脊椎四肢神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查ppt課件

1、1、熟習(xí)脊柱、四肢的檢查方法及病理改動(dòng)的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義 脊柱是支持體重，堅(jiān)持正常的立位及坐位姿態(tài)的重要支柱。脊柱的椎管可包容并維護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿態(tài)或形狀異常以及活動(dòng)度受限等，檢查時(shí)應(yīng)留意其彎曲度、有無畸形、活動(dòng)度能否受限、有無壓痛及叩擊痛。(一) 生理彎曲度 立位：側(cè)面察看四個(gè)彎曲，似“S 生理彎曲。 背后察看：無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為規(guī)范，察看脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎 (二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosi

2、s)，也稱為駝背(gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時(shí)前胸凹陷，頭頸部前傾。 脊柱后凸常見緣由佝僂病：多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消逝。結(jié)核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、緊縮，棘突明顯向后突出，構(gòu)成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。 脊柱后凸常見緣由強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱后凸常見緣由:脊柱退行性

3、變或骨質(zhì)疏松:多見于老年人, 累及頸椎、胸椎及腰椎。 頸椎：X線有骨剌構(gòu)成，可有頸椎病的表現(xiàn); 胸椎椎體被緊縮呵斥胸椎明顯后凸; 腰椎：椎間盤性，以致髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫病癥。 脊柱后凸緣由其他：如外傷致脊椎骨折后呵斥脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿態(tài)不良或脊椎骨軟骨炎。2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔宏大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位 3. 脊柱側(cè)凸：(Scoliosis )脊柱分開后正中線向左或右偏曲稱為

4、脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段結(jié)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿態(tài)性側(cè)凸：Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scdiosis1.姿態(tài)性側(cè)凸：姿態(tài)性側(cè)凸(Posture scoliosis)時(shí)脊柱的彎曲度多不固定 ，改動(dòng)體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消逝。 姿態(tài)性側(cè)凸的緣由：A. 兒童發(fā)育期坐立姿態(tài)不端正。 B. 側(cè)下肢短于另一側(cè)。 C. 椎間盤突出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。2. 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)。 特點(diǎn)：改動(dòng)體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連， 肩部或胸廓的畸形。(

5、一) 正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45檢查方法: 檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,察看脊柱的活動(dòng)情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)防止脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓。二活動(dòng)受限脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見于：1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3 頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞結(jié)核或腫瘤浸潤。4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5 腰椎間盤突出。一壓痛tenderness方法：患者端坐位

6、，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。 (二) 叩擊痛：方法：1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，察看病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。 四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運(yùn)用視診

7、與觸診，兩者相互配合，察看四肢及其關(guān)節(jié)的形狀，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。(一) 形狀異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、外表粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)妨礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。2. 杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端反面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180 機(jī)理：肢體末端慢性缺氯，代謝妨礙，中毒性損傷。與杵狀指相關(guān)的疾病1、 呼吸系統(tǒng) : 支氣管肺癌、

8、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。2、 心血管系統(tǒng): 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、 消化系統(tǒng): 吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、 鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。 3. 肢端肥大癥： 青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而呵斥骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。4. 足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可內(nèi)外翻達(dá)35。 假設(shè)足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻

9、、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。5. 骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，部分可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生妨礙。6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積減少，松馳無力，為肌肉萎縮(muscle atrophy)景象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)展性肌萎縮。7. 下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。 特點(diǎn)：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎

10、曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，部分皮膚暗紫、色素冷靜，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。 常見：從事站立性任務(wù)或栓塞性靜脈炎。 8. 水腫：全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。 雙下肢非壓陷水腫：甲低。 單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫 關(guān)節(jié)(articulation)是骨骼的間接銜接。關(guān)節(jié)的組成 關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔少量滑液，利于兩骨骼間的活動(dòng)及各種不同范圍的運(yùn)動(dòng)功能。 關(guān)節(jié)有病變時(shí)：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能妨礙，觸之有動(dòng)搖感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)浮髕實(shí)驗(yàn)陽性。腕關(guān)節(jié)形狀異常 腱鞘滑膜炎

11、：腕關(guān)節(jié)反面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis ,RA、關(guān)節(jié)結(jié)核。 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)反面或橫側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向略微挪動(dòng)。 腕關(guān)節(jié)生硬：見于RA。2. 指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)展性肌萎縮。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及鞏固增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見于OA。3. 膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能妨礙、積液征，見于RA 、OA、外傷和結(jié)核。4. 拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎Gout，中年男性多見。反射(reflex)是經(jīng)過反射弧完成的，反射弧

12、包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)遭到影響(減弱或消逝)。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，因此出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。 1 角膜反射corneal reflex被檢查者向內(nèi)上方凝視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。 刺激一側(cè)角膜對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反響間接角膜反射。 反射?。喝嫔窠?jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反響直接與間接角膜反射皆消逝見于三叉神經(jīng)病變(傳入妨礙)直接反射消逝，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓傳出妨礙

13、角膜反射完全消逝：見于深昏迷病人。 腹壁反射 方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。反響：受刺激的部位可見腹壁肌收縮上部腹壁反射消逝病損定位于胸髓78節(jié)中部腹壁反射消逝病損定位于胸髓810節(jié)下部腹壁反射消逝病損定位于胸髓1112節(jié)上、中、下腹壁反射消逝見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消逝 見于同側(cè)錐體束病損。 3. 提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側(cè)反射消逝見于：腰髓1 節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消逝見于錐體束損害、老年人及部分病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎

14、)。 刺激骨膜、肌腱引起的反響，經(jīng)過深部覺得器完成，故稱深部反射。 1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反響為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓56節(jié)。2. 肱三頭肌反射 (triceps reflex) ：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反響為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓78節(jié)。 3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反響為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5節(jié)。 4. 膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸

15、垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反響為小腿伸展。反射中樞在L2-4。 有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。 5. 跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反響為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。 臨床意義：深反射的減弱或消逝多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧蒙受損害。 椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射景象

16、。成人出現(xiàn)為病理反射。 .Babinski 征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反響為拇趾漸漸背伸，其他四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。 .Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同Babinski征。.Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性同babinski征。 .Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性同babinski征。. Hoffmann 征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌遭到牽引而引起其他四指的細(xì)微掌屈反響，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。 . 陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一繼續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張形狀，那么該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。 腦膜受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力添加時(shí)可出現(xiàn)的體征： 1頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，以測試頸肌抵抗力