彌漫大B細胞淋巴瘤護理查房

彌漫大B細胞淋巴瘤化療護理查房

彌漫大B細胞淋巴瘤：是指大的腫瘤性B淋巴細胞呈彌漫性生長，腫瘤細胞的核與正常組織細胞的核相近或大于組織細胞的核，細胞大小不小于正常淋巴細胞的兩倍。定義

彌漫大B細胞淋巴瘤是NHL中最常見的類型，幾乎占所有病例的1/3.該類淋巴瘤惡性程度較高，但對化療反應(yīng)好，5年生存率可達75%~80%。彌漫大B細胞淋巴瘤可以原發(fā)淋巴結(jié)或原發(fā)結(jié)外病變起病。超過50%的病人診斷時有結(jié)外病變侵犯。最常見的結(jié)外病變是胃腸道和骨髓。概述·根據(jù)組織學形態(tài)改變將彌漫性大B細胞淋巴瘤分為：1.中心母細胞型2.免疫母細胞型3.富于T細胞/組織細胞型4.間變型另外還有2類特殊少見的亞型：1.縱膈硬化性大B細胞淋巴瘤2.血管內(nèi)淋巴瘤分型1.淺表淋巴結(jié)腫大：最常見的首發(fā)癥狀，以頸部無痛性淋巴結(jié)腫大最常見，其次是腋窩、腹股溝淋巴結(jié)，淋巴結(jié)呈進行性腫大、不對稱、無壓痛、質(zhì)實有彈性。2.深部淋巴結(jié)腫大：主要為肺門、縱膈、腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)腫大，早期可無癥狀，碧昂便發(fā)展到一定程度后可出現(xiàn)相關(guān)癥狀。3.結(jié)外表現(xiàn)：起源結(jié)外約占35%，主要為胃、皮膚、口咽腔、小腸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其他如鼻竇、睪丸、甲狀腺等，因部位不同而有不同表現(xiàn)。4.全身癥狀：發(fā)熱、盜汗，體重減輕，常見于較晚期。臨床表現(xiàn)·全血細胞檢查、生化檢查、免疫組化。·頭/頸/胸/盆腔CT·PET掃描·骨髓穿刺·乙型肝炎相關(guān)檢測·腰穿·腹部B超·淋巴結(jié)活檢常規(guī)檢查治療標準一線治療方案：利妥昔單抗+CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案。二線方案眾多，但仍然缺乏標準方案病史簡介患者廖興泉

,男,72歲,因確診彌漫大B淋巴瘤5月余，4周期化療后4天于2018年11月17日步行入院。體格檢查：神志清楚，慢性病容，正常體型，測T：36.2℃，P:74次/分，R:20次/分，BP：120/66mmHg，身高167cm，體重：64.1Kg。入院時帶入一根左肘上PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管固定通暢，周圍皮膚完好。巴塞爾評分70分、跌倒墜床評分2分、壓瘡風險評分20分。營養(yǎng)評定2分。有青霉素過敏史。案例分析患者自訴于今年6月開始無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部、雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2018.6.28彩超檢查提示右側(cè)耳下、頜下、頸部及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)頸部、頜下多發(fā)淋巴結(jié)腫大?？紤]為惡性淋巴瘤。2018.7.2至復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院檢查，右頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理提示為：“彌漫大B胞淋巴瘤”。2018.8.16粗針活檢病理結(jié)果：“（頸部）彌漫大B細胞淋巴瘤。2018.8.28入我院，于8.29日開始給予化療前預(yù)處理治療，具體用法為潑尼松+長春地辛。于9月5日開始行化療2周期，具體用法為:利妥昔單抗+表阿霉素+環(huán)磷酰胺1+長春地辛+潑尼松片。本次入院行周期性化療。輔助檢查血常規(guī)11月18日：白細胞18.91×109/L，血小板18.91×109/L，中性粒細胞17.87×109/L，血紅蛋白濃度71g/L。11月21日：血小板49×109/L。血紅蛋白濃度71g/L。11月18日：白細胞14.49×109/L，血小板66×109/L，中性粒細胞12.44×109/L。血紅蛋白濃度73g/L。血凝五項：D-2聚體1.10mg/L。纖維蛋白原1.08g/L?，F(xiàn)病史患者正常體型，精神、食納、睡眠一般，無發(fā)熱，無惡心無嘔吐、無腹脹腹痛，四肢輕度水腫，精神可。左肘上PICC導(dǎo)管固定通暢。按腫瘤科常規(guī)Ⅱ護理、普食、深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防，PICC置管護理，給予康艾、白介素、蔗糖鐵、氨基酸、促紅等藥物治療。于11月17日—11月24日給予每日一次人血白蛋白10g靜脈滴入。護理診斷、護理措施、護理目標（一）護理診斷：有感染的危險——與留置中心靜脈置管、化療后骨髓抑制有關(guān)護理目標：體溫正常無感染發(fā)生。護理措施：1、靜脈置管維護應(yīng)嚴格無菌操作，加強巡視及床頭交接班，觀察靜脈置管穿刺點及貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2、密切觀察體溫的變化及口腔黏膜等感染征兆，做好口腔護理（飯后睡前軟毛刷刷牙常規(guī)漱口）、會陰及肛周護理。3、保持病室整潔，定時開窗通風，限制人員探視，避免交叉感染，戴一次性口罩。

4、化療期間定時復(fù)查患者血象變化,防止感染。如血白細胞<3ⅹ109/L應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若血白細胞<1ⅹ109/L，應(yīng)實行保護性隔離，臥層流床，囑臥床休息、避免外出，紫外線消毒2次/d,限制探視，加強口腔護理、會陰及肛周護理，必要時漱口液漱口，3次/d，監(jiān)測生命體征（尤其是Ｔ）并及時處理，遵醫(yī)囑使用升白細胞的生物制劑重組人粒細胞刺激因子如(瑞白)皮下注射護理評價：患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。護理診斷、護理措施、護理目標（二）護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）—與化療后胃腸道反應(yīng)及腫瘤機體消耗有關(guān)護理目標:患者處于較好的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，遵醫(yī)囑常規(guī)在化療前半小時靜脈滴注托烷司瓊5mg及靜推地塞米松10mg，肌注胃復(fù)安10mg。2、指導(dǎo)患者化療前2h避免進食，治療后以少食多餐方式提供溫和無刺激的食物，避免過甜、過冷及油膩食物，進食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進食物消化。3、提供良好的就餐環(huán)境及可口的食物。發(fā)生嘔吐時，我們在旁扶持，協(xié)助患者漱口，及時撤離嘔吐物，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時靜脈補充液體。4、遵醫(yī)囑給與靜脈營養(yǎng)支持比如氨基酸、中長鏈脂肪乳等。護理評價:患者進食足夠，營養(yǎng)尚可。護理診斷、護理措施、護理目標（三）護理診斷：有管道脫出的可能—與患者長期留置中心靜脈導(dǎo)管及皮膚毒性改變有關(guān)。護理目標:導(dǎo)管通暢在位護理措施：1、床頭懸掛防管道脫落的安全標示卡，囑患者不要自行牽扯管道，穿脫衣服時注意保護管道勿打折或脫出。2、正常情況下一周更換貼膜一次，貼膜固定、舒適、美觀。認真交接班，加強巡視，管道均有刻度標示，注意觀察管道的外露長度。及時發(fā)現(xiàn)是否脫出或進入。發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)卷邊等異常情況應(yīng)及時處理，教會患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時與當班護士聯(lián)系。

3、應(yīng)避免兒童玩弄導(dǎo)管的體外部分，以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。4、夏天皮膚易出汗導(dǎo)致貼膜松脫，應(yīng)使用粘性較強防水貼膜并常規(guī)彈性絲襪外套保護。5、皮炎護理時避免藥物油劑成分影響導(dǎo)致發(fā)生脫管，在?？谱o士指導(dǎo)下規(guī)范固定導(dǎo)管。護理評價:導(dǎo)管性能完好、通暢固定。護理診斷、護理措施、護理目標（四）護理診斷：有血栓發(fā)生的風險----與惡性腫瘤至D-二聚體升高、血液粘稠及長期留置PICC導(dǎo)管導(dǎo)致血液流速減慢有關(guān)護理目標：無深靜脈血栓及導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成護理措施：1.嚴密監(jiān)測帶管側(cè)肢體變化，定期導(dǎo)管維護，監(jiān)測臂圍，加強沖封管，加強帶管宣教，指導(dǎo)患者進行握力球鍛煉，每日2次，每次30分鐘，如帶管肢體臂圍增大4cm或伴紅腫熱痛等癥狀應(yīng)及時行血管B超排除血栓形成；2.指導(dǎo)患者常下床活動，避免四肢受壓、著涼，指導(dǎo)多飲水，每日保證2500ml水量攝入，保持大便通暢，禁食辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。3.臥床休息時指導(dǎo)患者抬高下肢15-30度，穿彈力繃帶或彈力襪，必要時遵醫(yī)囑給予抗凝劑。護理評價：無相關(guān)血栓形成護理診斷、護理措施、護理目標（五）護理診斷：焦慮—與擔心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標：患者自訴焦慮減輕或消除護理措施：1.提供安靜舒適的病房環(huán)境。

2.對患者心理狀態(tài)做細致評估。

3.給予心理護理，減輕焦慮、恐懼