居家養(yǎng)老服務(wù)申請(qǐng)表

1、西苑社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)（自費(fèi)）申請(qǐng)表（服務(wù)申請(qǐng)人填寫）、個(gè)人資料姓名性別男 女1 寸照片民族籍貫出生年月年月身份證號(hào)碼文化程度文盲 小學(xué) 初中 高中 大專 本科以上原工作單位婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚戶籍所在地社區(qū) 街 號(hào) 單元 樓 室居住地址社區(qū) 街 號(hào) 單元 樓 室郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū) 街 號(hào) 單元 樓 室郵編住宅電話移動(dòng)電話、目前生活狀態(tài)自理能力穿衣行走吃飯服藥洗衣做飯菜打電話簡(jiǎn)單家務(wù) 洗澡購(gòu)物梳頭、上廁所 室外活動(dòng) 不能自理視覺能力裸眼：可辨 不可辨戴眼鏡：可辨 不可辨以往病史三、服務(wù)申請(qǐng)申請(qǐng)次數(shù)首次第二次第三次 第四次申請(qǐng)?jiān)蚰昀象w弱 身體疾病 精

2、神（疾?。?智障肢殘申請(qǐng)時(shí)間年月日 年月日申請(qǐng)服務(wù)金額元/次元/月1、生活照料服務(wù)：采購(gòu)日用品打掃室內(nèi)衛(wèi)生入戶理發(fā)洗衣做飯2、醫(yī)療保健服務(wù)：送餐助浴日托陪診就醫(yī)上門靜點(diǎn)常見病陪護(hù)康復(fù)護(hù)理家庭病床3、精神慰藉服務(wù)：心理衛(wèi)生服務(wù)需求聊天談心4、應(yīng)急求助服務(wù)：閱讀書報(bào)情感傾訴聯(lián)系家人安裝智能呼叫系統(tǒng)水、電、氣故障應(yīng)急幫助疾病應(yīng)急救助5、其他服務(wù)：聯(lián)系入住福利機(jī)構(gòu)法律維權(quán)服務(wù)文化教育服務(wù)老年有待服務(wù)體育健身服務(wù)四、申請(qǐng)人承諾 本人同意申請(qǐng)書供給相關(guān)機(jī)構(gòu)作服務(wù)約定和服務(wù)安排之用。 本人承諾上述表格中所填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，若有虛假之處，愿意承擔(dān)由此造成的一 切后果。申請(qǐng)/ 代理人簽名：（蓋章） 日期： 年 月 日管理機(jī)構(gòu)人員填寫）五、服務(wù)申請(qǐng)?zhí)幚斫Y(jié)果處理意見 提供服務(wù)（ 轉(zhuǎn)至“六、服務(wù)約定” ） 不予服務(wù)（原因：）負(fù)責(zé)人簽名： （蓋章） 日期： 年 月 日六、服務(wù)約定服務(wù)約定西苑社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)申請(qǐng)人約定：服務(wù)形式：居家養(yǎng)老服務(wù)自費(fèi)金額：元/ 次服務(wù)開始日期： 年 月 日具體服務(wù)項(xiàng)目：申請(qǐng)人簽名：