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1、2015 慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議（gold） 關(guān)于關(guān)于goldgold 美國國立心肺血液研究所、美國國立衛(wèi)美國國立心肺血液研究所、美國國立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織于生研究院和世界衛(wèi)生組織于1998年聯(lián)合發(fā)起年聯(lián)合發(fā)起啟動慢性阻塞性肺疾病全球倡議啟動慢性阻塞性肺疾病全球倡議(gold) 其目的是為了提高對慢阻肺的認知、管其目的是為了提高對慢阻肺的認知、管理和重視。并于理和重視。并于2001年發(fā)表了第一份報告，年發(fā)表了第一份報告，即慢阻肺診斷、治療和預(yù)防的全球倡議。即慢阻肺診斷、治療和預(yù)防的全球倡議。 10余年來，余年來，gold科學(xué)委員會對科學(xué)委員會對gold報告進行了不斷的更新。報告進行

2、了不斷的更新。何為慢性阻塞性肺疾病（何為慢性阻塞性肺疾?。╟opd）?vcopd 的定義的定義 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可療的疾病，并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。逆性氣流受限為特征的哮喘。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。加重。v臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)： 肺功能肺功能,即吸入支氣管舒張劑后，即吸入支氣管舒張劑后，fev1/fvc15 小

3、時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：期氧療的指證如下： pao2 小于等于小于等于 7.3kpa(55mmhg) 或者或者 sao2 小于等于小于等于 88%，伴或不伴有在，伴或不伴有在 3 周時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，周時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者或者 pao2 在在 7.3kpa(55mmhg) 和和 8.0 kpa(60mmhg) 之間，之間，或者或者 sao2 88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容外周水腫、或者紅細胞增多癥

4、（血細胞比容 55%）的證據(jù)）的證據(jù)3、機械通氣支持：、機械通氣支持： 聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣可以提高生存率，然而卻沒有改善生聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣可以提高生存率，然而卻沒有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（cpap）具有改善生存率和減）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險的明確益處。少住院風(fēng)險的明確益處。其他治療其他治療4、外科治療：、外科治療： 對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運動水對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（lvrs）可以使得患者明顯獲益。對于合適的、）可以使得患者明顯獲益。對于合適的

5、、特定的、極重度的特定的、極重度的 copd 患者而言，肺移植術(shù)能患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。5、姑息治療、終末期護理和臨終關(guān)懷：、姑息治療、終末期護理和臨終關(guān)懷： copd 發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險。了死亡的風(fēng)險。穩(wěn)定期穩(wěn)定期 copd 的治療的治療 copd 的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對患的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險的個體化評估，對其者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險的個體化評估，對其進行以下的有效治

6、療：進行以下的有效治療：非藥物治療非藥物治療vcopd 的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險的個體化評估癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險的個體化評估來進行來進行急性加重期的治療急性加重期的治療1、嚴重程度評估、嚴重程度評估（1）動脈血氣評估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，）動脈血氣評估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，pao28.0kpa（60mmhg），伴或不伴），伴或不伴 paco26.7 kpa（50mmhg），提示為呼吸衰竭。），提示為呼吸衰竭。（2）胸部）胸部 x 線影像對于排除其它診斷很有幫助。線影像對于排除其它診斷很有幫助。（3）

7、心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實驗室檢查、其它實驗室檢查（1）全血細胞計數(shù)可明確患者有無紅細胞增多癥或出血。）全血細胞計數(shù)可明確患者有無紅細胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗性的抗生素治療。）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗性的抗生素治療。（3）生化檢查。）生化檢查。 不建議對患者進行肺功能檢查。因為此類患者難以完不建議對患者進行肺功能檢查。因為此類患者難以完成該項檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。成該項檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。3、治療（1）氧療：血氧濃度的目標(biāo)值為）氧療：血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。（2）支氣管舒張

8、劑治療：急性加重治療首選）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。體拮抗劑。3、治療（5）輔助治療：）輔助治療： 適當(dāng)選用。包括體液平衡（對于使用利適當(dāng)選用。包括體液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。癥；注意營養(yǎng)支持等。 督促患者戒煙。督促患者戒煙。 因患者具有較高的深靜脈血栓形成及肺因患者具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險，因此，應(yīng)加強此類患者血栓形成栓塞風(fēng)險，因此，應(yīng)加強此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。的預(yù)防性治療。 3、治療（3）全

9、身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素： 全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善其肺功能（其肺功能（fev1）及動脈低氧血癥（）及動脈低氧血癥（pao2）；并能減少患）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。推薦劑量為：潑尼松推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程天，療程 5 天。天。（4）抗生素：）抗生素： 適用于：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；適用于：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機械通氣者。膿痰增多

10、，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機械通氣者。（5）輔助治療：）輔助治療： 適當(dāng)選用。包括體液平衡（對于使用利尿劑者尤須注適當(dāng)選用。包括體液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。copd 和合并癥和合并癥1、心血管疾病、心血管疾病 （包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）：（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）：copd 的主要合并的主要合并癥，也是癥，也是 copd 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性受體阻滯劑不受體阻滯劑不應(yīng)在應(yīng)在 copd 患者中禁用?；颊咧薪谩?、骨質(zhì)疏

11、松癥、焦慮、骨質(zhì)疏松癥、焦慮 / 抑郁和認知功能障礙：抑郁和認知功能障礙： 也是也是 copd 的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時診斷。的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時診斷。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。3、肺癌：、肺癌： 在在 copd 患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度 copd 患者最患者最常見的死亡原因。常見的死亡原因。4、重癥感染：、重癥感染： 特別是呼吸系統(tǒng)感染，在特別是呼吸系統(tǒng)感染，在 copd 患者中很常見?；颊咧泻艹Ｒ姟?、代謝綜合癥和糖尿

12、?。骸⒋x綜合癥和糖尿?。?合并糖尿病會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流?。ê喜⑻悄虿颊叩念A(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流?。╣erd）是）是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。小結(jié) 1、copd 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預(yù)后。和對個體的預(yù)后。 2、吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎、吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃

13、料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是癥是 copd 發(fā)生的重要原因，其中吸煙是最常見的危險因素。此外，大發(fā)生的重要原因，其中吸煙是最常見的危險因素。此外，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是主要危險因素。氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是主要危險因素。 3、慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險因素接觸史的、慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險因素接觸史的患者，需考慮患者，需考慮 copd 。其中，肺功能是確診。其中，肺功能是確診 的主要手段。的主要手段。 4、嚴重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功、嚴重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功能結(jié)果以及有無合并癥。能結(jié)果以及有無合并癥。 5、正確的藥物治療可以減輕、正確的藥物治療可以減輕 患者的癥狀，減少急性發(fā)作的風(fēng)險和急患者的癥狀，減少急性發(fā)作的風(fēng)險和急性發(fā)作的頻率，并且可以改善患者的健康狀況和運動耐量，從而提高生活性發(fā)作的頻率，并且可以改善患者的健康狀況和運動耐量，從而提高生活質(zhì)量。質(zhì)量。 6、在平地步行時出現(xiàn)呼吸困難的、在平地步行時出現(xiàn)呼