胸外科臨床診療指南

1、胸外科臨床診療指南臨床診療指南胸外科二o三年目 錄第一章胸壁疾病?1第一節(jié)先天性胸壁畸形?1 第二節(jié)胸廓岀口綜合征?4 第三節(jié)胸壁結(jié) 核？?6第四節(jié)胸壁腫瘤?7 第二章胸膜疾病?8 第一節(jié)胸膜間皮瘤?8 第二節(jié)自發(fā)性氣胸？14 第三節(jié)膿胸？20 第四節(jié)乳糜胸?24 第三章肺部疾病?26 第一節(jié)非小細(xì)胞肺癌?26 第二節(jié)小細(xì)胞肺癌?32 第三節(jié)肺良性腫瘤？36 第四節(jié)肺隔離癥?42第五節(jié)月市月農(nóng)月中?44第六節(jié)支氣管擴(kuò)張?48第七節(jié)月市 結(jié)核？?51第八節(jié)肺包蟲病?53第九節(jié)肺大泡和肺氣腫?56第十節(jié)肺真菌病?59第四章氣管疾病?62第一節(jié)氣管癌?62第五章食管疾病?82第一節(jié)先天性食管閉鎖及食

2、管氣管痿?82第二節(jié)食管穿孔及破裂?84 第二節(jié)賁門失弛緩癥?86 第四節(jié)食管憩室？ ?89 第五節(jié)食管腐蝕性狹窄?95 第六節(jié)反流性食管炎?96 第七節(jié)食管平滑肌瘤?98第八節(jié)食管癌及賁門癌?100第六章膈肌疾病?114第一節(jié)先天性膈疝?114第二節(jié)食管裂孔疝?116第三節(jié)膈肌膨出?118第七章縱隔疾病?121第一節(jié)胸腺瘤？121第二節(jié)神經(jīng)源腫瘤?127第三節(jié)生殖細(xì)胞腫瘤?129第四節(jié)胸內(nèi)甲狀腺腫?134第五節(jié)重癥肌無(wú)力癥?136第六節(jié)縱隔氣腫？ ?141第七節(jié)縱隔感染?144第八章胸部創(chuàng)傷?148第一節(jié)肋骨骨折?148第二節(jié)胸骨骨折?150第三節(jié)浮動(dòng)胸壁（連枷胸）?152第四節(jié)開放性氣胸?

3、154第五節(jié)張力性氣胸?155第六節(jié)氣管與支氣管損傷?157第七節(jié)創(chuàng)傷性血胸?163第 八節(jié) 食管倉(cāng) ii 傷？167第九節(jié)膈肌創(chuàng)傷?175第一章胸壁疾病第一節(jié)先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛稱，是指胸壁先天性發(fā)育異常導(dǎo)致外形及解剖結(jié)構(gòu)發(fā)牛的改變，形成各種胸壁畸形。常見的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏 斗胸）、凸出畸形（雞胸）、波蘭綜合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸 形可合并先天性心臟病，約占1.5%o中度以上胸壁畸形患者，除影響心 肺功能外，可導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)和性格改變，對(duì)這些畸形應(yīng)手術(shù)治療。最常見 的是漏斗胸和雞胸胸壁畸形。1. 漏斗胸 漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷畸形，又稱

4、胸骨凹陷。病因尚不清楚，但與家族遺傳有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)有家族史者占20% 37%o漏斗胸大多發(fā)牛在出牛時(shí)或一歲以內(nèi)的嬰幼兒。發(fā)病率男多于女， 為4： 1；約1/4的患者伴有脊柱側(cè)凸畸形。漏斗胸對(duì)肺功能有一定影響, 患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力降低。漏斗胸可影響心臟、血管功能。因胸骨向后移 位，推壓心臟向左移，右心室受壓，右室壓增高，心搏出量降低，仰臥位 時(shí)受影響更重。漏斗胸伴脊柱側(cè)彎畸形者，心動(dòng)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫 垂，發(fā)生率占18%-65%0這與胸骨壓迫有關(guān)。手術(shù)矯正后能明顯改善心肺 功能。2. 雞胸 雞胸是胸骨向前方凸起的一種畸形，較漏斗胸更為少1見，占所有胸壁畸形的16. 7%o病因不十分清楚，認(rèn)為與

5、遺傳有關(guān), 因?yàn)榧易逯杏行乇诨位颊?，雞胸的發(fā)生率明顯增加。雞胸根據(jù)肋軟 骨、胸骨向前凸出畸形的形狀分為三種：i型是對(duì)稱型畸形，為最常 見類型，占90%o胸骨體和下部肋軟骨對(duì)稱性向前突出，肋軟骨的外 側(cè)部分和肋骨向內(nèi)凹陷。ii型是非對(duì)稱性畸形，較少見，占9%。表 現(xiàn)為一側(cè)肋軟骨向前突，對(duì)側(cè)肋軟骨正?；蚪咏！ii型是軟骨胸 骨柄畸形，更少見，占l%o表現(xiàn)為胸骨柄的突出和胸骨體的下陷。雞胸伴有脊柱側(cè)凸畸形者12%有家族史。有一半患者，口歲以后才發(fā) 現(xiàn)有畸形；另一部分患者出生時(shí)畸形輕，幼兒期有進(jìn)展，特別在青春 期生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)期更明顯。患者很少有心肺受壓的癥狀，部分患者可 有支氣管喘息癥。大部分

6、患者因胸壁畸形，精神上負(fù)擔(dān)重。【臨床表現(xiàn)】1漏斗胸 較輕的漏斗胸?zé)o明顯癥狀，畸形嚴(yán)重的患者，生長(zhǎng)發(fā)育差、消瘦、易感冒，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，常有肺炎、支氣管炎 或喘息性支氣管炎；運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難或心悸。患者呈凹胸、凸腹 特征。多數(shù)患兒有特征性體形，胸 扁而寬，脊柱側(cè)凸，“鉤狀肩” 畸形。聽診胸骨左緣可聞收縮期雜音或心律失常。2、雞胸癥狀與漏斗胸基本相同。體征主耍是胸廓前后徑增大，胸骨 體向前突出畸形，肋軟骨向前突出或凹陷?！驹\斷要點(diǎn)】1漏斗胸(1) 病史、癥狀和體征。2(2) 胸部正、側(cè)位x線片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部 急驟向前下方傾斜；側(cè)位片胸骨下部明顯向后凹陷，重者可接近脊

7、柱前緣。 胸ct對(duì)胸廓變形顯示更清楚。(3) 診斷的同時(shí)應(yīng)判明嚴(yán)重程度及有無(wú)手術(shù)適應(yīng)證，常用以下三種方法:1) 漏斗胸指數(shù)(f2i)： f2i>0.30為重度凹陷；0.21-0.30為中度;<0.2 為輕度。計(jì)算公式：f21=axbxc/axbxxca：漏斗胸凹陷部的縱徑；b；漏斗胸凹陷部的橫徑；c；漏斗胸凹陷部深度；a:胸骨長(zhǎng)度；b：胸廓的橫徑；c：胸骨角至椎體的最短距離。2) 胸脊間距：根據(jù)x線胸部側(cè)位片，胸骨凹陷深處后緣與脊柱前緣間 距>輕度;57cm為中度；<5cm為重度。3) 盛水量：患者仰臥位，用水置滿凹陷處的含水量(毫升)。

8、2. 雞胸(1) 病史、癥狀和體征。(2) 胸部正、側(cè)位x線片胸中下部向前隆起，無(wú)心肺壓迫?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 胸壁畸形輕，無(wú)心肺受壓或心理障礙者，不必手術(shù)治療。2. 漏斗胸重者，心肺功能受到影響，f2l&gt；0.21,胸脊間距中度3以上，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)擇期施行畸形矯正術(shù)。手術(shù)時(shí)間參考慮患者的 年齡，3歲前的患者，部分可自行消失，一般在35歲后才考慮手術(shù)。手 術(shù)方法多為胸骨抬舉術(shù)或胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。3. 雞胸畸形重者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期施行雞胸畸形矯止術(shù)。手術(shù) 方法多為胸骨翻轉(zhuǎn)或胸骨沉降法。第二節(jié)胸廓出口綜合征【概述】胸廓岀口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和（或）臂叢神經(jīng)受壓而 產(chǎn)生的

9、一系列癥狀。常見的壓迫因素有：頸肋或橫突過(guò)長(zhǎng)、第1肋骨畸形、 斜角肌變異或肥厚、鎖骨分叉、硬化的動(dòng)脈血管、骨質(zhì)增生、頸根部外傷、 腫大的淋巴結(jié)等。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)頸腋管到達(dá)上肢。在形成本 病的過(guò)程中，第1肋骨是構(gòu)成鉗夾作用的重要因索。第2肋骨較扁平，其 外側(cè)緣將頸腋管分成近側(cè)段的斜角肌三角和肋鎖間隙，其遠(yuǎn)側(cè)段為腋段。 前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)，將肋鎖間隙分成兩部分，前 血部分內(nèi)有鎖骨下靜脈，后面部分內(nèi)有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)。遠(yuǎn)側(cè)段是 腋管，解剖結(jié)構(gòu)有胸小肌、喙突、肱骨頭。該區(qū)域也是潛在的神經(jīng)血管受 壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經(jīng)血管受壓常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖間隙、喙 突下區(qū)域

10、。以女性為多見，多數(shù)為一側(cè)。【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀因受壓神經(jīng)或血管的不同，癥狀亦各異。神經(jīng)性癥狀較4血管性癥狀常見。95%患者有疼痛和感覺異常，表現(xiàn)為患側(cè)頸、肩和 臂的疼痛，尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常和麻木，上肢外展活動(dòng)時(shí)癥狀加重, 約10%的患者有上肢肌肉無(wú)力和尺神經(jīng)型小魚際肌、骨間肌萎縮。血管受 壓較少見。鎖骨下動(dòng)脈受壓時(shí)，患肢可有發(fā)涼、怕冷、麻木、易疲勞、脈 細(xì)或無(wú)脈。鎖骨下靜脈受壓患肢可有腫脹、手指僵硬、發(fā)纟甘。2. 體征 上肢外展180度或患肩向下拉時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓表 現(xiàn)。尺神經(jīng)分布區(qū)感覺異常?！驹\斷要點(diǎn)】1病史、癥狀和體征。2. 頸胸x線照片可發(fā)現(xiàn)頸肋或第1肋骨異常。3. 肌電圖

11、檢查測(cè)定尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，據(jù)此可判斷臂叢神經(jīng)受壓的程 度（正常尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均值為72m/s）o4臨床試驗(yàn)adson或斜角肌試驗(yàn)、肋鎖骨試驗(yàn)（軍姿）、過(guò)度外展試 驗(yàn)可誘導(dǎo)出橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，并誘發(fā)患者產(chǎn)生癥狀，以此作出臨床 診斷。【治療方案及原則】診斷明確后，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)病因擇期手術(shù)治療。手術(shù)徑路有后路、 前路和腋路，腋路較常用。手術(shù)方式包括第1肋骨切除、橫突切除，及前 斜角肌的離斷。術(shù)中注意預(yù)防神經(jīng)粘連或復(fù)發(fā)。第三節(jié)胸壁結(jié)核5【概述】胸壁結(jié)核是指胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結(jié)核病變。多發(fā)生于2040 歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核。原發(fā)于肺、胸膜的結(jié)核灶 可直接擴(kuò)散至胸壁或通過(guò)胸

12、膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋 間淋巴結(jié)，使之發(fā)生結(jié)核性干酪樣病變，穿過(guò)肋間組織，在胸壁軟組織中 形成結(jié)核性膿腫。結(jié)核菌也可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肋骨或胸骨骨髓腔，引起結(jié) 核性骨髓炎，然后穿破骨皮質(zhì)而形成胸壁結(jié)核，但這種情況比較少見。胸壁結(jié)核與原發(fā)結(jié)核病灶可同時(shí)存在。原發(fā)病灶可能已是陳ih性病灶改變，特別是繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遺有胸膜增厚 的改變。胸壁結(jié)核的膿腫來(lái)口胸壁的深處，穿透肋間肌到達(dá)胸壁淺層，往往在 肋間肌的內(nèi)外形成一個(gè)啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方, 有的竇道細(xì)小彎曲，在其遠(yuǎn)端又進(jìn)入一個(gè)膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之 下潛行很遠(yuǎn)。結(jié)核膿腫如繼發(fā)化膿性感

13、染，則可口行破潰，也可因穿刺或 切開引流形成經(jīng)久不愈的竇道?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀：多無(wú)明顯的全身癥狀，若原發(fā)結(jié)核病變處于活動(dòng)期，患者 可有結(jié)核感染反應(yīng)，如低熱、盜汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有緩慢增大 的腫塊，多無(wú)紅腫。如繼發(fā)混合感染，局部皮膚變薄伴紅腫，可有不同程 度的疼痛，當(dāng)自行破潰可形成經(jīng)久不愈的慢性竇道。2. 體征：病灶處呈半球形隆起，基底固定，腫塊多有波動(dòng)。有6混合感染者觸痛明顯。如出現(xiàn)竇道，皮膚邊緣多呈懸空現(xiàn)象。【診斷要點(diǎn)】1. 病史、癥狀和體征。2. 膿腫試驗(yàn)穿刺可抽出無(wú)臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物。3. 胸部x線片可顯示出膿腫的陰彫，但一般看不到肋骨的破壞征象， 病灶處肋骨的切線

14、位片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞改變。亦可見胸膜鈣化、肋 膈角變鈍或肺內(nèi)陳舊結(jié)核灶?！局委煼桨讣霸瓌t】1確診后擇期做病灶清除術(shù)。2. 積極全身抗結(jié)核治療，同時(shí)注意休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3. 如有活動(dòng)性肺結(jié)核、縱隔或肺門淋巴結(jié)核，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再行 胸壁結(jié)核的手術(shù)。第四節(jié)胸壁腫瘤【概述】胸壁腫瘤指發(fā)牛在胸廓骨骼及軟組織的腫瘤，不包括皮膚、皮下組織 及乳腺腫瘤。胸壁腫瘤分為良性和惡性兩人類。惡性腫瘤分為原發(fā)性、轉(zhuǎn) 移性兩類。轉(zhuǎn)移性腫瘤約占一半以上，它包括遠(yuǎn)隔器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和鄰 近器官組織如肺、胸膜、縱隔、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。胸壁腫瘤病理類別相當(dāng)繁雜。原發(fā)良性胸壁腫瘤以神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng) 鞘瘤、纖維瘤、脂

15、肪瘤、骨纖維瘤、軟骨瘤，骨軟骨瘤，骨纖維7結(jié)構(gòu)不良等常見。原發(fā)惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、血管肉 瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨軟骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉 瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤為多見。胸壁原發(fā)骨腫瘤85%在肋骨，15%在胸骨。 臨床癥狀取決于腫瘤大小、部位、性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系。常見的癥狀 和體征為疼痛和局部腫塊。【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀胸壁腫瘤早期可沒(méi)有癥狀，60%以上的患者有不同程度的局部 疼痛，特別是胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。惡性腫瘤生長(zhǎng)速度常較快，腫瘤壞 死可出現(xiàn)局部潰破、感染或出血。晚期腫瘤可出現(xiàn)體重下降、貧血等。2. 體征發(fā)生在前胸壁或側(cè)胸壁的腫瘤多可觸及腫塊，在后胸壁的腫

16、 瘤早期常不易發(fā)現(xiàn)。局部有不同程度壓痛。良性生長(zhǎng)速度緩慢，而惡性則 生長(zhǎng)迅速。胸壁晩期惡性腫瘤可出現(xiàn)胸腔積液的體征?！驹\斷要點(diǎn)】1病史、癥狀和體征。2. 胸部x線片胸壁軟組織腫塊影 骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形， 瘤區(qū)可有點(diǎn)狀鈣化，受累骨可有皮質(zhì)變薄、局部膨大，但無(wú)骨質(zhì)破壞。惡 性腫瘤主要為侵蝕性骨破壞，可見溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨膜 可出現(xiàn)層狀增生或病理性骨折。3. 必要時(shí)可穿刺活檢病理檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】1原發(fā)性胸壁腫瘤的治療是手術(shù)切除腫瘤；惡性腫瘤應(yīng)廣泛切8除，用自體肌肉組織或生物、人工材料重建胸壁缺損。2. 胸壁轉(zhuǎn)移瘤如原發(fā)腫瘤已切除，或腫瘤發(fā)生壞死，潰瘍也可手術(shù) 切除，在

17、一定程度上有利于改善生活質(zhì)量和提高療效。3. 胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后應(yīng)輔助放療或化療。9第二章胸膜疾病第一節(jié)胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤按其病理與臨床轉(zhuǎn)歸特征又分為惡性間皮細(xì)胞瘤與良性 間皮細(xì)胞瘤，惡性間皮細(xì)胞瘤起于胸膜腔間皮細(xì)胞，預(yù)后不佳，而良性間 皮細(xì)胞瘤預(yù)后較好，因此鑒別診斷亦顯重要。一、惡性間皮細(xì)胞瘤【概述】惡性間皮細(xì)胞瘤一般分為局限性惡性間皮細(xì)胞瘤和彌漫性惡性間皮 細(xì)胞瘤兩種。惡性間皮細(xì)胞瘤的發(fā)病與接觸石棉有關(guān)。從開始接觸石棉到 發(fā)生腫瘤通常需20-40年，但惡性間皮細(xì)胞瘤也偶見于兒童，而患兒的 雙親多搞石棉工作。發(fā)病年齡為5070歲，男性多于女性。病理特點(diǎn)為： 彌漫性惡性間皮細(xì)胞瘤沿胸

18、膜表面生長(zhǎng)，可發(fā)生于壁層、臟層及縱隔胸膜， 初期在臟層和壁層胸膜上表現(xiàn)為粗糙的各種形態(tài)的白色或灰白色小顆粒 或鱗片狀結(jié)節(jié)。進(jìn)一步發(fā)展，胸膜表面增厚，呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤向各方向擴(kuò) 大，最后包繞肺臟，使受累側(cè)胸廓縮小。到晩期可侵犯橫膈、肝臟、心包、 心臟、對(duì)側(cè)胸膜以及其他縱隔器官，尸檢發(fā)現(xiàn)血行播散型轉(zhuǎn)移約占50%o 由于間皮組織學(xué)的多樣性，其組織學(xué)特征及分類亦較復(fù)雜。通常將其分為 上皮型、間皮型和混合型三種類型，以上皮型多見。單用光學(xué)顯微鏡檢查 難以將上皮型胸膜間皮10瘤與轉(zhuǎn)移型肺腺癌等區(qū)分。采用免疫組織化學(xué)及電鏡檢查有助于鑒別, 胸膜間皮瘤不能被cea染色，這可與腺癌區(qū)別，胸膜間皮瘤低分子量角蛋 白

19、染色陽(yáng)性，可將英與肉瘤分開。【臨床表現(xiàn)】1.惡性間皮細(xì)胞瘤患者早期多無(wú)特殊臨床癥狀，病情常在不知不覺 中加重。主要癥狀有咳嗽、胸痛、氣短及消瘦。2.由于病變累及橫膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。當(dāng)疾病進(jìn)一步 發(fā)展，出現(xiàn)體重減輕、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，部分患者可有低熱。偶爾 也可遇到低血糖、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等，但這種變化也可見于良性間皮 細(xì)胞瘤。大多數(shù)患者合并胸腔積液?！驹\斷要點(diǎn)】1. 有石棉接觸史的中、老年人出現(xiàn)持續(xù)胸痛、氣短且有滲出性胸水 的患者均應(yīng)考慮惡性間皮細(xì)胞瘤的可能。2. x線所見胸部x線所見多有胸水，且常可占據(jù)胸腔的50%,遮蓋胸 膜腫瘤陰影，大約1/3的患者在對(duì)側(cè)胸腔能發(fā)現(xiàn)胸膜斑

20、塊。隨病情發(fā)展腫 瘤包繞肺臟產(chǎn)生多房性胸水，縱隔移向胸水側(cè)。當(dāng)疾病后期可見縱隔加寬、 心影增大(腫瘤累及心包膜)、肋骨或軟組織遭受破壞。3. ct掃描可見到胸膜增厚，不規(guī)則多為結(jié)節(jié)狀，在肺基底部最顯著。 此點(diǎn)可與其他原因引起的胸膜增厚鑒別。主葉間裂有雙重胸膜纖維化或積 液，顯得增厚更加顯著，若腫瘤發(fā)展到葉間胸膜也可見到結(jié)節(jié)狀改變。若 在近縱隔側(cè)肺邊緣部不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀可能表示腫瘤已11侵犯到縱隔。4. 胸水或胸膜活檢 間皮瘤引起的胸水約半數(shù)為草黃色或血性。胸 水為滲出液，多有葡萄糖含量降低及ph減低，因含有大量透明質(zhì)酸而變 得較黏稠。從組織學(xué)方面將惡性間皮細(xì)胞瘤分為上皮型、間皮型及混合型 三類。

21、上皮細(xì)胞可以是各式各樣，但最多見為骰狀(cuboidal),大小相等, 帶有空泡狀核約占54%;間皮型類似一種頗似梭形細(xì)胞肉瘤，細(xì)胞呈梭形, 平行排列，并有卵圓形或橢圓形核，核仁生長(zhǎng)良好約占21%;混合型顯示兼 有上皮和間皮型兩種特點(diǎn)約占25%;部分病例的診斷最后仍需建立在開胸 進(jìn)行大塊胸膜活檢上。5、分期與預(yù)后惡性間皮細(xì)胞瘤預(yù)后不良，生存期與疾病發(fā)展程度有 一定關(guān)系，平均生存期為i期10個(gè)月，ii期9個(gè)月，iii期5個(gè)月，上皮型 病變平均生存期稍長(zhǎng)?！局委煼桨讣霸瓌t】1、外科手術(shù)治療僅適于60歲以下和i期上皮型腫瘤的患者，并主張 對(duì)手術(shù)中未被完全切除的部分腫瘤在術(shù)后應(yīng)合并高劑量放療和全身化療

22、。2、化療 培美曲塞(alimta)被認(rèn)為是目前治療惡性胸膜間皮瘤最有效 的藥物，其他藥物如阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿”密噪、甲基節(jié)月井(procarzine) 對(duì)惡性間皮細(xì)胞瘤亦有一定療效。3、放療 放射治療對(duì)惡性間皮細(xì)胞瘤效果不滿意。4、姑息療法 呼吸困難是間皮瘤患者感到最為痛苦的癥狀，治療性胸 腔穿刺可以使呼吸困難癥狀緩解；惡性間皮細(xì)胞瘤的另一種常見癥12狀為胸痛，可能是由于腫瘤侵犯胸壁所致，此種癥狀局部放療可能有 效，若療效不滿意需給予鎮(zhèn)痛劑。二、良性間皮細(xì)胞瘤【概述】局限于胸膜的良性腫瘤與惡性間皮細(xì)胞瘤相比有良好的預(yù)后，較少見, 多無(wú)石棉接觸史。病理特點(diǎn)：堅(jiān)硬、有包膜，外部有血管網(wǎng)，主要

23、為充盈 靜脈。有時(shí)腫瘤侵犯胸壁和肺。組織學(xué)上主要為一致的長(zhǎng)梭形細(xì)胞和不同 數(shù)量的膠原網(wǎng)狀纖維構(gòu)成。【臨床表現(xiàn)】1、常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、氣短，一半病人沒(méi)有任何癥狀，四 分之一病人有發(fā)熱，但無(wú)感染征象；部分病人有肥大性骨關(guān)節(jié)病，腫瘤切 除后癥狀可以消失。2、良性間皮瘤常合并有副瘤綜合征：低血糖。腫瘤被切除后低血糖 癥狀可消失。【診斷要點(diǎn)】1. x線所見為孤立的、境界明顯的腫塊，位于肺周邊部或葉間處。腫 塊也可以呈分葉狀，合并胸水者約占10%.有無(wú)胸水對(duì)預(yù)后無(wú)任何影響。 腫塊也可大到占據(jù)整個(gè)胸腔，使縱隔、心臟移位，在腫塊陰影中有時(shí)可見 到鈣化。2. 開胸探查對(duì)于診斷是必要的，由于良性腫瘤如良性

24、間皮細(xì)胞瘤同 樣也可以引起全身癥狀，所以強(qiáng)調(diào)對(duì)懷疑惡性間皮細(xì)胞瘤的患13者，在采取放療或化療之前，必須取得組織學(xué)的證據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】良性間皮細(xì)胞瘤的首選治療措施是外科手術(shù)切除。如果腫瘤起源于臟 層胸膜，部分肺組織亦相應(yīng)切除，手術(shù)治療可治愈90的患者，其余患 者的病情可能有反復(fù)，這種反復(fù)或復(fù)發(fā)可出現(xiàn)在手術(shù)切除10年以后。因 此，有人主張手術(shù)后每年行胸部x線照片檢查，以便及時(shí)判斷有無(wú)復(fù)發(fā)。第二節(jié)自發(fā)性氣胸【概述】胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸可以是自發(fā)的，也可以繼發(fā)于外傷、診 斷性或治療性操作。自發(fā)性氣胸的發(fā)生常無(wú)創(chuàng)傷或其他直接誘因，可以是 原發(fā)的，既沒(méi)有明確的病因或基礎(chǔ)疾病，也可以繼發(fā)于其他易

25、引起氣胸的 疾病。原發(fā)自發(fā)性氣胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是臟層胸膜與肺實(shí) 質(zhì)之間的含氣空腔。肺泡壁破裂，肺內(nèi)的空氣進(jìn)入胸膜腔，則形成氣胸。 多見于青年人，男多于女，右側(cè)多于左側(cè)。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡 承受的平均張力較大，從而導(dǎo)致胸膜下大泡形成，但也可見于其他部位。 另有報(bào)道，原發(fā)自發(fā)性氣胸有家族性傾向。 繼發(fā)口發(fā)性氣胸常見于不 同的肺內(nèi)疾病，諸如結(jié)核、矽肺、肺纖維化伴有支氣管阻塞的原發(fā)性肺泡 癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病等。但最常見的是慢性阻塞性肺疾病(copd),其次是 應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸患者。發(fā)病年齡一14般4565歲。這種患者的肺大泡形成不像原發(fā)性氣胸那樣由肺泡破 裂引起，而是肺泡壁的

26、進(jìn)行性破壞所致。因這種患者原有肺儲(chǔ)備功能較低, 臨床處理比較復(fù)雜，其氣胸所致的死亡率較高。月經(jīng)期氣胸的發(fā)生與月經(jīng) 周期變化有關(guān)，并且常常復(fù)發(fā)。多見于3040歲的女性，2448小時(shí)內(nèi)出 現(xiàn)呼吸困難的癥狀，氣胸通常為右側(cè)，但左側(cè)甚至雙側(cè)氣胸者亦有報(bào)道。 嬰兒時(shí)期發(fā)生氣胸者雖不多見，但亦有報(bào)道出生后嬰兒立即行x線照片檢 查，發(fā)牛氣胸者占全部嬰兒的1%2%。其中，有癥狀的氣胸接近0.5%, 男嬰兒發(fā)生氣胸是女嬰的2倍。多數(shù)患兒出生時(shí)不順利或有胎兒窒息、復(fù) 蘇、難產(chǎn)或伴有胎糞、血液或黏膜誤吸。伴有呼吸窘迫綜合征（rds）的嬰兒 氣胸發(fā)病率較高，無(wú)rds的嬰兒發(fā)生新生兒氣胸的機(jī)制與肺初次膨脹力學(xué) 有關(guān)。出

27、生時(shí)，肺泡迅速開放，但如果支氣管由于吸入血液、胎糞或黏膜 發(fā)生阻塞，經(jīng)過(guò)肺的壓力達(dá)45cmh20,就可以使新生兒肺泡破裂，從而發(fā) 生嬰兒氣胸?！九R床表現(xiàn)】1. 原發(fā)自發(fā)性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。2. 繼發(fā)自發(fā)性氣胸常常使得患者己有損害的肺功能降低更為嚴(yán)重， 臨床癥狀也遠(yuǎn)比原發(fā)自發(fā)性氣胸嚴(yán)重得多。絕大多數(shù)繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者 均有呼吸困難。3. 月經(jīng)期氣胸的臨床特征主要有：氣胸僅在月經(jīng)期發(fā)牛；每月 連續(xù)或間歇多次出現(xiàn)；以30-40歲者最為多見；幾乎都在右側(cè)； 多數(shù)呼吸困難癥狀較輕；常合并胸腔、膈肌子宮內(nèi)膜異位癥（2%37%）； 常伴冇微小的膈肌缺損“微孔”（17%47%）；妊15娠或應(yīng)用卵

28、巢功能抑制劑可使其不發(fā)病等。4. 嬰兒氣胸根據(jù)氣胸的輕重，可無(wú)臨床癥狀或僅有煩躁不安，抑或 有明顯的呼吸急促（&gt；60次/分）、喉鳴、呼吸三凹征和發(fā)纟甘。通過(guò)檢 查嬰兒患側(cè)呼吸音減低來(lái)確定氣胸往往有困難，可靠的體征是心尖搏動(dòng)移 位?！驹\斷要點(diǎn)】1. 原發(fā)自發(fā)性氣胸胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減低或消 失，氣管可能向?qū)?cè)移位。右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界下移。胸部x線檢 查可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體與受壓肺組織有鮮明分界線，線外胸腔內(nèi)透亮度增 強(qiáng)，無(wú)肺紋理。約10%20%的患者同時(shí)伴有胸腔積液。如果脈率超過(guò)130 次/分或血壓低、發(fā)纟甘，應(yīng)懷疑已有張力性氣胸。2. 繼發(fā)口發(fā)性氣胸患者因?yàn)榛?/p>

29、側(cè)肺已有過(guò)度膨脹，叩診呈過(guò)清音、 觸診震顫、雙肺呼吸音均明顯減低，體格檢查的意義遠(yuǎn)比原發(fā)自發(fā)性氣胸 者小，而且所見到的氣胸x線變化往往和呼吸困難的臨床表現(xiàn)不相一致。 確立繼發(fā)性自發(fā)氣胸的診斷是胸部x線片，鑒別診斷中常需采用ct掃描 檢查，以判別肺內(nèi)的原發(fā)性病灶。3. 月經(jīng)期氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚未完全統(tǒng)一，冃前多主張 凡自發(fā)性氣胸在月經(jīng)來(lái)潮前3天至來(lái)潮后5天內(nèi)發(fā)生,2個(gè)月不少于1次， 共達(dá)3次以上者可作出診斷；有人主張結(jié)合其他臨床特點(diǎn)把發(fā)病時(shí)間放寬 至月經(jīng)來(lái)潮后10天或干凈后5天內(nèi)。4. 嬰兒氣胸的臨床診斷胸部x線片是氣胸與下列疾病鑒別的基礎(chǔ)， 包括：縱隔積氣、透明膜疾病、吸人性肺炎、先

30、天性肺囊腫、膈16疝等。對(duì)于有rds的新生兒或任何rds病情惡化的嬰兒都應(yīng)考慮到氣 胸。【治療方案及原則】口發(fā)性氣胸治療需注重兩個(gè)方面，即排除胸膜腔氣體和降低復(fù)發(fā)的可 能性。1. 一般治療 氣胸患者均應(yīng)臥床休息、限制活動(dòng)、化痰、鎮(zhèn)咳、止 痛，有胸腔積液或懷疑有感染時(shí)，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重呼吸困難者可予吸氧 治療。一般肺壓縮<30%,無(wú)明顯呼吸困難者，不需抽氣等外科治療，可 臥床休息，定期隨診，大多患者的胸膜腔內(nèi)的氣體可以自行吸收。2. 急性氣胸的處理 急性氣胸肺被壓縮>30%,應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促 使肺臟復(fù)張。抽氣部位在患側(cè)鎖骨屮線第二肋間，局限性包裹性氣胸應(yīng)當(dāng) 在胸片的指

31、導(dǎo)下定位，在積氣最多的部位抽氣。如抽氣后無(wú)緩解，或肺被 壓縮>60%,或懷疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，引 流管安放部位亦是患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或積氣最多的部位。通過(guò)胸腔 閉式引流管可以觀察胸腔內(nèi)是否有持續(xù)漏氣、肺臟復(fù)張情況以及胸腔內(nèi)出 血情況。3. 張力性氣胸的處理張力性氣胸可引起嚴(yán)重的病理牛理改變，故 緊急排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。在緊急情況下，可用18號(hào)針頭 尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開一小口，針頭經(jīng)患側(cè)鎖骨中線 第二肋間進(jìn)入胸腔內(nèi)，高壓氣體可以沖出，患者吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力降低， 指套閉合，阻斷空氣進(jìn)入胸腔。緊急排氣后，患者17情況趨于平穩(wěn)，

32、應(yīng)安放胸腔閉式引流管，以利氣體排出，觀察氣胸的 發(fā)展變化，促使肺復(fù)張，希望肺臟復(fù)張后，破裂的部位能與胸壁之間形成 粘連，從而治愈張力性氣胸。胸腔閉式引流管一般安放4872小時(shí)之后， 攝x線胸片，若肺完全復(fù)張,胸引管內(nèi)無(wú)氣體溢出，24小時(shí)后再?gòu)?fù)查胸片， 病情穩(wěn)定，可以拔除胸管。4. 雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的自發(fā)性氣胸的處理雙側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸，占自發(fā)性 氣胸的2%6%。由于雙側(cè)肺均喪失止常的呼吸功能，十分危險(xiǎn)，必須及 時(shí)處理。首先，應(yīng)當(dāng)行雙側(cè)胸腔閉式引流，降低胸腔內(nèi)的壓力，使肺膨脹， 從而維持相對(duì)正常呼吸所必需的肺容量和氣體交換血積，尤其是在決定手 術(shù)治療前安放，以防在麻醉、氣管插管呼吸機(jī)止壓通氣的情況下，加

33、重病 情。對(duì)于年輕無(wú)肺內(nèi)其他病變的患者，可行一期手術(shù)，胸骨正屮切口，切 開縱隔胸膜，同時(shí)處理雙側(cè)氣胸，或先行一側(cè)開胸，處理一側(cè)氣胸后，同 樣方法再處理另一側(cè)氣胸。對(duì)年齡較大或合并有其他肺內(nèi)疾患者宜行分期 手術(shù)治療。5. 自發(fā)性氣胸合并胸腔內(nèi)出血的處理胸內(nèi)粘連帶在氣胸時(shí)被撕斷， 導(dǎo)致血管出血。因此，自發(fā)性氣胸除了一般處理氣胸的方法z外，臨床上 更需注意胸腔內(nèi)出血的情況。出血少時(shí)，可安放胸腔引流管，給予止血藥， 適當(dāng)輸液等；當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、心率快、煩躁、休克、胸腔引流管內(nèi)血量 >iooml/h,持續(xù)3小時(shí)，應(yīng)積極開胸探查，全身支持療法。當(dāng)胸腔急、 慢性處理不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)凝固性血胸和機(jī)

34、化性血胸，亦應(yīng)手術(shù)清除胸內(nèi)凝 血塊，以防肺臟被圧迫萎縮或繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。186、手術(shù)治療 自發(fā)性氣胸的外科手術(shù)包括切除破裂的肺大泡，以及 肺大泡的基礎(chǔ)病變，并可采用胸膜粘連方法，解除纖維素包裹或纖維板對(duì) 肺臟的束縛，促使肺復(fù)張等。適當(dāng)?shù)耐饪浦委熆芍斡鷼庑?，利于肺臟盡早 復(fù)張，了解引起氣胸的基礎(chǔ)病變，采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。 手術(shù)適應(yīng)征有：（i）張力性氣胸，（2）復(fù)發(fā)性氣胸：首次自發(fā)性氣胸發(fā)作, 應(yīng)建議行胸腔閉式引流術(shù)，但對(duì)于術(shù)后破口長(zhǎng)期不愈合；或同側(cè)再次發(fā)作 自發(fā)性氣胸，應(yīng)外科手術(shù)治療。（3）慢性氣胸：自發(fā)性氣胸在急性發(fā)作時(shí) 治療不恰當(dāng)，使萎陷的肺表面纖維素沉積，形成纖維板，肺表面

35、破口不能 閉合，肺臟難以復(fù)張。手術(shù)的目的是縫閉肺表血破口，切開或切除肺臟表 面的纖維板，使肺盡可能復(fù)張。（4）血?dú)庑?。第三?jié)膿 胸一、急性膿胸【概述】胸膜腔積膿稱為膿胸。近年來(lái)，由于醫(yī)療條件的改善和抗生素的不斷 更新，膿胸的發(fā)病率和死亡率明顯降低。但由于耐藥菌的不斷出現(xiàn)和胸部 手術(shù)的普遍開展，膿胸仍時(shí)有發(fā)生。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，可分為急性膿胸和 慢性。急性膿胸多繼發(fā)于肺部感染病灶。當(dāng)肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病 灶破潰時(shí)，病菌直接進(jìn)入胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感染 則形成腐敗性膿胸，膿液含冇壞死組織，伴冇惡臭氣味。19胸部創(chuàng)傷和手術(shù)后，胸腔內(nèi)積血積液，細(xì)菌污染，異物存留，氣管、 支氣管

36、或消化道與胸膜腔相通，可形成膿胸。鄰近器官感染，如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴結(jié)炎等均可引起膿胸。血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥引起。膿胸的病理改變是：胸膜受到細(xì)菌感染后，引起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色清亮的滲 液，并有少量纖維蛋白沉積和多形核白細(xì)胞存在，此階段為急性期或滲出 期。此時(shí)若給予積極有效的治療，及時(shí)排出積液，肺可以充分復(fù)張，對(duì)肺 功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時(shí)有效的治療，隨著細(xì)菌侵入增 多，口細(xì)胞數(shù)量也逐漸增多，血管母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生加速，臟、壁 兩層胸膜面大量纖維

37、蛋白沉積，尤以壁層胸膜面為著，滲出液轉(zhuǎn)為膿性, 即發(fā)展到膿性纖維蛋白期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機(jī)化變韌，形成胸膜 粘連，使膿胸局限化，形成局限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，范 圍擴(kuò)大而波及整個(gè)胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過(guò)多壓迫肺組織使其萎 陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，影響呼吸循環(huán)功能。由于滲出液中所含纖維蛋 白、白細(xì)胞等數(shù)量不同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因 膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細(xì)胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現(xiàn)多房 性膿腔。溶血性鏈球菌引起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。人腸桿菌、糞 產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限，常形成 全20膿胸?！九R床表現(xiàn)】1

38、 患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和全身不適 等。2. 合并有支氣管胸膜痿者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰。 患者多呈急性病容，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發(fā)纟甘。3、患側(cè)肋間飽滿，呼吸動(dòng)度減小，縱隔向健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱，叩 診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音, 下部叩診呈實(shí)音?！驹\斷要點(diǎn)】1. x線檢查 可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時(shí)(200300ml) 肋膈角模糊、變鈍；屮等量以上積液(400l000ml)時(shí)，顯示弧形陰影。膿 氣胸并存時(shí)，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；局限 性膿胸常表現(xiàn)為包裹性陰影。2. ct掃描對(duì)多房

39、性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。3. 在x線定位和b超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細(xì)菌培 養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可確定診斷并指導(dǎo)選用敏感抗生素治療?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 全身支持治療鼓勵(lì)患者進(jìn)食、尤其要多進(jìn)高熱量、高蛋白和高維 生素飲食，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)、 血漿、白蛋白等，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加抵抗力。212. 控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選 取敏感有效的抗生素，盡快控制病情。3. 膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿 液。遇有病情發(fā)展快，積膿多口黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸 腔穿

40、刺后膿液迅速生成時(shí)，耍及時(shí)行胸腔閉式引流，合并支氣管胸膜痿或 食管胸膜痿的膿胸也應(yīng)行胸腔閉式引流。二、慢性膿胸【概述】慢性膿胸的病因是：急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時(shí)，或雖做 引流，但引流部位不合適，引流管太細(xì)，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引 流不暢；引流管插入膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液潴留; 膿腔呈多房分隔狀，留存在沒(méi)有引流的膿腔；病原菌為耐藥性化膿菌、 結(jié)核菌、真菌和阿米巴等；膿腔中殘留異物；合并持續(xù)存在的支氣管 胸膜痿、食管胃吻合口痿、肋骨或脊稚骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫，造 成膿胸的感染灶長(zhǎng)期存在，使膿胸長(zhǎng)時(shí)間不愈。慢性膿胸的病理改變是：胸膜腔長(zhǎng)期積膿，大量纖維素沉積在胸

41、膜上并逐漸增厚機(jī)化，形成0 32cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結(jié)核性膿胸有干酪樣物質(zhì)及鈣化。 因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌 萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘連、升高。 臟層的纖維層緊裹在肺臟表血，使肺不能膨脹，嚴(yán)重地影響呼吸功能。因 長(zhǎng)期慢性缺氧，患者可發(fā)生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā) 生淀粉樣變。有22些慢性膿胸直接破潰，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫?！九R床表現(xiàn)】1. 由于長(zhǎng)期感染和消耗，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、 乏力、貧血、低蛋白血癥等。2. 檢查可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度降低或消失，縱隔向患側(cè)移

42、位，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾），叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱或消 失。【診斷耍點(diǎn)】1. 胸部x線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄，多呈密度增強(qiáng)的毛玻 璃狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。2. 胸部斷層和c掃描可進(jìn)一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)肺內(nèi) 有無(wú)病變。3. 胸腔穿刺及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷治療有指導(dǎo)意義?！局委煼桨讣霸瓌t】1慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可能多 地保存和恢復(fù)肺功能。手術(shù)一般選擇在每日膿液量少于50ml時(shí)進(jìn)行。術(shù) 前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進(jìn)行，選擇有效 抗生素控制感染。2. 調(diào)整引流管，保證膿液引流充分。引流管的位置要選在近膿腔底 部，但又不

43、能過(guò)低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要 求內(nèi)徑要達(dá)到1l5cm,深入膿腔23cm,并留有側(cè)孔，以利于充分引 流。膿液很少時(shí)可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注23意引流管的固定，防止英落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時(shí)，要更 換細(xì)引流管，以便促進(jìn)膿腔的閉合。3. 術(shù)式選擇耍根據(jù)患者的情況，特別是肺內(nèi)有無(wú)結(jié)核空洞、支氣管 擴(kuò)張、嚴(yán)重的纖維化改變及支氣管胸膜痿等病變來(lái)決定。一般常用的術(shù)式 包括胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形（胸膜內(nèi)胸廓成形）術(shù)和帶蒂大網(wǎng)膜填 充術(shù)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)損傷大、成功率低，現(xiàn)已 很少采用。第四節(jié)乳糜胸【概述】乳糜液積存在胸膜腔內(nèi)即稱乳麋胸。有多

44、種原因可以引起乳糜胸，常 見的原因是創(chuàng)傷（手術(shù)或胸外傷）和惡性腫瘤（包括惡性淋巴瘤）對(duì)胸導(dǎo) 管的直接損傷、破壞、壓迫和侵蝕。少見的病因還有原發(fā)性淋巴管疾病、 絲蟲感染等?！九R床表現(xiàn)】1. 大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循 環(huán)血量不足，臨床上出現(xiàn)氣短或呼吸困難。2. x線胸片見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。3. 胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合并出血，乳糜液也可呈血 性?！驹\斷要點(diǎn)】1. 癥狀和體征。2. 影像學(xué)檢查 胸部x線、cto243. 個(gè)別情況下膽固醇性和結(jié)核性胸膜炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和惡性腫 瘤引起的胸腔積液也可以呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹 iii染色呈陽(yáng)

45、性反應(yīng)。分析膽固醇/甘油三酯的比例有助于鑒別診斷。真正 乳糜胸的膽固醇/廿油三酯比值<l,而假性乳糜胸則>l。另外，如果 每100ml胸液中甘油三酯的含量>iiomg.則99%是真乳糜胸，如果甘油 三酯的含量<50mg,則僅有5%是真乳糜胸。最簡(jiǎn)便的鑒別方法是讓患者 吃奶油制品，如果乳糜液明顯增加則支持乳糜胸的診斷。4. 乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞，電解質(zhì)成分和血 漿屮的電解質(zhì)成分一樣。所以乳糜液的大量丟失，可迅速引起患者脫水、 營(yíng)養(yǎng)障礙、水及電解質(zhì)失衡、免疫力下降和全身衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 乳糜胸一旦確診，應(yīng)立即采

46、取禁食、輸血、靜點(diǎn)白蛋白、補(bǔ)液、 靜脈高營(yíng)養(yǎng)等措施維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡?？诜o(wú)脂飲食或中鏈甘油 三酯飲食以減少乳糜液量。2. 胸腔穿刺和胸腔閉式引流促使肺完全膨脹，臟層胸膜與壁層胸膜 貼緊后粘連，消滅胸膜腔間隙。3. 惡性腫瘤引起的乳糜胸應(yīng)給予放射治療，促進(jìn)胸導(dǎo)管和淋巴管痿 的閉合。4. 通過(guò)有效的保守治療，約1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2 則往往需要手術(shù)治療，手術(shù)方法為低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。25第三章肺部疾病第一節(jié)非小細(xì)胞肺癌【概述】原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是起源于支氣管上皮的肺部最常見的惡性腫瘤。肺癌的發(fā)病率和死亡率是惡性腫瘤中連續(xù)60年來(lái)唯一逐年明 顯上升的腫瘤，約占我國(guó)全年

47、惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4o從20世紀(jì)70年 代到90年代這20年中，肺癌死亡率上升了 147.4%,成為我國(guó)城市人口 中四大惡性腫瘤死亡原因之首。過(guò)去，肺癌發(fā)病率上升主要見于男性，但 現(xiàn)在，女性患者急劇增加，男女之比由8:1降到2： lo能獲得手術(shù)治療機(jī) 會(huì)的肺癌，僅占就診肺癌患者總數(shù)的15%20%.這些都說(shuō)明肺癌威脅人 類健康的嚴(yán)重性。病因 煙草和大氣污染是引起肺癌的重要因素。另外，職業(yè)關(guān)系、飲 食因素和遺傳因素等也是引起肺癌的因素。病理 以肺癌發(fā)生的解剖部位分為中心型肺癌和周圍型肺癌。組織類 型分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類，其屮非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、 腺癌和大細(xì)胞癌等。肺癌的播散方式

48、有：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移以肝臟、腎上腺、腦、骨骼和腎臟較多26見。【臨床表現(xiàn)】1. 支氣管肺部表現(xiàn)咳嗽：約有70%的肺癌患者主訴為咳嗽，刺激 性咳嗽是肺癌最常見的癥狀?？┭杭s有50%的肺癌患者痰中帶血絲或 小血塊，大口咯鮮血者少見。胸痛：腫瘤累及壁層胸膜而引起胸痛，當(dāng) 肺尖pancoast瘤壓迫臂叢神經(jīng)并累及頸交感神經(jīng)時(shí)，不但發(fā)生上肢的劇烈 疼痛，而且可出現(xiàn)horner綜合征。發(fā)熱：多因腫瘤阻塞支氣管，發(fā)生阻 塞性肺部炎癥和肺不張所致。周圍孤立性肺癌，有時(shí)也有高熱，這可能為 瘤體本身所引起，即所謂“癌性熱”。2. 肺外表現(xiàn)胸內(nèi)表現(xiàn)：如大量胸水可造成氣短；聲音嘶啞說(shuō)明喉

49、 返神經(jīng)受累引起了聲帶麻痹；患側(cè)膈肌明顯升高，呼吸時(shí)有反常運(yùn)動(dòng)，則 為腫瘤侵犯膈神經(jīng)所致；上腔靜脈受壓造成上腔靜脈綜合征。胸外表現(xiàn): 肺癌最多見的胸外表現(xiàn)是杵狀指（趾）和增生性骨關(guān)節(jié)病，常累及手指、 腕、膝及踝關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及僵硬。小細(xì)胞癌可有內(nèi)分泌異常表現(xiàn)， 如庫(kù)欣綜合征、抗利尿激素分泌異常、高血鈣癥、促性腺激素分泌過(guò)多及 神經(jīng)肌病等。血液系統(tǒng)可表現(xiàn)有貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫 瘢和彌散性血管內(nèi)凝血。上述癥狀和體征的原因雖未完全明了，但這些癥 狀和體征可出現(xiàn)在肺癌被發(fā)現(xiàn)之前，這在診斷上有較重要的意義。胸外 轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌可向淋巴結(jié)、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。有的患者轉(zhuǎn) 移可

50、能為最早的表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1. 癥狀和體征。272. 影像學(xué)診斷（1）x線檢查：傳統(tǒng)的x線檢查（正側(cè)位胸片）仍是肺癌影像診斷的首 選。5%15%的肺癌患者單憑x線檢查就可發(fā)現(xiàn)肺部的病灶。電視透視可 動(dòng)態(tài)觀察肺部病變及膈肌運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)確定腫瘤是否侵犯膈神經(jīng)有幫助。（2）ct檢查：疑診肺癌的患者應(yīng)常規(guī)行胸部ct檢查。ct掃描可發(fā)現(xiàn) 或證實(shí)肺門周圍腫塊，還可顯示周圍型肺癌結(jié)節(jié)及可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)x線胸片 不能顯示的胸腔積液，評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)是否腫大。ct判斷肺癌侵犯胸壁的 敏感性為64%.特異性74%,假陽(yáng)性率44%,假陰性率9%;判斷侵犯縱隔 的敏感性為76%,特異性80%,假陽(yáng)性率33%,假陰性率14

51、%o對(duì)n分期,肺門淋巴結(jié)的診斷,ct的敏感性為57%,特異性85%.假 陽(yáng)性率38%,假陰性搴16%。對(duì)n2、n3縱隔淋巴結(jié)的診斷，ct的敏感性 為69%,特異性75%,假陽(yáng)性率45%,假陰性率13%o肺癌容易轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨骼、腎上腺和腎臟等部位。因此，只耍臨 床診斷肺癌就應(yīng)常規(guī)做顱腦磁共振顯像(mri)檢查、全身骨掃描(ect)和上腹 部超聲或ct掃描(包括肝、雙側(cè)腎上腺和雙側(cè)腎臟)。(3) mri檢查：胸部mri掃描不但能從橫斷位、冠狀位和矢狀位等多個(gè) 位置進(jìn)行觀察，而口可以用不同參數(shù)(tl、t2及質(zhì)子密度)增加對(duì)疾病的檢 出率和鑒別能力。mri還可利用血液的流空效應(yīng)，區(qū)別肺門區(qū)腫瘤及血

52、管 尤其有助于診斷肺癌是否侵犯心臟大血管和侵犯范圍。此外，頭部mri還 有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)ct掃描不能發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移28病灶。臨床確診小細(xì)胞肺癌的患者應(yīng)該常規(guī)行顱腦mri檢查，除i期 非小細(xì)胞肺癌，都應(yīng)該在治療前行顱腦mri檢查。3. 其他診斷方法(1) 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率隨檢查技術(shù)水平、 腫瘤部位、病理類型、痰液采集和選材的不同而不同，陽(yáng)性率在40%80% 之間。中央型肺癌、有血痰者檢出率較高。鱗癌、小細(xì)胞肺癌也有較高的 陽(yáng)性率。痰液的采集以晨起從肺深處咯出的血痰為好涂片時(shí)間以15分 鐘內(nèi)為宜。連續(xù)35天的痰細(xì)胞學(xué)檢查可提高檢出率。(2) 纖維支氣管鏡檢查：能直視病變并取活

53、檢達(dá)到病理組織學(xué)診斷的目 的。對(duì)周圍型肺癌，可利用支氣管沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)纖維支氣管 鏡還可行縱隔淋巴結(jié)或肺穿刺活檢。纖維支氣管鏡診斷屮央型肺癌的敏感 性為83%,周圍型則降為66%。纖維支氣管鏡檢查肺癌的假陽(yáng)性率為1%。 纖維支氣管鏡檢查除有定性診斷價(jià)值外，還能幫助定位，確定支氣管壁受 侵的范圍，對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)有指導(dǎo)作用。經(jīng)皮肺穿刺活檢：多在電視透視下、ct指引或超聲指引下進(jìn)行，是 一種創(chuàng)傷性檢查，有引起氣胸、出血和針道種植轉(zhuǎn)移的可能。不主張常規(guī) 應(yīng)用,對(duì)不愿意接受手術(shù)或手術(shù)禁忌者可以應(yīng)用。英診斷的敏感性為88%, 特異性9 7%.假陽(yáng)性11%.假陰性率21%。氣胸發(fā)生率30%.但僅

54、20%的 患者需耍胸管閉式引流。電視胸腔鏡：能對(duì)胸膜腔進(jìn)行全面的觀察并進(jìn)行胸膜活檢；對(duì)肺周 圍型的小結(jié)節(jié)可行楔形切除做病理檢查。需要指出的是，電視29胸腔鏡檢查屬于創(chuàng)傷性檢查。只冇非創(chuàng)傷檢查完成之后仍然未能確診 的病例才考慮使用。(5) 縱隔鏡：經(jīng)頸部縱隔鏡檢查判斷氣管前間隙淋巴結(jié)和偏前方的隆突 下淋巴結(jié)的性質(zhì)。經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查可判斷主動(dòng)脈弓下和弓旁淋巴結(jié)的 性質(zhì)?？v隔鏡評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為84%,特異性100%,假陰 性率9%,假陽(yáng)性率5%。(6) 剖胸探查：少數(shù)患者臨床和影像學(xué)檢查懷疑肺癌，但缺乏病理學(xué) 診斷根據(jù)，可剖胸探查，以便確診和治療。4. 依據(jù)以上診斷方法，在治療前對(duì)肺癌做出分期(臨床分期)，以便 確定治療方案?！局委煼桨讣霸瓌t】大多數(shù)肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時(shí)已不能把肺切除術(shù)作 為主要的或唯一的治療方法。對(duì)其余較局限的非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)切 除是最為有效的治療方法。1. 手術(shù)適應(yīng)證(1) 1、ii期的非小細(xì)胞肺癌。(2) 部分經(jīng)過(guò)選擇的iii期非小細(xì)胞肺癌如t3nim0肺癌。(3) 個(gè)別iv期非小細(xì)胞肺癌，如單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移。高度懷疑或不能排除肺癌，但又無(wú)法得到病理證實(shí)，不宜長(zhǎng)期觀察, 且病變能完整切除者。(5) 癥狀嚴(yán)重的中晩期患者，如嚴(yán)重出血、感染，非手術(shù)方法難以控制， 從減輕癥狀的目的出發(fā)，可行姑息性切除。30(6) 部分無(wú)胸