診斷學(xué)考試重點(diǎn)筆記精華資料講解

1、診斷學(xué)考試重點(diǎn)筆記（精華）第四章 常見(jiàn)癥狀癥狀是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛，眩暈等；體征是 指醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如粘膜出血，肝脾腫大等。有的體征患者自己能感覺(jué)到，醫(yī)生也能 檢查到，既是癥狀又是體征，如發(fā)熱、水腫等。癥狀學(xué)研究癥狀的病因，發(fā)生機(jī)制，臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用。癥狀上問(wèn)診的主要內(nèi)容，是 診斷，鑒別診斷的線索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。但在診斷疾病時(shí)必須結(jié)合臨床所有 資料，進(jìn)行綜合分析，切忌單憑某一個(gè)或幾個(gè)癥狀而做出錯(cuò)誤的診斷。第一節(jié) 發(fā) 熱 概念 正常人體溫的相對(duì)穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)的。發(fā)熱（狹義）：致熱原作用， 使體

2、溫調(diào)定點(diǎn)上移，調(diào)節(jié)性體溫升高。 過(guò)熱：體溫中樞受損、散熱障礙或產(chǎn)熱異常導(dǎo)致中樞不能將體溫控制在相應(yīng)的調(diào)定點(diǎn)，為被動(dòng)性體 溫升高。生理性發(fā)熱：劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)前期、心理性應(yīng)激等導(dǎo)致體溫升高，是暫時(shí)性的。發(fā)熱（廣義）：體溫超過(guò)正常水平。 病因 感染性、非感染性及不明原因（一）感染性： 各種病原體如病毒，細(xì)菌，支原體，立克次體，螺旋體真菌，寄生蟲(chóng)等引起的感染。（二）非感染性：1無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死，組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，?？梢鸢l(fā) 熱。常見(jiàn)于： 機(jī)械性，物理性或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷，內(nèi)出血，大血腫，大面積燒傷等； 因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等內(nèi)臟梗死或

3、肢體壞死； 組織壞死與細(xì)胞破壞，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反應(yīng)等。2 抗原- 抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕病，血清病，藥物熱，結(jié)締組織病等。3 內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)，重度脫水等。4 皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎，魚(yú)鱗癇，一般為低熱5. 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)。物理 性，如中暑；化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；機(jī)械性，如腦出血，腦震蕩，顱骨骨折等。高熱無(wú) 汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。6. 自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。常伴有自主神經(jīng)功 能紊亂的其他表現(xiàn)。(三) 不明原因 : 如感染后低熱：1) . 低熱不退，而原有感染已愈

4、。體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致；2) . 夏季低熱，多見(jiàn)于幼兒，調(diào)節(jié)中樞功能不完善 ;3) . 生理性低熱：如精神緊張，劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象?！景l(fā)病機(jī)理】 各種致熱原激活白細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱原作用在體溫調(diào)節(jié)中樞釋放介質(zhì)， 致使體溫調(diào)定點(diǎn)上移 ;l 作用在運(yùn)動(dòng)神徑骨骼肌收縮，（表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、肌痛）產(chǎn)熱增加 ;l 作用在交感神徑皮膚血管收縮，（表現(xiàn)為蒼白、畏冷、汗少）豎毛肌收縮，（表現(xiàn)為雞皮 疹）結(jié)果： 體溫升高?！九R床表現(xiàn)】正常體溫與生理變異正常人體溫一般為36-37 ° C左右，生理性體溫升高兒童較成人高；下午體溫較早晨較；婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正

5、 常；劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食或勞動(dòng)后體溫稍高。（一）臨床分度按發(fā)熱的高低可分為：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低熱°C中等度熱 ° C高熱°C超高熱 41° C以上體溫中樞的神經(jīng)元對(duì)體溫超過(guò) 42° C沒(méi)有反應(yīng).（二） 發(fā)熱過(guò)程: 分為 3個(gè)階段1. 體溫上升期 : 臨床表現(xiàn)疲乏無(wú)力，肌肉酸痛，畏寒或寒戰(zhàn)，皮膚蒼白并干燥無(wú)汗，并出現(xiàn)雞皮疹。 體溫上升有兩種方式 ： 驟升型：體溫在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到 39-40° C或以上，常伴寒戰(zhàn)，小兒易伴驚厥 。 見(jiàn)于瘧疾，犬 葉性肺炎，敗血癥，流行性感冒，急性腎盂腎炎，輸液或某些藥物反應(yīng)等 . 緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸達(dá)到

6、高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒，結(jié)核病，布氏桿菌病等所致的發(fā) 熱。傷寒初期體溫為階梯狀上升。2高熱持續(xù)期：上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間內(nèi)，如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎，流行性感 冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張。臨床表現(xiàn)皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開(kāi)始出汗并逐漸增多產(chǎn)熱與散熱過(guò)程在較高水平保持相對(duì)平衡。3體溫下降期：體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱 臨床表現(xiàn)出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式驟降：數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫降至正常，伴有大汗。驟升者多驟降。漸降：數(shù)日內(nèi)體溫降至正常，伴有微汗。緩升者多緩降。三）熱型及臨床意義熱型發(fā)熱病人所特有的體溫曲線。常見(jiàn)熱

7、型有1. 稽留熱：體溫恒定地維持在39-40° C以上的高水平,達(dá)數(shù)天或數(shù)周 24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1° C 常見(jiàn)于大葉性肺炎（數(shù)日），班疹傷寒及傷寒高熱期（數(shù)周）。2 弛張熱： 體溫常在39° C以上, 波動(dòng)幅度大,24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2° C,但都在正常水平以上 常見(jiàn)于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。3. 間歇熱： 高熱但體溫驟升驟降， 熱與無(wú)熱反復(fù)交替，熱短持續(xù)數(shù)小時(shí)，無(wú)熱長(zhǎng)可持續(xù)1天至數(shù)天， 常見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎；4. 波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39° C或以上，數(shù)天后又逐漸降至正常水平. 周而復(fù)始 常見(jiàn)于布氏桿菌病5.

8、回歸熱：體溫逐漸上升達(dá)39° C或以上，數(shù)天后又驟然下降至正常水平。 高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。 可見(jiàn)于回歸熱，霍奇金病等6. 不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律 ,可見(jiàn)于結(jié)核病,風(fēng)濕熱,支氣管肺炎,滲出性胸膜炎等根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷 ,但必須注意 , 由于抗生素的廣泛應(yīng)用 ,或因解熱 藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ,可使熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型 ; 熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)若有關(guān) , 如老 年人休克型肺炎可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱?！景殡S癥狀】1）伴寒戰(zhàn)常見(jiàn)于大葉性肺炎 ,敗血癥,急性膽囊炎,急性腎盂腎炎 ,流行性腦脊髓膜炎。2）伴結(jié)膜充血常見(jiàn)于麻疹 ,

9、流行性出血熱 , 班疹傷寒 , 鉤端螺旋體病等 。3）伴單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病 ,常見(jiàn)于大葉性肺炎 ,腦脊髓膜炎 ,間日瘧,流行性感 冒等；4）伴淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥 ,風(fēng)疹,淋巴結(jié)結(jié)核,局灶性化膿性感染 ,白血 病,淋巴瘤及黑熱病 , 急性血吸蟲(chóng)病等 。5）伴肝脾腫大常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥 ,病毒性肝炎 ,肝及膽道感染 ,布氏桿菌病,瘧疾, 結(jié)締組織病 ,白血病,淋巴瘤及黑熱病 , 急性血吸蟲(chóng)病等。6）伴出血可見(jiàn)于重癥感染及其某些急性傳染病 ,如流行性出血熱 ,病毒性感染 ,班疹傷寒,敗 血癥等. 可見(jiàn)于某些血液病 ,如急性白血病 , 重癥再生障礙性貧血 , 惡性

10、組織細(xì)胞病等7）伴關(guān)節(jié)腫痛常見(jiàn)于敗血癥 ,猩紅熱,風(fēng)濕熱,結(jié)締組織兵 ,痛風(fēng)等8）伴皮疹常見(jiàn)于麻疹 ,猩紅熱,風(fēng)疹,水痘, 班疹傷寒,. 風(fēng)濕熱,結(jié)締組織病 ,藥物熱等9）伴昏迷先發(fā)熱后昏迷者常見(jiàn)于流行性乙型腦炎 ,班疹傷寒 ,流行性腦脊髓膜炎 , 中毒性菌 痢,中暑等; 先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血 , 巴比妥類藥物中毒等六 檢查要點(diǎn)1 觀察面容2 重點(diǎn)檢查 皮膚 淋巴結(jié) 肝 脾3 實(shí)驗(yàn)室與器械及其他檢查第四節(jié) 咳嗽與咳痰咳嗽，咳痰 : 是一種反射性防御動(dòng)作；咳痰是將氣管、支氣管或肺泡滲出物 （漿液、粘液、血液、 塵埃及壞死組織）排出?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。不利：可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽可導(dǎo)

11、致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。 有利：可清除呼吸道分泌物及氣管內(nèi)異物。發(fā)生機(jī)制 ：咳嗽是由于延髓咳嗽中樞手刺激引起，來(lái)自耳，鼻，咽，喉，支氣管，胸膜等感受區(qū)的 刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即喉下神經(jīng)，膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，引起咽 肌，膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來(lái)完成咳嗽動(dòng)作。【 病因 】(一)咳嗽1呼吸道疾?。?呼吸道粘膜受到(氣體 ，炎癥，粉塵，出血，腫瘤，異物)刺激時(shí)均可引起咳 嗽。 肺泡內(nèi)分泌物在排入小支氣管時(shí)才能引起咳嗽。呼吸道感染是引起咳嗽最常見(jiàn)的原因。2胸膜疾病： 胸腔炎或胸膜受刺激如自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽3心血管疾?。?左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時(shí)

12、，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引 起咳嗽。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽4中樞神經(jīng)因素： 皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻粘膜及 舌咽神經(jīng)分配的咽峽部粘膜手刺激時(shí)，可反射性引起咳嗽。腦炎，腦膜炎時(shí)可出現(xiàn)咳嗽。(二)咯痰 正常支氣管粘膜分泌少量粘液，當(dāng)各種原因使分泌物增多，滲出物增多均可引起咯痰?！?臨床表現(xiàn) 】1咳嗽的性質(zhì)：1) 干性咳嗽：無(wú)痰或少痰； 出現(xiàn)在疾病早期； 常見(jiàn)病咽炎，氣管炎，胸膜炎，結(jié)核，腫瘤等；2) 濕性咳嗽：帶較多痰液的咳嗽； 常見(jiàn)病慢性支氣管炎，肺炎，支擴(kuò)，肺膿瘍，空洞型結(jié)核。2. 咳嗽的時(shí)間與規(guī)律：1) 驟發(fā)：

13、常見(jiàn)病上感，吸入異物或刺激性氣體；2) 陣發(fā)性： 常見(jiàn)病異物，哮喘，淋巴結(jié)結(jié)核，腫瘤，百日咳等；3) 長(zhǎng)期慢性咳嗽： 常見(jiàn)病慢性支氣管炎 , 支氣管擴(kuò)張癥 , 肺膿腫及肺結(jié)核；4) 晨咳或改變體位時(shí)咳嗽： 常見(jiàn)病慢支，支擴(kuò)，肺膿瘍(痰多)；5) 夜間咳痰增多： 常見(jiàn)病左心衰，肺結(jié)核。3. 咳嗽的音色：1) 咳嗽聲音嘶啞多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致 ;2) 雞鳴樣咳嗽 ,表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲多見(jiàn)于百日咳 , 會(huì)厭, 喉部疾患或 氣管受壓 ;3) 金屬音咳嗽因縱隔腫瘤 , 主動(dòng)腫瘤或支氣管癌 ,直接壓迫器官所致的咳嗽 ;4) 咳嗽聲音低微或無(wú)力見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫 , 聲帶麻痹及

14、極度衰弱者 .4. 痰的性質(zhì)和痰量：可分為粘液性 , 漿液性, 膿性和血性等 粘液性痰多見(jiàn)于急性支氣管炎，支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期； 漿液性痰見(jiàn)于肺水腫；膿性痰見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染； 血性痰見(jiàn)于呼吸道粘膜受侵害； 痰量增多常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫和支氣管胸膜痰； 且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡末，中層為漿液或漿液膿性，下層 為壞死物質(zhì)；痰惡臭厭氧菌感染；痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出提示有真菌感染； 大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴?。?粉紅色泡末痰是肺水腫的特征； 如果日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡末痰還需考慮肺泡癌的可能?！?伴隨癥狀 】1). 伴發(fā)熱

15、: 感染，結(jié)核 ;2). 伴胸痛 : 累及肺膜3) . 伴呼吸困難 : 喉頭水腫，喉腫瘤，重癥肺部疾病，肺水腫等4) . 伴咯血，常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥，肺結(jié)核，肺膿腫，二尖瓣狹窄5) . 伴大量膿痰，常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫，肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺6) . 伴有哮鳴音，常見(jiàn)于支氣管哮喘，慢性喘息性支氣管炎，心源性哮喘，彌漫性泛細(xì)支氣管炎， 氣管與支氣管異物等。7) . 咳嗽伴有杵狀指常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥，慢性肺膿腫，支氣管肺癌和膿胸等檢查要點(diǎn) 】1. 著重心、肺檢查 心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音 - 叩診呈濁音，聽(tīng)診有管狀呼吸音 雙下肺散在濕啰音 支氣管炎雙肺滿布大、中、小水泡音 肺尖部水泡

16、音 肺結(jié)核 ; 肺下部局限性濕啰音 支擴(kuò) .2. 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1) 痰細(xì)菌學(xué)檢查- 二尖瓣狹窄 肺實(shí)變 ;J急性肺水腫 ;2) X 線檢查【常見(jiàn)病 】1.慢支: 1)每年咳 3 個(gè)月，連續(xù) 2年;2)冬季加重，夏季緩解，痰多、血少 ;3)散在干濕啰音或無(wú)聽(tīng)診體征2.支擴(kuò): 1)咳膿痰及血痰 ;2)青壯年，病程雖長(zhǎng)，但全身情況良好3)好發(fā)在左下肺，部位固定的濕啰音4)可有杵狀指3.肺炎: 1)寒戰(zhàn)、高熱2)咳鐵銹色痰 .4.肺結(jié)核:1)青壯年好發(fā)2)可以咯血為首發(fā)癥狀 , 咯血后發(fā)熱3)乏力、盜汗及體重下降 .5.肺膿瘍:1)大量膿痰 十 血痰 痰惡臭2)貧血 十 低蛋白血癥6. 肺癌 :

17、由輕松的慢性咳嗽轉(zhuǎn)為 刺激性干咳胸痛病因機(jī)制共同點(diǎn)常見(jiàn)病胸壁皮膚、肌肉、肋骨、神經(jīng)1. 疼痛部位固定、局部有壓痛或伴紅腫2. 咳嗽、深吸氣及舉臂加重3. 局麻后緩解1. 帶狀皰疹：1）驟發(fā)刀割樣、灼熱樣劇痛2）沿神經(jīng)分布小水泡群，不超過(guò)中線3）先痛后發(fā)乁疹，病程24周2. 肋軟骨炎：1）發(fā)生在IU肋骨，局部隆起但不 紅2）劇痛，病程長(zhǎng)，反復(fù)，歷時(shí)數(shù)年3. 流行性肌痛：高熱十肌痛氣管肺胸膜累及胸膜1伴有咳嗽且咳嗽及深吸氣加重2. 局部無(wú)壓痛、舉臂不加重3. 氣管及肺常伴咯血4. 胸部體檢及X線有陽(yáng)性1. 胸膜炎：1）下胸部、腋前或腋中線處2）尖銳刺痛或撕裂樣痛尤以干性為著2. 氣胸：突發(fā)胸痛伴呼

18、吸困難3. 肺梗:同上十咯血心血管心肌急性缺血1. 位于胸骨后，心前區(qū)，少數(shù)于劍突下2. 可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、面部放 射3. 體力活動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)加 重，休息緩解1. 心絞痛：1）疼痛呈壓榨樣伴窒息感2）歷時(shí)短，15分鐘，V 15分鐘3）休息或含服硝酸酯類可緩解2. 心梗：1）劇、悶痛、瀕死感伴冷汗、發(fā)抖2）歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)日3）硝酸酯類無(wú)效4）常伴血壓下降、心律失常及心衰食管炎癥、腫1. 胸骨后隱痛、灼熱2. 常伴吞咽痛、進(jìn)食加重食道炎：瘤、食管 裂孔 疝縱隔炎癥、腫瘤、氣腫1. 持續(xù)胸骨后疼痛2. 伴呼吸困難，咳嗽、聲嘶及吞咽困難3伴上腔靜脈阻塞綜合征：1）水腫出現(xiàn)在面頸。上

19、肢、上胸形成披肩狀2）頸靜脈怒張、前胸靜脈怒張縱隔氣腫：有皮下捻發(fā)感橫隔隔神經(jīng)受剌激1. 劍突下疼痛2. 向上放射至頸部，向下放射至腹部1. 膈胸膜炎2. 膈下膿腫第 八 節(jié) 呼 吸 困 難呼吸困難 : 是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼 吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律 的改變；是心肺功能不全的重要癥狀。【 病因】1. 呼吸系統(tǒng)疾病 : 氣道阻塞 : 炎癥、水腫、腫瘤、異物及下氣道痙攣等 肺部疾病 : 肺炎、肺淤血、肺不張、肺栓塞、肺癌 胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液

20、、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等； 神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等； 膈運(yùn)動(dòng)障礙、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。2. 循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見(jiàn)于各種原因所致的左心和右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。3. 中毒系各種中毒 如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一 氧化碳中毒等。4. 神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞 功能障礙和精神因素所致的呼吸困難等，日癔病等 .5. 血液病，常見(jiàn)于重度貧血、

21、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白等?！?臨床表現(xiàn) 】（一）肺源性呼吸困難（ 1）吸氣性呼吸困難：因上氣道阻塞 吸氣顯著困難 “三凹征”干咳及高調(diào)吸氣性哮鳴音 常見(jiàn)于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。（2）呼氣性呼吸困難：因下呼吸道痙攣 呼氣費(fèi)力； 呼氣緩慢、時(shí)間明顯延長(zhǎng)； 常伴有呼氣期哮鳴音； 常見(jiàn)于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性細(xì)支氣管炎等。（3）混合性呼吸困難： 吸氣及呼氣均感費(fèi)力； 呼吸快、淺； 可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑簦?常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣 泛性胸膜增厚等。（二）. 心源性呼吸困難：由于左心和右心衰

22、竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡彈性降低。1. 左心衰竭：1）勞累性呼吸困難： 體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重， 休息緩解機(jī)理：A 體力活動(dòng)時(shí)回心血量T加重肺淤血B 心率加快、左室充盈減少 加重肺淤血C 耗氧量增加，刺激呼吸中樞，發(fā)生呼吸困難。2）端坐呼吸： 臥位加重，坐位減輕機(jī)理：A 平臥位回心血量 T加重肺淤血坐位血流移至腹腔和下肢，同時(shí)因下垂，組織液回流減少 減輕肺淤血 B 坐位時(shí)膈肌下移肺活量增加3 ） 夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，發(fā)作時(shí)，患者被迫坐起喘氣和咳嗽，輕 者數(shù)十分鐘后癥狀消失； 重者表現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴音，咳粉紅色泡沫樣痰，查體兩 肺底濕啰音，心

23、率增塊，可出現(xiàn)奔馬律。機(jī)理：睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮； 小支氣管收縮； 仰臥位時(shí)肺活量減少； 呼吸中樞敏感性降低；2. 左心衰竭合并右心衰竭： 由于回心血量減少，呼吸困難可緩解，但發(fā)紺則加重。 總結(jié)左心衰竭臨床特點(diǎn)： 心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等；呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸； 肺底部或全肺出現(xiàn)濕鑼音； 用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)（三）中毒性呼吸困難：1. 代謝性酸中毒: 深大呼吸2. 呼

24、吸抑制藥物: 呼吸減慢或潮式呼吸3. 急性感染 :體溫升高及毒性代謝產(chǎn)物刺激中樞使呼吸增快;4. 某些毒物 : CO 一一碳氧血紅蛋白 ; 高鐵血紅蛋白 ; 硫化血紅蛋白 ; 氰化物抑制細(xì)胞色素 氧化酶的活力。（ 四） 中樞性呼吸困難 : 重癥顱腦疾病，受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁睿?伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等。（ 五） 癔病性呼吸困難 : 呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐。（ 六） 血源性呼吸困難： 表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。常見(jiàn)于重度貧血，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸 中樞，也可使呼吸加快?！?伴隨癥狀 】1）. 伴發(fā)熱

25、一一一一肺、胸膜、心包炎癥 ; 中樞病變2）. 伴咳嗽、咳痰一一一一肺部感染3）. 伴粉紅色泡沫痰一一一一肺水腫4）. 伴大量咯血一一一一肺結(jié)核、支擴(kuò)5）. 伴窒息一一一一哮喘、異物6）. 伴胸痛一一一一炎癥、氣胸、腫瘤、心梗7）. 伴心悸、下肢腫一一一一心源性8）. 伴昏迷一一一一嚴(yán)重腦部疾病，中毒，休克等檢查要點(diǎn) 】1. 觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化2. 重點(diǎn)檢查胸、肺、心臟3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、血第十節(jié) 惡心 與 嘔 吐 惡心、嘔吐是臨床常見(jiàn)的癥狀。惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等。嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃內(nèi)或部分小腸內(nèi)

26、容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。【 發(fā)病機(jī)理 】嘔吐中樞位于延髓，有兩個(gè)不同功能的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞一一一一接受內(nèi)臟、軀體、大腦皮質(zhì)、前庭器官及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的沖動(dòng)刺激二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶一一一一接受藥物、化學(xué)物、內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激 【 病因 】引起惡心與嘔吐的病因很多（ 一 ） 反射性嘔吐1. 消化系統(tǒng)疾病 :（1）咽部受到刺激（ 2）胃、十二指腸疾病 : 特點(diǎn): 1） 常與進(jìn)食有關(guān) ; 2） 有惡心先兆 ; 3） 吐后舒適 （3）腸道疾病（ 4）肝、膽、胰、腹膜疾病 : 1） 有惡心先兆 2） 吐后不覺(jué)輕松2. 呼吸系統(tǒng)疾病 : 支氣管或肺部病變刺激支氣管或胸膜可引起嘔吐3. 心臟、

27、血管病變4. 泌尿、生殖系統(tǒng)病變5. 其他 : 青光眼、屈光不正、等( 二 ) 中樞性嘔吐 伴頭痛、血壓升高及視乳頭水腫(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱內(nèi)感染 腦血管疾病 顱腦損傷 癲癇特點(diǎn)： 1) 噴射性嘔吐 2) 常無(wú)惡心先兆 3) 吐后不感輕松( 2)全身性疾病 1) 感染、 2) 內(nèi)分泌及代謝 3) 其他( 3)藥物與中毒( 三 ) 前庭障礙性嘔吐( 四 ) 神經(jīng)性嘔吐 : 胃官能癥，癔癥 【 問(wèn)診要點(diǎn) 】1. 嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 : 進(jìn)食后出現(xiàn)一一一一一一見(jiàn)于胃源性，神經(jīng)癥 ;歺后集體驟然發(fā)病一一一食物中毒2. 嘔吐的時(shí)間 : 晨起嘔吐一一一見(jiàn)于早期妊娠，也可見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化

28、不良鼻竇炎患者 ;歺后 6 小時(shí)以上嘔吐一一一一見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。3. 嘔吐的特點(diǎn) : 有惡心先兆，吐后輕松一一一一胃源性 。噴射性嘔吐一一一一顱高壓 無(wú)惡心，嘔吐不費(fèi)力一一一一神經(jīng)性嘔吐4. 嘔吐物的性質(zhì) : 帶發(fā)酵、腐敗氣味，吐隔歺食物一一一一胃潴留； 帶糞臭味一一一一低位小腸梗阻； 含膽汁者一一一一十二指腸或空腸梗阻 呈咖啡渣樣嘔吐物一一一一上消化道出血5. 伴隨癥狀：1) . 伴發(fā)熱一一一一見(jiàn)于感染、食物中毒2) . 伴劇烈頭痛一一一一見(jiàn)于顱高壓，青光眼，偏頭痛3) . 伴眩暈、眼球震顫者一一一一見(jiàn)于前庭器官疾病見(jiàn)于肝炎，膽囊炎或膽石癥。4) . 伴腹痛、腹瀉者一一一一見(jiàn)于急性胃腸炎或細(xì)菌

29、性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性 中毒。5) . 伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者一一一6) . 伴貧血、水腫、蛋白尿一一一一見(jiàn)于尿毒癥7) . 如抗菌藥物與抗癌藥物一一一一則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。8) . 已婚育齡婦女早晨嘔吐者一一一一早孕?！?檢查要點(diǎn) 】1. 體格檢查2. 實(shí)驗(yàn)室檢查3. 器械檢查病因及臨床表現(xiàn)胃腸源性反射性中樞性精神性病因胃炎幽門(mén)梗阻腸梗阻（過(guò)度充盈）咽炎急腹癥心梗、心衰、休克迷路炎、美尼爾病、暈動(dòng)癥高熱，青光眼，百日咳顱咼壓增咼癲癇持續(xù)狀態(tài)內(nèi)分泌、代謝（甲亢危象、酮癥、尿毒癥肝昏迷、早孕）藥物（抗癌藥、洋地黃、嗎啡、有機(jī)磷）胃神經(jīng)官能癥癔癥神經(jīng)厭食特占 八

30、、有惡心先兆吐后舒適與進(jìn)食有關(guān)有惡心先兆吐后不感覺(jué)舒適干吐不止無(wú)惡心先兆噴射性嘔吐頑固存在無(wú)惡心先兆嘔吐不費(fèi)力第十一節(jié) 第十二節(jié)嘔血與黑便嘔血與黑便：是上消化道出血的主要癥狀；暗紅色或鮮紅血的是下消化道出血的表現(xiàn)，但不是絕對(duì)的 上消化道 指屈氏韌帶以上的消化道，臨床上上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、肝、 膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血；或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出?！静∫颉?. 食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌、賁門(mén)粘膜撕裂食管裂孔疝等。大量嘔血 由門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血'2. 胃及十二指腸疾病：最常見(jiàn)

31、于消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍），其次為急、慢性胃炎及由服 用非甾類抗炎藥（如阿司匹林、消炎痛等）和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變，胃粘膜脫 垂。3. 肝、膽道、胰的疾?。焊斡不T(mén)靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血；肝惡性腫瘤 （如肝癌）、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌 胰腺癌及重癥胰腺炎等大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。4. 全身性疾病（1）血液疾?。耗c止血功能障礙（2）急性傳染性?。杭毙灾匕Y肝炎、溝端螺旋體?。?）其他病因前三位：1）消化道潰瘍引起最為常見(jiàn)；2）其次為食管或胃底靜脈曲張破裂；3）再次為急性胃粘膜病變?！?臨床表

32、現(xiàn) 】1. 嘔血與黑便：取塊于 1)出血量 2)在胃內(nèi)停留時(shí)間 3)出血部位 位于食管則血色鮮紅或混有凝血決，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋 白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道 排出體外，可致便血或可形成黑便。2. 失血性周圍循環(huán)障礙： 上消化道病人出血量為 10%-15%的血容量時(shí)，除頭暈、畏寒外，多無(wú)血壓、脈搏等變化；出血量達(dá) 血容量的 20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量在30%血容量以上，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。3. 血液學(xué)改

33、變：最初可不明顯，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細(xì)胞比容逐漸降低。4. 其他：氦質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。【 問(wèn)診要點(diǎn) 】1. 是否為上消化道出血：1) 嘔血應(yīng)與咯血及口、鼻、咽、喉部出血鑒別2) 黑便應(yīng)與食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑鑒別 : 灰黑色、無(wú)光澤，隱血陰性 .2. 估計(jì)出血量出血量 5ml:大便隱血陽(yáng)性；出血量60ml:出現(xiàn)黑便；出血量在胃內(nèi)蓄積 300ml: 出現(xiàn)嘔血 ； 出血量 400ml: 頭昏、畏冷、心悸不安 ； 出血量 800ml: 急性失血征：肢冷、出汗，心率增快 ； 出血量 1500ml: 急性失血征 十心率快、呼吸快，血壓下降等休克表現(xiàn) .3. 誘因 : 是否有飲食不當(dāng)或服藥史，嚴(yán)重創(chuàng)

34、傷等。4. 既往史 : 有無(wú)潰瘍、肝硬化史 ；5. 伴隨癥狀1) . 伴上腹痛，中青年人的周期性與節(jié)律性消化性潰瘍； 中老年人，無(wú)明顯規(guī)律性并伴上腹痛有厭食胃癌；2) . 伴肝脾腫大，腹水，或腹壁靜脈曲張肝硬化門(mén)脈高壓； 血液檢查甲胎蛋白陽(yáng)性者 肝癌；3) . 伴黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者急性梗阻性化膿性膽管炎；4) . 伴皮膚粘膜出血血液疾病及急性傳染?。?) . 其他 近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴 嘔血者急性胃粘膜病變；6) 。 在劇烈嘔吐后繼而嘔血食管賁門(mén)粘膜撕裂傷；常見(jiàn)病 】1 、 消化性潰瘍： 1) 慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作

35、性、周期、節(jié)律性上腹部疼痛史；2) 出血后疼痛緩解；3) 黑便較嘔血多見(jiàn)。2、 胃癌：1 )胃痛無(wú)規(guī)律性；2)短期內(nèi)消瘦、厭食；3)黑便早于嘔血3、急性胃粘膜病變： 1 )非甾體類抗炎藥； 2)腦血管意外、敗血癥、大面積燒傷、休克的晚期會(huì)出現(xiàn)嘔血(提示病情危重)為應(yīng)激性。4、門(mén)脈性、肝硬化： 1 )嘔血為主，色紅、量大、出血猛，繼之黑便； 2)脾大、腹水、腹壁靜脈曲張。5、膽道出血： 1 ) 先有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇痛2 ) 疼痛緩解后出現(xiàn)嘔血6、痔、肝裂、直腸癌： 鮮紅色在糞便表面或排便前或后流血。第十三節(jié) 腹 痛腹痛: 是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)腹部臟器疾病

36、所引起，但腹 腔外疾病及全身性疾病也可引起。臨床上分為急性腹痛與慢性腹痛。急性腹痛發(fā)病急，病情重，變化快。 急腹癥：屬外科范圍的腹痛【病因】1. 腹部疾病1) 腹膜炎： A 定位明確，持續(xù)性銳痛B 加壓或改變體位癥狀加重C 壓痛、反跳痛、肌緊張腸鳴音減弱或消失2）腹腔臟器急性或慢性炎癥： 如闌尾炎 特點(diǎn)：腹痛部位與病變臟器的體表投影相符3）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 如腸梗阻特點(diǎn)： 陣發(fā)性劇痛或絞痛4）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn)或脾破裂特點(diǎn)：突發(fā)劇烈絞痛伴有內(nèi)出血征象5）腹膜或臟器包膜牽張： 腹膜粘連或肝炎6）化學(xué)性刺激：消化性潰瘍 酸性刺激引起刺痛或灼痛7）腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：2. 胸腔疾病所致的腹部牽

37、扯性痛 ： 肺炎，胸膜炎，心絞痛 。3. 全身性疾病所致的腹痛：尿毒癥，鉛中毒。4. 其他原因： 蕁麻疹，過(guò)敏性紫癜?！?臨床表現(xiàn) 】1. 既往史及年齡：既往史對(duì)腹痛的病因診斷十分重要： 如反復(fù)，節(jié)律性疼痛潰瘍病； 膽石癥膽絞痛； 手術(shù)史腹膜粘連；年齡： 兒童腸蟲(chóng)癥、腸套疊； 青壯年消化性潰瘍； 中老年腫瘤。2. 腹痛部位： 常與投影于該部位的臟器病變一致中上腹胃、胰；右上腹肝膽；臍周小腸；轉(zhuǎn)移至右下腹闌尾；左下腹結(jié)腸；下腹盆腔炎；全腹腹膜炎； 不定位結(jié)核、腫瘤、粘連、結(jié)締組織病等。3. 腹痛的性質(zhì)與程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛胃、十二指腸潰瘍穿孔； 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇急

38、性胃炎、急性胰腺炎； 陣發(fā)性絞痛，劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安膽石癥或泌尿系結(jié)石； 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)；持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直急性彌漫性腹膜炎； 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由張力變化或輕度炎癥引起肝炎、肝淤血； 陣發(fā)性絞痛，排便后緩解結(jié)腸病變； 劇烈、持續(xù)性疼痛臟器破裂。4、誘發(fā)、加重或緩解的因素： 炎癥拒按，痙攣性喜按 發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史膽囊炎或膽石癥； 飲食不潔胃腸炎；有酗酒、暴飲暴食史急性胰腺炎； 排便后緩解腸炎；嘔吐及排氣后緩解腸梗阻； 腹部手術(shù)部分機(jī)械性腸梗阻； 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者可能是肝、脾破裂所致； 靜臥緩解，加壓改變

39、體位加重腹膜炎； 前傾位、俯臥位緩解，仰臥位加重胰頭癌； 左側(cè)臥位緩解，右側(cè)臥位加重胃粘膜脫垂；【 伴隨癥狀 】1). 伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)有急性炎癥；2). 伴黃疸肝、膽、胰；3) . 伴休克內(nèi)臟出血，穿孔，中毒性菌疾，急性心梗；4) . 伴嘔吐、反酸、腹瀉；伴反酸噯氣胃十二指腸潰瘍或胃炎；5) . 伴腹瀉慢性肝、胰、膽、腸道病變；6) 伴嘔吐食道、胃腸及膽道；7) 伴血便腸套疊、腸梗阻、腸腫瘤；8) 伴血尿尿路結(jié)石?！靖雇吹膸追N常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)】急性腹痛 ：共性起病急、病情重、進(jìn)展、變化快一) 腹腔臟器急性炎癥：1 急性胃炎： 1 ) 不潔飲食或刺激性食物； 2 ) 上腹持續(xù)疼痛； 3 ) 嘔吐

40、，吐后緩解2 急性腸炎： 1 ) 臍周陣發(fā)性絞痛； 2 ) 伴腹瀉，瀉后緩解； 3 ) 腸鳴音活躍。急性胰腺炎：1)有暴飲、暴食、酗酒史；上腹持續(xù)性劇痛伴左腰部放射；3)伴嘔吐，吐后不緩解；血、尿淀粉酶增高。急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛(612小時(shí))；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛； 血中白細(xì)胞升高。5 膽囊炎急性發(fā)作：(常有膽石癥或慢性炎癥史)1 )3F 征；2 )油膩食物誘發(fā)；3 )右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴吐或黃疸；4 )可有莫菲氏征陽(yáng)性或腹肌緊張。(二) 空腔臟器的梗阻1 膽道蛔蟲(chóng)癥： 1 ) 右上腹陣發(fā)性鉆頂樣疼痛，輾轉(zhuǎn)體位，間歇期完全不痛；年齡小，無(wú)黃疸; 3 ) 癥狀重，體征

41、輕; 4 ) 糞便可查及蛔蟲(chóng)卵。幽門(mén)梗阻：歺后上腹脹痛；反復(fù)發(fā)作性嘔吐(歺后3060分鐘)，或吐宿食，吐后舒服;可見(jiàn)胃型，胃蠕動(dòng)波，振水音。急性機(jī)械性腸梗阻：扭轉(zhuǎn)、套疊、粘連、疝、腫瘤等)急性臍周、下腹陣發(fā)性、波浪樣疼痛;嘔吐，腹脹，無(wú)排便及排氣;早期： 腸鳴音亢進(jìn); 晚期： 腸鳴音減退;常有腹部手術(shù)或結(jié)核性腹膜炎史。輸尿管結(jié)石：1)側(cè)腹或腰部陣發(fā)性疼痛，有典型放射至腹股溝、會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè);腎區(qū)、輸尿管有壓痛或叩擊痛;3 ) 有血尿(50%為肉眼)。三) 腹腔臟器破裂、扭轉(zhuǎn)： 劇痛 十 休克1 消化道潰瘍穿孔 : 1) 突發(fā)上腹劇痛后波及全腹2)急性腹膜炎體征 : 腹式呼吸消失，三聯(lián)征，肝濁

42、音界消失，腸鳴音消失2 肝、脾、宮外孕破裂：肝、脾外傷后 ;宮外孕已婚女性，有閉經(jīng)史1)自出血部位開(kāi)始呈劇痛，持續(xù)性脹痛;2)失血性休克 ( 血壓下降、血紅蛋白下降3)腹腔抽出不凝血 .3 腸扭轉(zhuǎn)：全腹或臍周劇烈絞痛伴嚴(yán)重休克;4 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)： 下腹劇痛伴休克;( 四) 急性腹膜炎：1 原發(fā)性： 1 ) 兒童、青少年、體弱者; 2 ) 血行傳播3 ) 無(wú)局部病灶 4) 腸刺激征2 繼發(fā)性： 1) 持續(xù)而劇烈 , 原發(fā)病灶疼痛最顯著 ;2) 深吸氣、咳嗽、改變體位、捫診疼痛加重 ;3) 伴惡心、發(fā)熱、脈搏增快 ;4) 肢腹式呼吸減弱或消失，三聯(lián)征，腸鳴音減弱或消失( 五) 腹腔血管栓塞： 動(dòng)脈

43、硬化史1) 持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重；2 ) 嘔吐或排暗紅色血水；3 ) 休克 因腸管在短期內(nèi)快速壞死。六) 中毒和代謝障礙： 鉛中毒，尿毒癥，過(guò)敏性紫癜1 ) 腹痛不定位；2) 腹痛劇烈而體征輕。七) 胸膜疾病的牽涉痛慢性腹痛 ：良性病程，但均可出現(xiàn)急性發(fā)作慢性胃炎： 生、冷、刺激性食物誘發(fā)，歺后疼痛慢性膽道感染：進(jìn)食油膩飲食后發(fā)作，伴噯氣；慢性胰腺炎 :1)長(zhǎng)期上腹持續(xù)性腹痛，厭食 ;2)活動(dòng)期出現(xiàn)脂肪下痢 ;3)喜前傾坐位 .消化性潰瘍 :慢性、周期性、秋末冬初發(fā)作1)胃潰瘍 : 進(jìn)食后半小時(shí) 2小時(shí)出現(xiàn)疼痛 , 然后逐漸緩解 ;2)十二指腸球潰：疼痛進(jìn)食舒適歺后 34空腹痛。其他：腫瘤寄

44、生蟲(chóng) 鉛中毒 胃神經(jīng)官能癥第十四節(jié) 腹 瀉腹瀉 ： 是排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物?！?分類 病因 】(一)急性腹瀉： 以急性腸道感染及食物中毒最常見(jiàn)1、腸道疾病： 1 ) 病原微生物及寄生蟲(chóng)引起的腸道感染：菌痢、阿米巴痢疾、霍亂、病毒性腸 炎、出血壞死性腸炎、急性血吸蟲(chóng)病等2等32、急性中毒：） 細(xì)菌性食物中毒： 沙門(mén)菌、金葡菌、變形桿菌及嗜鹽性食物中毒，肉毒中毒 ） Crohn 病、潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸道出血、放射性腸炎。毒蕈、河豚、發(fā)芽馬鈴薯、有機(jī)磷、砷等3、 全身性感染： 1）急性全身感染： 傷寒、副傷寒、肝炎、敗血癥、鉤端螺旋體病等2 ）變態(tài)反應(yīng)性疾?。?過(guò)

45、敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性胃腸炎；3 ）內(nèi)分泌疾?。?甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象；4 ）藥物副作用：5 FU利血平、新斯的明；5 ）其他： 尿毒癥等。（二）慢性腹瀉 : 腸道感染與腫瘤1、慢性腸道感染： 1 ）急性腸道感染遷延 2 ）腸結(jié)核急性腸道感染遷延2、胃腸道腫瘤：3、吸收不良： 肝膽、胰源性、短腸綜合征、吸收不良綜合征；4、非感染性炎性病變： Crohn 病、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、尿毒癥性；5、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退、DM腸易激綜合癥.【 發(fā)生機(jī)制 】1. 分泌性腹瀉： 某些毒素激活腸粘膜細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶，使水與電解質(zhì)分泌到腸腔增多，導(dǎo)致 腹瀉如霍亂，胃泌素瘤，

46、VIP 瘤；2. 滲透性腹瀉如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型3. 滲出性腹瀉見(jiàn)于各種腸道炎癥疾病4. 動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，見(jiàn)于炎癥、甲亢等5. 吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起：腸道手術(shù)，肝膽胰等疾??；【 臨床表現(xiàn) 】1 、起病、病程及季節(jié)：1）夏、秋季，急、發(fā)熱、便次多急性腸道感染；2）食同歺后集體暴發(fā)細(xì)菌性食物中毒；2、誘因：不潔飲食急性胃腸炎；食蝦、菠蘿后過(guò)敏性胃腸病變；長(zhǎng)期使用抗生素或大量廣譜抗生素真菌性及假膜性腸炎；3、大便情況： 水樣便急性胃腸炎米泔樣便霍亂粘液膿血便菌痢、結(jié)腸癌、直腸癌果醬便阿米巴痢疾惡臭、呈紫紅

47、色血便急性出血性壞死性小腸炎 帶粘液而無(wú)病理成分腸易激綜合癥【伴隨癥狀和體征】 伴發(fā)熱者見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn 病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等 伴里急后重者見(jiàn)于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡?伴明顯消瘦者見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征 伴皮疹或皮下出血者見(jiàn)于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癜、糙皮病等 伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、 Crohn 病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫 伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等 伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)于 Crohn 病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、 Whip

48、ple 病等【 檢查要點(diǎn) 】1、體格檢查2、實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞便檢查及便培養(yǎng)3、器械檢查：【常見(jiàn)病 】1、腸道感染：（1）小腸炎癥：1 ）每日36次，粘液、水樣、黃綠色，量多;2 ）臍周痛、排便后腹痛不緩解；3）腸鳴音活躍。（2） 結(jié)腸炎癥： 1 ）每日 1015次，粘液、膿血，量不多;（急性菌?。?2 ）下腹痛，便后緩解;3）伴里急后重。2、細(xì)菌性食物中毒： 1 ）同席多人，集體暴發(fā);2）進(jìn)食后出現(xiàn)，先吐后瀉，高熱；3)水樣或粘液便，量大伴脫水。3、霍亂、副霍亂：1 ) 水樣、米泔樣，量大伴嚴(yán)重脫水；) 無(wú)糞質(zhì)、無(wú)臭、旡腹痛、無(wú)里急后重。4、慢性菌痢：1)長(zhǎng)期腹痛、脹痛、水樣或糊狀、無(wú)臭5、6

49、、7、1)2)3)慢性阿米巴痢疾：左下腹壓痛糞培養(yǎng)陽(yáng)性1) 低熱、4) 糞色：腸結(jié)核： 1 )低熱、盜汗及腹痛)糊狀或水樣、每日結(jié)腸癌：排便次數(shù)多 2)暗紅、果醬樣 ;3 次，歺后發(fā)生。升結(jié)腸癌： 1) 腹瀉、腹痛、腹部觸及包塊； 2里急后重 3) 右下腹壓痛腥臭. 5 ) 鏡檢： 阿米巴滋養(yǎng)體或包囊體)貧血、低熱。( 2)降結(jié)腸癌： 1 )慢性腹瀉； 2 )晚期為粘液、膿血。8、腸菌群失調(diào)：原因長(zhǎng)期、廣譜抗生素；維生素缺乏；體弱9、胃源性： 糞質(zhì)呈深褐色、泡沫糊狀，噯氣。10、肝、膽、胰源性： 大便奇臭，不同程度腹瀉。11、變態(tài)反應(yīng)性： 腹痛、腹瀉、蕁麻疹。第 十 六節(jié) 黃 疸概念 】 黃疸

50、：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽黃素最高為卩mol/L ,其中結(jié)合膽紅素卩mol/L ,非結(jié)合膽紅素卩mol/L。膽紅素在卩mol/L ,臨床不易察覺(jué)，稱為 隱性黃疸。超過(guò)卩mol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸。【 膽紅素的正常代謝 】正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白占總膽紅素的80%85%,骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì),稱為旁路膽紅素,約占總膽紅素的15%20%。上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素,不溶于水,不能從腎小球?yàn)V出,在肝細(xì)胞內(nèi),經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合,形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素為水

51、溶性,可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)從尿中排出。由腸道細(xì)菌的脫氧作用還原為尿膽原，尿膽素從糞便中排出稱糞膽素，其中的大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合 膽紅素。正常情況下，總膽紅素（TB）卩mol/L （Ddl）,其中CB 0卩mol/L （0dl）, UCB口 mol/L （ dl ）。【 病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 】（ 一 ）. 溶血性黃疸1 病因： 溶血（1） 先天性溶血性貧血：（2） 后天性獲得性溶血性貧血： 自身免疫性溶貧 . 同種免疫性溶貧 : 輸異型血、新生兒溶血 非免疫性溶貧 :敗血癥、瘧疾、毒蛇咬傷、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 .2 發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞破壞增多，UCB增多，尿膽原增多，糞膽素增多；3 臨床

52、表現(xiàn)： 皮膚呈檸檬色急性溶血發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性， 黃疸、貧血，脾腫大。4實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TBT，以UCBTT為主，CB基本正常，貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多尿：尿膽原T, 尿膽紅素（一），尿隱血（十），血紅蛋白尿糞： 色變深（二） 肝細(xì)胞性黃疸： 各種病變損害肝臟1 病因： 肝炎（病毒、中毒）、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病、敗血癥、傷寒等。2 發(fā)病機(jī)制：肝臟受損，功能下降UCBf肝臟受損，CB經(jīng)肝返流入血CBT尿膽紅素（十）肝臟受損， 腸肝循環(huán)能力下降尿膽原T3 臨床表現(xiàn)：（ 1 ） 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴有輕度皮膚瘙癢（ 2） 其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向（ 3） 肝、脾腫大。4 實(shí)驗(yàn)室檢查：血TBT , CBT與UCBT;肝功能異常；尿尿膽紅素（十），而尿膽原T;糞