次內(nèi)鏡下治療，或請(qǐng)介入科、外科會(huì)診行綜合治療。（二）穿孔（ . 預(yù)防措施：（ 1 ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2 ）術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3 ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4 ）盡量縮短手術(shù)時(shí)間；（ 5 ）注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體（ 6 ）術(shù)后至少禁食24小時(shí)，恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)；（ 7 ）對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)者，操作后常規(guī)胃腸減壓，應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑、抗菌藥物預(yù)防感染。（

32、 8 ） 嚴(yán)密觀察患者胸、 腹部體征， 如有不明原因的胸痛或腹痛， 及時(shí)行胸、 腹部 ct 檢查。2.處理措施：（ 1） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，及時(shí)應(yīng)用鈦夾夾閉，創(chuàng)面較大可應(yīng)用尼龍圈輔助“荷包縫合” ，吸凈消化道管腔內(nèi)氣體和液體，術(shù)后禁飲食，胃腸減壓，抗菌藥物預(yù)防感染；（ 2） 內(nèi)科保守治療無(wú)效，及時(shí)請(qǐng)外科手術(shù)治療。（ 3） 術(shù)后遲發(fā)性穿孔應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。（三）感染1. 預(yù)防措施：（ 1 ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2 ）術(shù)前認(rèn)真校試器械，嚴(yán)格使用一次性附件；（ 3 ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4 ）盡量縮短手術(shù)時(shí)間；（ 5 ）注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體（ 6 ）術(shù)后至少禁食24小時(shí)，恢復(fù)

33、進(jìn)食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)；（ 7 ）對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)者，操作后常規(guī)胃腸減壓，應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑、抗菌藥物預(yù)防感染。（ 8 ） 嚴(yán)密觀察患者胸、 腹部體征， 如有不明原因的胸痛或腹痛， 及時(shí)行胸、 腹部 ct 檢查。2.處理措施：（ 1） 廣譜抗生素治療；（ 2） 內(nèi)科保守?zé)o效時(shí)，及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，行綜合治療。（四）瘤體丟失1 . 預(yù)防措施：（ 1 ）行內(nèi)鏡下瘤體剝離時(shí)需保持瘤體向腔內(nèi)剝離；（ 2 ）可應(yīng)用牙線輔助；（ 3 ）瘤體剝離成功后，及時(shí)將瘤體取出或置入胃底。2 .處理措施：1） 1） 若瘤體掉入腹腔、胸腔，需及時(shí)請(qǐng)普外科或胸外科行腔鏡尋找瘤體；2） 2）若瘤體掉入腸腔，可與患者家屬密切溝通，等待瘤體自行排出，或至上級(jí)醫(yī)院行電子小腸鏡取出。（五）食管狹窄3） 預(yù)防措施（ 1 ）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；（ 2 ）術(shù)前認(rèn)真校試器械；（ 3 ）術(shù)者與助手配合默契；（ 4 ）盡量避免環(huán)周切除；（ 5 ）無(wú)法避免環(huán)周切除，術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素。（ 6 ）操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑。4） 處理措施（ 1 ）有癥狀的食管狹窄可采用探條擴(kuò)張治療。（ 2 ）反復(fù)擴(kuò)張效果不佳，可行內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)。（ 3 ）嚴(yán)重者可請(qǐng)外科會(huì)診行綜合治療。九、隧道技術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施（一）術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及處理1. 黏膜層損傷:對(duì)于手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)