C-反應(yīng)蛋白在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展

1、c-反應(yīng)蛋白在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展【關(guān)鍵詞】c 反應(yīng)蛋白c反應(yīng)蛋白（creactive proteim crp）是一種非特異性的急性時(shí)相蛋白，屬分泌型蛋白質(zhì) 1 o它瑕*發(fā)現(xiàn)于1930年，當(dāng)時(shí)美國(guó)洛克菲勒研究院的tillett和francis發(fā)現(xiàn)急性感染 病人的血清能和肺炎鏈球菌的c組分（c多糖，c-polysaccharide）發(fā)生沉淀反應(yīng)2。 到1941年，avery等用硫酸錢(qián)沉淀和c多糖沉淀的方法粗提，得到一種蛋h質(zhì)，于是正式 命名為c反應(yīng)蛋白3。正常人血漿中crp含量極微，但在各種炎癥、感染、發(fā)熱、 惡性腫瘤、組織損傷等疾病中都可見(jiàn)其迅速升高，且升高程度常與炎癥、組織損傷的程度呈 止相關(guān)，

2、所以現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等疾病中。近年來(lái)大量的文獻(xiàn)報(bào)道 crp的臨床價(jià)值引人注日，木文就其生物學(xué)特性、測(cè)定方法以及衣臨床中的最新應(yīng)用進(jìn)展 等作一綜述。1crp的生物學(xué)特性1.1 crp的結(jié)構(gòu)1950年，人們將crp純化并形成結(jié)晶，用電子顯微鏡技術(shù)和x射線(xiàn)衍射技 術(shù)闡明了 crp的分子結(jié)構(gòu)。其分子結(jié)構(gòu)是山5個(gè)完全相同的球形單體相互以非共價(jià)鍵形式 構(gòu)成的平而對(duì)稱(chēng)五邊形的壞狀五球體2。crp的分子量約105500道爾頓，沉降系數(shù)為 7.58,等電點(diǎn)為5.76.0。每個(gè)分子含有5個(gè)相同的未糖基化的多肽亞單位，每個(gè)亞單位由 1條206個(gè)氨基酸殘基，分子量23017道爾頓的多肽鏈組成4。

3、1.2 crp的生物學(xué)功能1, 4, 5（1）識(shí)別各種內(nèi)源性和外源性的物質(zhì)（配體）,并與z結(jié)合，形成復(fù)合物后成為以clq開(kāi)始的經(jīng)典補(bǔ)體途徑的強(qiáng)效激活物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)。（2） crp具有重耍的調(diào)理素作用，能增加巨噬細(xì)胞的活性和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)對(duì)各種細(xì)菌和異物的吞 噬（3）它能與t淋巴細(xì)胞特異性地結(jié)合，抑制t抑制細(xì)胞和增強(qiáng)t輔助細(xì)胞的功能。（4） 抑制血小板的磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放。1.3 crp的時(shí)i'可規(guī)律crp在感染、炎癥、組織損傷、惡性腫瘤等刺激下，2h后即可升高， 48h達(dá)峰值，超過(guò)正常水平的10倍、百倍甚至千倍，遠(yuǎn)早于體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等改變。其 半衰期短于24h, 旦感染被控制

4、其濃度可迅速冋落，恢復(fù)至正常。而且影響發(fā)熱、血沉和 白細(xì)胞增加的各種因素對(duì)crp多無(wú)影響。同時(shí)，crp亦不受常用抗炎藥物或免疫抑制藥物 的直接影響。2crp的測(cè)定方法以前應(yīng)用過(guò)的crp檢測(cè)方法大致可以分為免疫沉淀法、免疫濁度法和標(biāo)記免疫測(cè)定法三類(lèi)。 免疫沉淀法最早出現(xiàn)，但其方法較粗糙，結(jié)杲判斷時(shí)間長(zhǎng)且準(zhǔn)確度差，早已停止使用。而后 出現(xiàn)的各種免疫擴(kuò)散法不久便被膠乳凝集試驗(yàn)和免疫濁度法取代。膠乳凝集試驗(yàn)是半定量 的，由于其不良的粘確度和準(zhǔn)確度，這種方法已經(jīng)基木停止使川2。目前常用的crp檢測(cè)方法有免疫濁度法（如散射、透射比濁法，并且已實(shí)現(xiàn)了口動(dòng)化）和 標(biāo)記免疫測(cè)定法。在標(biāo)記免疫測(cè)定法中，放射免疫測(cè)

5、定方法（r1a）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （elisa）和超靈敏的發(fā)光法都達(dá)到了很高的靈敏度和精確度。為適應(yīng)在患者身邊作crp 監(jiān)測(cè)的需要，還出現(xiàn)了丿ij于床邊試驗(yàn)（poct）的小型全血crp測(cè)定儀及商品試劑盒。該法 靈敏特異，可用末梢血，患者易接受，可隨身攜帶，操作簡(jiǎn)便，5min即可測(cè)得結(jié)果6。 3crp在臨床中的應(yīng)用3.1 crp與肝病長(zhǎng)期以來(lái)crp直被臨床看作病毒和細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。雖然有 報(bào)道指出，crp是細(xì)菌性感染的重要指標(biāo)7,在病毒性感染如急慢性肝炎中不增高或 僅僅輕度的上升（1040mg/l）8 o但由于crp主要由肝細(xì)胞合成，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道其與肝?。甭源?炎、重癥川:

6、炎、肝碩化、川：癌）關(guān)系密切，認(rèn)為可以在診斷、鑒 別診斷及預(yù)后判斷等方而提供有力的線(xiàn)索。楊平等9報(bào)道，急性黃疸型肝炎crp陽(yáng)性率為100%,而慢性肝炎陽(yáng)性率為48.5%o 余衛(wèi)華等10通過(guò)監(jiān)測(cè)重癥肝炎繼發(fā)感染前后crp結(jié)果指岀，繼發(fā)感染厲crp濃度顯 著升高，感染控制后明顯下降，未能控制則持續(xù)高水平。繼發(fā)感染后crp水平升高的原因 可能是由于在感染的刺激下，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞釋放的內(nèi)源性遞質(zhì)如il-1、il-6、pge1 及tnf等刺激肝細(xì)胞加速合成crp 11, 12 o并且認(rèn)為，crp升高在繼發(fā)感染時(shí)要早 于門(mén)細(xì)胞訃數(shù)。因此動(dòng)態(tài)觀察crp水平對(duì)早期診斷重癥肝炎繼發(fā)感染，指導(dǎo)抗感染治療及

7、觀察療效和估計(jì)預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。而急慢性肝炎患者如無(wú)其他急性感染hu crp升髙, 提示有發(fā)展重癥肝炎的可能。為確定crp是否與肝硬化病情發(fā)展呈正相關(guān)，鄭永平等13選擇58例無(wú)感染的肝硬化 患者與48例非肝硬化對(duì)照組進(jìn)行分組對(duì)照觀察。結(jié)果表明無(wú)感染肝硬化患者crp水平高于 對(duì)照組，而在child-pugh分級(jí)中，a級(jí)的crp水平最低。朱水山等5報(bào)道，肝碩化患 者繼發(fā)感染后crp濃度明顯高于感染前（pvo.ol）,而感染控制后血清crp濃度明顯下降 （pvo.ol）。臨床上川:硬化失代償期患者常易合并自發(fā)性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis）o因其 臨

8、床表現(xiàn)、腹水檢查很不典型，故其診斷十分困難。陳星等14報(bào)道，sbp病人腹水 crp水平明顯高于漏出性腹水病人和血清中的crp,并與sbp的病情呈一致的改變，提示 腹水病人crp的測(cè)定可反映sbp的病情和治療效果。陳兆樞等15通過(guò)研究表明，滲 出液組腹水crp水平顯苦高于漏出液組，以sbp患者最高，滲出液組腹水/血清crp比值 顯著高于漏出液組，惡性腹水組腹水/血清crp比值顯著低于sbp組。因此，crp測(cè)定有 助于鑒別滲出性、漏出性、癌性腹水。對(duì)于肝癌，李素珍等7報(bào)道，在28例肝癌患者 中crp100%增高。張亞英等16研究表明，在30例原發(fā)性肝癌患者血清中crp亦全部 陽(yáng)性，并且其陽(yáng)性率高于

9、afp的80%。如果能配合afp等其他檢查，早期診斷肝癌的臨床 意義更大。此外楊平等9研究結(jié)果顯示，crp含量，川:癌組肝硬化組肝炎組，說(shuō)明 crp是診斷肝癌組織壞死的一個(gè)重要指標(biāo)。其crp升高可能是因?yàn)槟[瘤本身或浸潤(rùn)的巨噬 細(xì)胞釋放岀的細(xì)胞因子所引起，或是"t于腫瘤并發(fā)感染或組織壞死所致。高水平的crp濃 度和進(jìn)行性升高的crp濃度均可提示預(yù)后不良，且常預(yù)示著腫瘤的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。3.2 crp與感染crp水平是提示感染的一項(xiàng)敏感而客觀的指標(biāo)。|前認(rèn)為crp測(cè)定可作為 細(xì)菌與病毒感染的鑒別診斷。研究表明17, 18,在局部感染（如肺炎）以及在全身性 感染（如敗血癥）時(shí)，細(xì)菌性感染常常導(dǎo)致

10、crp水平升高。當(dāng)crp超過(guò)40mg/l時(shí)，臨床 上即町基本確定有細(xì)菌感染的存在，且與感染程度呈止相關(guān)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生敗血癥時(shí)，crp 水平在148mg/l以上。而crp在人多數(shù)病毒感染中的血清濃度變化不人或基本保持不變， 這是由于人多數(shù)病毒感染是在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行的，而完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋 白質(zhì)，所以不能觸發(fā)crp的產(chǎn)生和結(jié)合。不同的是，直接創(chuàng)傷和多數(shù)細(xì)菌感染發(fā)生在細(xì)胞 外，足以使細(xì)胞膜分離，暴露出膽堿磷酸分子和提供crp的附著點(diǎn)，結(jié)果通過(guò)il6將信 息傳遞給肝細(xì)胞，并刺激肝細(xì)胞產(chǎn)牛有活性的crp 19 o值得重視的是，作為感染指征的白細(xì)胞計(jì)數(shù)雖然簡(jiǎn)易，但常受多種因素的影響。比如老年

11、人 患感染性疾病吋，由于機(jī)體反應(yīng)能力低，白細(xì)胞總數(shù)升高不明就。再生障礙性貧血病人即 使嚴(yán)重感染也不可能有白細(xì)胞升高反應(yīng)20 o而h血病、淋巴瘤木身可引起發(fā)熱，這些 疾病常伴有白細(xì)胞增高，故不能單純以口細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)判斷感染的存在，而crp測(cè)定則可彌 補(bǔ)這些不足。另外，定量測(cè)定crp對(duì)監(jiān)測(cè)疾病的治療效果是有幫助的，其一般多在感染初期出現(xiàn)并隨著 炎癥的發(fā)展而升高，治療后隨著炎癥的好轉(zhuǎn)而下降并轉(zhuǎn)陰。3.3 crp與組織損傷 組織損傷時(shí)，crp測(cè)定可作為可靠的診斷依據(jù)，且損傷程度與crp水 平呈正比。david等認(rèn)為21，心肌梗死患者血清crp與cpk-mb有良好的相關(guān)性， 并且當(dāng)后者恢復(fù)正常時(shí)，crp仍

12、可作為診斷指標(biāo)。在早期診斷急性心肌梗死和非梗死性心 絞痛時(shí)，crp測(cè)定不失為一項(xiàng)有價(jià)值的檢查。最新研究結(jié)果表明2,循環(huán)中高水平的 crp能對(duì)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心絞痛患者冠心病的發(fā)生情況作出預(yù)示，并可預(yù)示將來(lái)發(fā)生心絞 痛和中風(fēng)的危險(xiǎn)度。外科手術(shù)都能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)crp是診斷術(shù)后感染的可靠方法z 。在燒傷病人 小，燒傷的血積、深度和嚴(yán)巫程度crp的水平有一定的聯(lián)系，口有助于估計(jì)預(yù)后以及選 擇去痂和植皮的最適吋間4 o3.4 crp與惡性腫瘤發(fā)熱和急性時(shí)相反應(yīng)是惡性腫瘤的普遍特征。研究表明，crp是腫瘤 患者生存率及手術(shù)治療判斷預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。nazoet和fujikawak等22, 23對(duì)

13、大腸癌和腎腫瘤患者監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，crp升高的腫瘤患 者比crp正常的患者存活率低，h易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療后crp明顯下降的患者比crp 持續(xù)高水平者預(yù)后差。在那些能釋放il-6的淋巴紐織惡性腫瘤中，在排除感染的前提下，crp水平與預(yù)后及腫瘤 擴(kuò)散有關(guān)2。綜上所述，檢測(cè)crp對(duì)許多疾病的診斷，療效觀察及判斷預(yù)后均有較好的 臨床意義，但絕不能單純地依賴(lài)，應(yīng)結(jié)合其他的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，作出相應(yīng)的判 斷。隨著實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)及設(shè)備的不斷改跡及測(cè)定方法、測(cè)定結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施，相信crp 在臨床中的作用會(huì)越來(lái)越大！參考文獻(xiàn)1金惠銘.病理生理學(xué)，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001, 113.2沈立

14、松.急性時(shí)相蛋白c-反應(yīng)蛋白的臨床意義.臨床兒科雜志，2003, 21 (4) :253.3朱駿.g反應(yīng)蛋白的測(cè)定及臨床意義.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003, 2 (4) :45.4陳志.c反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義.國(guó)外醫(yī)學(xué)?臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，1994, 15 (3) :98.5朱水山，等.肝硬化合并感染的c-反應(yīng)蛋白水平及其臨床意義.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004, 44 (1) :48.6孫關(guān)忠，等.c反應(yīng)蛋門(mén)在臨床應(yīng)用的進(jìn)展.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2001, 14:80.7李素珍,丁玉珍.血清c 反應(yīng)蛋白(crp)測(cè)定報(bào)告.微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展,1997, 25(1):61.8代艷杰，等

15、.crp檢測(cè)的臨床意義.北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2003, 4 (3) :233.9楊平.肝病患者血淸c反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003, 18 (1):108.10余萬(wàn)華，萬(wàn)健新.肝硬變和重癥肝炎繼發(fā)感染的c反應(yīng)蛋白水平及其意義.臨床內(nèi)科雜志， 1998, 15 (3) :145.shi ma m, nakao k, kato y, et al. comparative study of c-reactive protein in chronic hepatitis b and chronic hepatitis c.tohoku j exp med, 1996, 1

16、78 (3) :287.izumi s, hughes rd, langley pg, et al.extent of the acute phase re sponse in fulminant hepatic failure.gut, 1994, 35 (7) :985.13鄭永平，等.肝鎖化患者急性時(shí)相蛋白水平a/ child-pugh分級(jí)的相關(guān)性研究.新醫(yī)學(xué),2003, 34 (3) :15315514 |靈：，等.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病人腹水g-csf和crp檢測(cè)的臨床意義.臨床消化病雜志，12 (6) :264-266.15陳兆樞,等.腹水中c反應(yīng)蛋白測(cè)定的臨床意義.臨床肝膽病雜志,

17、2002, 18 (2) :125.16張亞英,等.血清c反應(yīng)蛋白對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值實(shí)用醫(yī)技雜志，1997, 4 (3) :190.zhu j, quyyumi aa, norman je, et al .cytomegalovirus in the patho - genesis of atherosclerosisrthe role of inflammation as reflected by elevat - ed c-reactive protein levels.j am coll cardiol, 1999, 34 (6) :1738-1743.povoa p, almeid

18、a e, moreira p, et al.c-reactive protein as an indi - cator of sepsis.intensive care med, 1998, 24 (10) : 1052-1056.19謝復(fù)役，等散感特異的炎癥標(biāo)志物c反應(yīng)蛋白在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展.陜西i矢學(xué)檢驗(yàn)，16 (2) :62.丁玉珍，施桂英.血清c反應(yīng)蛋白的臨床意義.人民軍醫(yī)，1995, 11:57.david m, nader f, elliott m, et al.c-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with tropnin t in acute coronary syndromes:a tima substudy. j acc, 1998, 31:1460-1472.nazoe t, matsumata t, kitamura m, et al.significance of preoperative elevation of serumc-reactive protein as an indicator for prognosis in co