最新急性創(chuàng)傷PPT文檔

1、定義機械因素所致損傷為創(chuàng)傷損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結構破壞和功能障礙。致傷因素n機械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。n物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。n化學因素如強酸、強鹼可致化學性燒傷。n生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。前言前言生命健康三大殺手:創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病?，F代化的建設，交通高速化，興趣運動交通事故、墜落，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭。嚴重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴重而復雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。國外創(chuàng)傷急救國外創(chuàng)傷急救18世紀拿

2、破倫戰(zhàn)爭時代larrey開創(chuàng)了戰(zhàn)地救護國際紅十字組織享利杜南(1828-1910)首創(chuàng)志愿傷兵救護組織，1863年2月9日成立傷兵救護國際委員會，1875年改為“紅十字國際委員會”，其生日5月8日定為世界紅十字日。戰(zhàn)爭年代創(chuàng)傷救治的啟發(fā)戰(zhàn)爭年代創(chuàng)傷救治的啟發(fā)創(chuàng)傷救治應該是一個從現場急救到院內救治有組織的連續(xù)過程需要先進的運輸工具需要一支訓練有素的專業(yè)隊伍需要良好的醫(yī)療裝備創(chuàng)傷認識理念的轉變創(chuàng)傷認識理念的轉變里程碑:1966年美國科學院發(fā)表文章題為“意外傷害導致的傷亡，被現代社會忽視的疾病”理念:由“創(chuàng)傷意外事件”轉變成“創(chuàng)傷是可防治的疾病”結果:促進創(chuàng)傷急救系統的建立創(chuàng)傷防治的基本要求創(chuàng)傷防治

3、的基本要求嚴格執(zhí)行安全法規(guī)加強安全設施建設制定各種防范措施普及全民安全意識健全創(chuàng)傷急救網絡加強創(chuàng)傷基礎研究創(chuàng)傷急救網絡創(chuàng)傷急救網絡現場急救傷員運輸院內救治創(chuàng)傷救治信息管理系統創(chuàng)傷院內救治創(chuàng)傷院內救治創(chuàng)傷救治最關鍵部分創(chuàng)傷救治最關鍵部分硬件必備硬件必備n創(chuàng)傷復蘇室、手術室、icu、創(chuàng)傷?？撇》俊?chuàng)傷康復病房及影像學等輔助科室一支訓練有素的創(chuàng)傷急救專業(yè)隊伍n急診科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、醫(yī)學影像學等專業(yè)人員及創(chuàng)傷專業(yè)護士n創(chuàng)傷專業(yè)人員基本要求:必須經過嚴格的專業(yè)訓練、熟練掌握創(chuàng)傷救治各種技能、隨叫隨到、團隊合作精神。我國創(chuàng)傷急救的歷史orman bethune(1890-1939) 我國創(chuàng)

4、傷急救的現狀我國創(chuàng)傷急救的現狀各地建立了創(chuàng)傷急救中心模式不規(guī)范、管理機制不健全缺乏法律保障裝備相對落后、技術力量不足大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如急診內科、急診外科，急診人員以內科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各?？茣\創(chuàng)傷急救各自為政:120110119122999創(chuàng)傷分類按傷口是否開放 閉合性損傷閉合性損傷挫傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)挫傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位等；開放性損傷脫位等；開放性損傷擦傷、裂傷、剌傷等。擦傷、裂傷、剌傷等。按受傷部位 顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等傷等按致傷因子 銳器銳器-刺傷、切割傷；鈍器刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠壓挫傷、擠壓傷傷;

5、 ;切線動力切線動力-擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學傷；放射傷放射傷按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴重程度分類危重傷n創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術救命或治療。重傷n生命體征穩(wěn)定，傷后12小時內手術急救輕傷n傷員意識清楚，無生命危險，現場無須特殊處理，手術可傷后12小時處理創(chuàng)傷的病理 創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙，主要是創(chuàng)傷性炎癥、全身反應。創(chuàng)傷炎癥反應:包括組織變質、滲出和增生。局部腫脹 充血滲出 疼痛組織內壓增高、緩激肽釋放 臨床癥狀多在4872h達到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修

6、復。有許多介質參與炎癥反應。 創(chuàng)傷性炎癥反應創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復:滲入傷口間隙內的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細胞增生的網架wbc、補體、抗體吞噬和殺滅細菌巨噬細胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒 局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的不利作用大量血漿滲出血容量縮減 閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥組織內壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細胞的裂解產物損壞其他器官創(chuàng)傷病人死亡時間分布創(chuàng)傷病人死亡時間分布數秒至數分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管）數分鐘至數小時（硬膜外、下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）數天至數周（感染、mods）黃金時間：強調急診救

7、治的重要性，在創(chuàng)傷后的數小時內成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 評評 分分能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。分為:院前評分n院前指數(phi)n創(chuàng)傷記分(ts) ncrams評分法院內救治及創(chuàng)傷研究評分n損傷嚴重度分級(ais-iss)n急性生理學及既往健康評分(apache)修訂創(chuàng)傷記分(revision of trauma score,rtsrevision of trauma score,rts)毛細血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現場不易測定，僅保留3個變量，組成了rts(見表)。編碼值gcs收縮壓mmhg 呼吸次/分4321013159126845389

8、 7689 5075 1491029 29 6915創(chuàng)傷記分創(chuàng)傷記分(trauma score,ts=abcde)crams評分法評分法7:7:重傷，重傷，7:7:輕傷輕傷參數級別分值循環(huán)(circulation) 毛細血管充盈正常和收縮壓13.3kpa毛細血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kpa毛細血管充盈消失或收縮壓11.3kpa210呼吸(respiration) 正常異常(費力、淺或35次min)無呼吸運動210胸腹部(abdmen -thorax ) 腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210 運動(movement) 正?；蚍拿顑H對疼痛有反應固定體位或

9、無反應210 語言(speech) 正常自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210損傷嚴重度分級損傷嚴重度分級( (ais-issais-iss) ) 1971年美國醫(yī)學會提出簡化損傷分級(abbreviated injury scale,ais)ais編碼以解剖為基礎，用數字表示。ais-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細化。ais-90診斷編碼 ais-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數形式:xxxxxx .x。小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值16分)。ais-90的編碼的編碼首起左位數表示身體區(qū)域:19代表頭

10、、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用16分別代表:全區(qū)域、血管、神經、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、los(頭傷者意識喪失 loss of consciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數:具體受傷器官代碼。各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為0299。如肝臟排為第18位故編碼為“5418xx”第五六位數:表示具體的損傷類型、性質或程度。從02開始，用二位數字順序編排以表示具體的損傷。小數點后1位數表示多發(fā)傷傷員傷情嚴重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴重、4嚴重、5危重、6致死性。以上編碼應用較難

11、掌握，實際編碼應用評分工具。ais-90的評分原則的評分原則分數 意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )ais12中度傷脾傷nfs或淺表的挫傷ais23較重傷包膜下脾破裂ais34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失ais45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損ais56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫ais69有無傷不詳資料不詳無法評分者ais9損傷嚴重度記分損傷嚴重度記分(injury severty score ,iss)由johns hopkins大學bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作iss為身體3個最嚴重損傷區(qū)域

12、的最高ais分值的平方和。iss 16輕傷，iss16重傷， iss25嚴重傷iss有效范圍為175。而iss=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有ais5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個損傷達到ais6，iss自動升值為75。注意:當ais評分為9不能用來計算iss值。ississ分六區(qū)分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包

13、括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:iss分區(qū)與ais-90不一致(與ais-85版本一致)。iss評分舉例評分舉例iss區(qū)域損傷ais編碼最高aisais平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷iss=34 傷情評估危及生命的傷情評估n主要評估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞n1小時黃金時間:搶救診斷治療n評估血壓:觸及橈a80、股a70、頸a60mmhg。nbp120，r30或10，意識不清:搶救。全身

14、傷情評估nfreeland提出crash plan評估程序:nc=cardiac(心臟) r=respiratory(呼吸) a=abdomen(腹部) s=spina(脊髓) h=head(頭顱) np=pelvis(骨盆) l=limb(四肢) a=arteries(動脈) n=nerves(神經)多發(fā)傷的診斷五步檢診程序五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上

15、顱腦外傷:顱骨骨折、顱內血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷腹部損傷:腹腔內臟損傷、出血、后腹膜血腫脊柱骨折伴有神經損傷骨盆骨折伴有休克上肢長骨干、肩胛骨骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。首次評估首次評估a, airway maintenance and cervical spine protectionb, breathing and ventilationc, circulation and hemorrhage controld, disability:

16、neurologic statuse, exposure/enviromental control特殊人群優(yōu)先處理原則與成人相同特殊人群優(yōu)先處理原則與成人相同兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大。孕婦：存在解剖結構和生理功能的改變。老人：生理功能的儲備減少。存在dm，chf，cad，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合并用藥史。a：維持氣道與頸椎保護維持氣道與頸椎保護視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷或gcs=8假設復合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護）b：呼吸與通

17、氣支持呼吸與通氣支持通過視、觸、叩、聽發(fā)現：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會導致氣胸。c：循環(huán)與止血循環(huán)與止血失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內出血及長骨骨折導致的出血。注意：老年人d：功能殘疾功能殘疾神經系統的功能評價可以用a，v，p，u或gcs。意識障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、cns損傷、飲酒或服用藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫e：暴露與保溫暴

18、露與保溫徹底暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導致患者低體溫的常見因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。首次評估伴隨的治療首次評估伴隨的治療a：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開b：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測sao2c：建立靜脈通路：2條ivs, 化驗：血型、配血、hct、hcg 治療：23l ringer iv, 無效則輸血。同型血vs o型血。 一般不用血管活性藥、激素、nahco3、或持續(xù)晶體，必要時手術治療。e: 保溫vipco救治救治 v（ventilation)保持呼吸道通暢，通

19、氣和給氧i（infusion)建立有效靜脈通道，輸血、外液擴容p(pulsation)監(jiān)護心臟搏動，維護心泵功能以及心臟復蘇。c(control bleeding)控制出血，關注可能的內出血o (oproration) 探查、救命手術首次評估中的輔助檢查首次評估中的輔助檢查ecg：心臟損傷時出現hr增快、房顫、室早、st改變，hr減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。pea。尿管：監(jiān)測腎臟灌注。 在什么情況下不導尿？ 尿道出血、會陰淤斑、陰囊內有血、前列腺活動、骨盆骨折，而且應在直腸、外陰檢查完成后導尿。懷疑有尿道損傷時，行造影檢查。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。首次評估中的輔助

20、檢查首次評估中的輔助檢查監(jiān)測：rr，hr，bp，abg，sao2，尿量。x線檢查：胸ap，骨盆ap，頸椎側位。不應因妊娠回避必要的x線檢查。dpl與b-us二次評估二次評估在首次評估結束，患者生命體征平穩(wěn)后進行二次評估。head to toe全面的神經系統檢查，gcsx線檢查、化驗tubes and fingers in every orifice漏診和誤診漏診和誤診 嚴重(多發(fā))創(chuàng)傷的特點是多部位多系統的創(chuàng)傷同時存在，顯性外傷與隱性外傷同時存在，開放傷與閉合傷同時存在，加之大多數傷員不能較好地訴說傷情，若急診醫(yī)生或?？漆t(yī)生缺乏對多發(fā)傷診斷的經驗，即易發(fā)生漏診。有報告多發(fā)傷早期誤診率為12%。

21、漏診主要原因：漏診主要原因： 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查。 未能正確應用x線、超聲等進行檢查。 收入?？撇》亢笪茨苓M一步做系統檢查或觀察不仔細。 有些醫(yī)生長期從事于專科工作，在處理多發(fā)傷時，易于專注其專科范圍內的傷情，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。 有時閉合傷或內臟損傷在傷后短時間內缺乏明顯的癥狀和體征，稍不注意，亦易漏診。漏診部位：漏診部位：傷員中漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內出血，往往使傷員失去搶救的機會，這是當前在多發(fā)傷搶救中一個值得注意的實際問題。多發(fā)傷的急救多發(fā)傷的急救迅速、準確、有效。vipco程序:nv(ventilation)保

22、持呼吸道通暢、通氣和給氧；ni(infusion)輸血、輸液擴容抗休克；np(pulsation)監(jiān)護心搏，維護心泵及心肺復蘇；nc(control)控制出血；no(operation)開刀手術。轉送途中護理轉送途中護理運送條件傷員體位搬送方法途中注意觀察病情急診室救護急診室救護抗休克、控制出血、處理胸部、顱腦、腹腔內臟、呼吸道傷及骨折一個中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。簡單判定休克:血壓脈率差=收縮壓脈率，正常3050；0為休克臨界點，負數為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克?？剐菘藥讉€問題: 認識不清、 補液速度不夠、補液成份欠妥、 補鹼不宜過量

23、。兩個重點原發(fā)傷的早期手術處理:原則救命第一、保肢第二、維護功能第三。充分合理的氧供。三個環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測。營養(yǎng)支持。防感染 。多發(fā)傷急救護理措施多發(fā)傷急救護理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現呼吸道阻塞，應保持呼吸道通暢，必要氣管插管或氣管切開，中等流量吸氧或呼吸機輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，快速擴容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應進行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液10002000 ml，4060 ml/min。 配血:立即抽血配血，盡快補充全血。 置管:置胃管、尿管，記錄每小時尿量；血氣胸者及時進行胸膜

24、腔閉式引流， 并觀察有無進行性血胸。皮試:青霉素、普魯卡因、tat皮試。 包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。復復 合合 傷傷兩種以上不同性質的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復合傷。特點:n常以一傷為主n傷情可被掩蓋n多有復合效應評估病情:n包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動情況等。復合傷的急救護理復合傷的急救護理保持呼吸道通暢:n清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時氣管切開或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:n用動、靜脈套管針迅速建立通道23條，必要時可加壓輸液或輸血，專人負責，防止加壓空氣輸入。

25、控制活動性出血:n閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。開放性損傷有明顯外出血，應壓迫止血。嚴密觀察病情并記錄:n意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。放射復合傷放射復合傷以放射損傷為主，常合并燒傷、創(chuàng)傷、沖擊傷傷情判斷:臨床特點是各傷相互加重n整體損傷重、休克加重、感染加重n造血損傷加重、創(chuàng)面?zhèn)谟涎舆t。急救護理:n現場救護:n抗感染、抗休克:n早期抗輻射處理:n創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚?燒沖復合傷以熱燒傷為主，常合并沖擊傷傷情判斷:n體表傷易發(fā)現，重要的是判斷有無內臟沖擊傷n整體損傷加重(休克、感染率高)、心肺損傷n腎功能損傷、造血功能損害、聽器等沖擊傷急救護理:n防治肺損傷:n補液抗休

26、克:n抗感染:n保護心、腦、肺、腎功能:沖擊傷 沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚雷、核武器等超高能武器產生的沖擊波所致。沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴展。聽器、肺腦、胃腸和膀胱等損傷，體表無傷口。人體被推動或被拋擲，可致其他機械性創(chuàng)傷。防護措施:進入防御工事、山嶺背面、堅固的戰(zhàn)車(坦克等)、堅固地下室等。暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超壓所致的損傷程度。 顱顱 腦腦 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷傷情評估:n頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷n顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折n腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷n顱內血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內血腫w意識障礙、

27、患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓w生命體征紊亂(兩慢一高)傷情判斷ngcs評分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷。3-4分為特重傷glasgow昏迷分級昏迷分級(gcs) 首先由glasgow大學teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反映了中樞神經功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時gcs9分與死亡率密切相關?，F場搶救時gcs評分不能正確判斷傷員的預后，因為初步復蘇可明顯改善現場gcs評分。gcs缺點:未考慮局灶性或偏側性、廣泛代謝過程或毒性反應。ross近期提出單用運動反應一項來判斷腦外傷的嚴重性，與gcs評分一樣正確。

28、表表 gcs 注:三組反應的總和為gcs評分，8分為重度創(chuàng)傷，912分為中度，1315分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應的觀點，將正常、混亂、躁動、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。 運 動 反 應言 語 反 應睜 眼 反 應觀察項目 評分觀察項目 評分觀察項目 評分能按指令運動肢體 6對刺痛有反應 5無目的運動 4異常屈曲反應 3異常伸直反應 2無反應 1正常 5混亂 4不恰當詞句 3不能理解的言語 2無言語反應 1正常 4對言語有反應 3對刺痛有反應 2無反應 1急救護理急救護理密切監(jiān)護手術治療n開放傷力爭6小時內清創(chuàng)，最遲不過72小時，硬膜外可置管引流。n閉合傷嚴重者力爭1小時

29、內開顱血腫清除、去骨瓣減壓或鉆孔引流。非手術處理n頭位與體位、氣道管理、嚴密觀察病情n顱內壓(icp)監(jiān)測:n對抗腦水腫:脫水、激素、過度換氣、對抗高熱、支持治療、預防并發(fā)癥。創(chuàng)傷急救易犯的錯誤創(chuàng)傷急救易犯的錯誤多發(fā)傷心肺復蘇技術掌握不夠。只集中注意胸外按壓而忽略:na 氣道控制(airway control)；nb 呼吸支持(breathing support)； nc 循環(huán)支持(circulation support)；nd 靜脈給藥及各種液體(durgs and fluids)；ne 心電監(jiān)測(electro-cardiography,ecg) ；nf 除顫(fibrillation t

30、reatment)等。急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則1.把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時須優(yōu)先、及時處理，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評估傷情，重點詢問受傷史，分析受傷情況。3. 實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4. 準備施行決定性治療，如各種手術等。 基礎生命支持基礎生命支持 基礎生命支持基礎生命支持abcaa開放呼吸道開放呼吸道bb人工呼吸人工呼吸cc胸外心臟按壓胸外心臟按壓急診室主要搶救內容及方法一般可按照vpic程序進行。ventilation: 維持氣體交換p 保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道堵塞物。p 維持

31、胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等p 呼吸機控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能急診室主要搶救內容及方法急診室主要搶救內容及方法一般可按照vpic程序進行。pulsation（搏動）: 支持心泵如心電血壓監(jiān)測，心肺復蘇等。infusion （灌注）：輸血、輸液改善循環(huán)control bleeding （止血）：包括外出血、大量滲血以及胸、腹腔內大出血的止血等。急急 救救 處處 理理高級生命支持 呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術，然后行氣管切開術。

32、急急 救救 處處 理理心肺腦復蘇：對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內心臟按壓。 急急 救救 處處 理理抗休克治療：多發(fā)傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。應根據血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進行輸液治療。急急 救救 處處 理理高級創(chuàng)傷救護的10個重點a：airway control with cervical spine immobilization ( 氣道處理并頸椎制動）b: breathing control （呼吸處理）c: circulation with hemorrhage cont

33、rol （循環(huán)處理并控制出血）d: disability （評估神經功能）e: exposure （暴露傷者以進行徹底檢查） 急急 救救 處處 理理 高級創(chuàng)傷救護的10個重點f: fahrenheit （華氏溫度-在暴露傷者時注意保溫）g: get a history （采集病史）h: head-to-toe （從頭到腳的全身檢查）i: inspect back （檢查背部）j: jot down a note （記錄）急急 救救 處處 理理1 保持呼吸道通暢及充分供氧2 迅速止血 3 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液 4 配血 5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 6 術前準備 7 重要臟器的功能

34、監(jiān)測 8 心理護理 保持呼吸道通暢及充分供氧保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的基礎之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。迅迅 速速 止止 血血w開放性出血傷口：開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。 w骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應 。迅迅 速速 止止 血血w 抬高傷肢，增加回心血量。

35、 w 體內臟器大出血，在抗休克的同時，做好術前準備。 w 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液輸液、輸血擴充血容量及細胞外液迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立23條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液輸液、輸血擴充血容量及細胞外液迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠端輸液。 配配 血血護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做

36、交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液輸液、輸血擴充血容量及細胞外液 選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。l 晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉 膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學合成的膠體液。 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液輸液、輸血擴充血容量及細胞外液w平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質溶液。w平衡鹽液主要作用是擴張細胞外液，對維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預防和糾正酸中毒以

37、及預防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、kcl 0.3g、cacl 20.2g、乳酸鈉3.1g。 輸液、輸血擴充血容量及細胞外液輸液、輸血擴充血容量及細胞外液全全 血血 最好的膠體液，可以提供紅細胞、白細胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時間長，4060分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會有rbc破壞，血液ph下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。 大量快速輸血時，可致消化性凝血病；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。 高滲氯化鈉溶液（高滲氯化鈉溶液（7.5nacl） 對休克時間較長，對輸液、升壓藥、激素治療均無反應，可選用7.5nacl少量應

38、用，4小時內注入總量不超過400毫升。 作用機理是：靜脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細胞內的部分水分吸出，擴大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進心臟的效能。同時亦增加了堿儲備，糾正酸中毒。 危險性：血鈉、血氯化物和細胞外液滲透壓均會提高，從而引起神經癥狀。 血漿、人體蛋白 擴充血容量，較長時間地保留在血管內。右旋糖酐 較長時間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應限量，少于1500毫升2小時。輸液輸血的晶、膠體比例 w抗休克首先要迅速擴容，故一般均先用晶體復蘇。血源困難時，晶膠比例可以為4：1。有條件，晶膠比例為2：1。嚴重大

39、失血1：1。 生理鹽水生理鹽水 所謂“生理鹽水”并不“生理”。0.9nacl溶液中所含的鈉比正常的細胞間液高10mmol/l。而所含的cl則要高40 mmol/l。 若腎功能正常，此多余的na+、cl-可以經腎臟排泄加以調節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導致高氯血癥。同時0.9nacl溶液是酸性ph5.0。當大量輸入時，則將加重酸中毒。葡萄糖溶液：不能作為擴溶劑葡萄糖溶液：不能作為擴溶劑 q 葡萄糖分子可以進入細胞內，隨之輸入的水分僅112留在血漿中，其它大部分進入細胞內，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。 q 創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減

40、少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。 q 若腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產生低鉀低鈉血癥，對休克治療不利。 創(chuàng)傷早期液體復蘇利弊創(chuàng)傷早期液體復蘇利弊 who資助cochrane創(chuàng)傷調查組系統回顧幾個重要的復蘇治療對策的有效性，并提供其可靠的客觀依據。原著觀點：曾經將mast、早期補液和膠體液復蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經典，事實上原認為能改善創(chuàng)傷病人存活的對策并非怡然。大量研究所見對等滲晶體液糾正低血壓提出質疑，認為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。 液體復蘇加重出血的機制（1）大量補液可因凝血因子的稀

41、釋使出血加重，已有研究證實，用等滲晶體液復蘇凝血酶原和部分凝血激酶時間明顯延長；（2）輸用白蛋白可延長凝血酶原時間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性；（3）最終，晶體液復蘇使得脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊。 搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質和量。對合并氣胸傷員，應及時協助醫(yī)生行胸腔閉式引流術，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。 急急 救救 處處 理理尿管、胃管與胸腔引流管的留置 急急 救救 處處 理理營

42、養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。 傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高 嚴重(多發(fā))創(chuàng)傷由于機體防御功能降低，傷口污染嚴重，監(jiān)測及治療使用各種導管多，因此，傷后并發(fā)癥多和感染的發(fā)生率高。特別值得注意的是侵入性導管感染發(fā)生率顯著上升，死于敗血癥者增多。據統計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部后期死亡的78%。 急急 救救 處處 理理防止感染 嚴重創(chuàng)傷使各種防御功能下

43、降，創(chuàng)口污染嚴重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當的抗生素，以預防感染發(fā)生。 急急 救救 處處 理理并發(fā)癥的治療急急 救救 處處 理理 進一步處理進一步處理 當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應進一步處理各系統臟器的損傷。 多發(fā)傷處理順序的矛盾 嚴重(多發(fā))創(chuàng)傷約有半數以上需要進行手術治療。但是，由于創(chuàng)傷的部位、嚴重程度和所累及的內臟或深部組織不同，就出現了一個處理的順序問題。有時兩個部位的創(chuàng)傷都很嚴重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾，如處理不當，可能是應該優(yōu)先處理的創(chuàng)傷卻沒有獲得優(yōu)先處理。尤其是多發(fā)傷中某處外傷，在表面上顯得特別嚴重，如傷口大而出血，醫(yī)師們極易把注意力集中在為類創(chuàng)

44、傷上，而忽略了其外表不嚴重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。 急急 救救 處處 理理多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協調腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據對病人生命威脅程度決定手術順序。注注 意意 評評 估估 “二二 次次 打打 擊擊”胸胸 部部 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷傷情評估:n胸痛、呼吸困難、呼吸運動異常(反常呼吸、縱隔擺動)、咯血、休克。急救護理:n現場急救:保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應傷側鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動胸壁、胸

45、骨骨折過伸仰臥搬運、擴容抗休克、傷情未明禁食禁水。n血氣胸救護:胸穿、胸膜腔閉式引流、進行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。急救護理連枷胸救護:n迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開復位內固定、控制性機械通氣(呼吸機內固定)適用于雙側反常呼吸伴嚴重肺挫傷、低氧血癥、肺分流25%的病人。n止痛:肋間神經阻滯、藥物、硬膜外麻n保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧n限制輸液量:1000ml/d，多用膠體心包填塞救護:n靜脈壓升高、動脈壓降低，死亡主因n抗休克、心包穿刺、緊急手術、術后監(jiān)測及對癥。腹 部 創(chuàng) 傷特點:多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評估:n受傷史

46、、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實驗室檢查、腹穿、腹腔灌洗、x線、b超、ct、腹腔鏡。急救護理:n術前準備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導尿、 “四禁”、抗生素。n剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進行性加重、凝內出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補，先重后輕”。n術后護理:半臥位；觀察tprbp、出血情況、腸蠕動；靜脈輸液；引流監(jiān)護；鎮(zhèn)靜止痛；預防感染。骨骨 關關 節(jié)節(jié) 損損 傷傷傷情評估傷情評估:n外傷史n局部表現:一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關節(jié)空虛、患肢長度異常。n輔助檢查: x線、ctn傷情特點:w傷情危重，死亡率高w并發(fā)癥多:休克 、截癱、感染、血管損傷、周圍神經損傷、ards、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關節(jié)炎急救護理急救護理傷情觀察:n立即觀察生命體征、全身情況及意識。n觀察傷部血運、感覺、肌力。現場救護:n搶救生命:脫離現場、心肺復