下肢動(dòng)脈閉塞性病變治療策略與挑戰(zhàn)

1、下肢動(dòng)脈閉塞性病變下肢動(dòng)脈閉塞性病變治療治療策略策略與與挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 血管外科血管外科 陳陳 忠忠重視治療方法的選擇重視治療方法的選擇 動(dòng)脈硬化閉塞癥是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是下肢缺血最常見原因，如果合并糖缺血最常見原因，如果合并糖尿病將加重病情的發(fā)展和增加尿病將加重病情的發(fā)展和增加治療難度。治療難度。 正確選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄕ_選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽τ谕炀然颊咧w，乃至生命對于挽救患者肢體，乃至生命極為重要。極為重要。幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)！幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)！l何種病人應(yīng)積極干預(yù)？何種病人應(yīng)積極干預(yù)？l是否僅憑影像學(xué)資料就能確定治療方式？是否僅憑影像學(xué)資料就能確定

2、治療方式？l腔內(nèi)治療的誤區(qū)是什么？腔內(nèi)治療的誤區(qū)是什么？l手術(shù)治療還有市場嗎？手術(shù)治療還有市場嗎？l雜交手術(shù)的應(yīng)用前景？雜交手術(shù)的應(yīng)用前景？l未來可期待的治療手段？未來可期待的治療手段？如何判斷下肢缺血病人的病情如何判斷下肢缺血病人的病情l癥狀：癥狀： 間歇性跛行（輕？重？）、靜息痛間歇性跛行（輕？重？）、靜息痛l體征：體征： 蒼白、潮紅、青紫樣花斑、壞死蒼白、潮紅、青紫樣花斑、壞死l影像學(xué)資料：影像學(xué)資料：狹窄、閉塞（局限？長段？）狹窄、閉塞（局限？長段？）（超聲、（超聲、dsa 強(qiáng)回聲？中回聲？低回聲？強(qiáng)回聲？中回聲？低回聲？ mra、cta） 斑塊？鈣化？血栓？斑塊？鈣化？血栓？l多普勒

3、血流圖：多普勒血流圖：波形、聲音、壓力（對比）波形、聲音、壓力（對比）l全身狀況評估：全身狀況評估：心、肺、腦、腎、肝等心、肺、腦、腎、肝等如何選擇下肢缺血的治療手段如何選擇下肢缺血的治療手段l外科手術(shù)：外科手術(shù)：仍是治療的重要手段仍是治療的重要手段l腔內(nèi)治療：腔內(nèi)治療：進(jìn)展迅速，近年廣泛開展進(jìn)展迅速，近年廣泛開展l雜交手術(shù)：雜交手術(shù)：越來越受到重視和認(rèn)可越來越受到重視和認(rèn)可l藥物治療：藥物治療：是其它治療的基礎(chǔ)是其它治療的基礎(chǔ)l功能鍛煉：功能鍛煉：絕不能忽視絕不能忽視l其它治療：其它治療：干細(xì)胞移植、中醫(yī)治療等干細(xì)胞移植、中醫(yī)治療等pad腔內(nèi)和手術(shù)治療的適應(yīng)癥腔內(nèi)和手術(shù)治療的適應(yīng)癥l嚴(yán)重的間

4、歇性跛行嚴(yán)重的間歇性跛行l(wèi)缺血性靜息痛缺血性靜息痛l組織潰瘍或壞疽組織潰瘍或壞疽lfontainefontaine：bb 、lrutherfordrutherford： 36 36 期期術(shù)前全身情況的評估術(shù)前全身情況的評估l動(dòng)脈硬化性疾病是全身性疾病動(dòng)脈硬化性疾病是全身性疾病l以整體的觀念指導(dǎo)治療方案的制定以整體的觀念指導(dǎo)治療方案的制定l注重冠心病、腦血管病等疾病風(fēng)險(xiǎn)注重冠心病、腦血管病等疾病風(fēng)險(xiǎn)l伴有心腦血管疾病者高達(dá)伴有心腦血管疾病者高達(dá)35%l腎臟功能的評估腎臟功能的評估 造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)l術(shù)后水化治療術(shù)后水化治療l選擇低滲透壓造影劑或選擇低滲透壓造影劑或co2造影劑造影

5、劑l患者和醫(yī)生單次接受放射線的計(jì)量多少患者和醫(yī)生單次接受放射線的計(jì)量多少合適？合適？手術(shù)、腔內(nèi)治療指征的掌握手術(shù)、腔內(nèi)治療指征的掌握l影像學(xué)資料不是手術(shù)或腔內(nèi)治療的唯一依據(jù)影像學(xué)資料不是手術(shù)或腔內(nèi)治療的唯一依據(jù)l病因、年齡、缺血程度、全身狀況等綜合考慮病因、年齡、缺血程度、全身狀況等綜合考慮l臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料相似的患者可能采取不臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料相似的患者可能采取不同治療方法同治療方法l醫(yī)院條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)水平醫(yī)院條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)水平l手術(shù)、腔內(nèi)治療未必都比保守治療好手術(shù)、腔內(nèi)治療未必都比保守治療好l保守治療未必效果不好保守治療未必效果不好l強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療關(guān)

6、于供應(yīng)下肢血運(yùn)的動(dòng)脈關(guān)于供應(yīng)下肢血運(yùn)的動(dòng)脈腎下主動(dòng)脈腎下主動(dòng)脈下肢血運(yùn)的源頭下肢血運(yùn)的源頭 絕大部分手術(shù)、部分腔內(nèi)治療！絕大部分手術(shù)、部分腔內(nèi)治療！髂動(dòng)脈髂動(dòng)脈髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈 絕大部分可行腔內(nèi)治療且效果良好！絕大部分可行腔內(nèi)治療且效果良好！股動(dòng)脈股動(dòng)脈股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈 腔內(nèi)還是手術(shù)？有爭議！腔內(nèi)腔內(nèi)還是手術(shù)？有爭議！腔內(nèi) 手術(shù)手術(shù)腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈跨關(guān)節(jié)區(qū)域、很短跨關(guān)節(jié)區(qū)域、很短 腔內(nèi)治療效果差！多選擇手術(shù)！腔內(nèi)治療效果差！多選擇手術(shù)！膝下動(dòng)脈膝下動(dòng)脈脛前、脛后、腓總動(dòng)脈脛前、脛后、腓總動(dòng)脈 手術(shù)治療效果不如腔內(nèi)治療！多選擇腔內(nèi)！手術(shù)治療效果不如腔內(nèi)治療！多

7、選擇腔內(nèi)！主、髂動(dòng)脈病變的常用治療方式腔內(nèi)：腔內(nèi)：球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張+ +支架（裸支架、覆膜支架）支架（裸支架、覆膜支架）導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓+ +支架（裸支架、覆膜支架）支架（裸支架、覆膜支架）手術(shù)：手術(shù)：主主髂（股）動(dòng)脈人工血管移植術(shù)髂（股）動(dòng)脈人工血管移植術(shù)腋腋股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)股股股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)股動(dòng)脈人工血管移植術(shù)雜交：雜交：手術(shù)取栓手術(shù)取栓+ +支架支架（裸支架、覆膜支架）（裸支架、覆膜支架）股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+ +球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張+ +支架支架單髂動(dòng)脈腔內(nèi)開通單髂動(dòng)脈腔內(nèi)開通+ +股股股人工血管移植術(shù)股人工血管移植術(shù)腔內(nèi)治療主、髂動(dòng)脈閉塞面臨的挑戰(zhàn)l

8、患者和醫(yī)生對比劑用量和曝光時(shí)患者和醫(yī)生對比劑用量和曝光時(shí)間的增加間的增加 l并發(fā)癥并發(fā)癥夾層，穿孔破裂，栓塞夾層，穿孔破裂，栓塞l長段全堵病變成功率長段全堵病變成功率70%l遠(yuǎn)期事件遠(yuǎn)期事件: : 再狹窄，再閉塞再狹窄，再閉塞l。主、髂動(dòng)脈閉塞-支架對吻技術(shù)雙側(cè)球擴(kuò)式支架對吻置入治療后解剖途徑轉(zhuǎn)流術(shù)解剖途徑轉(zhuǎn)流術(shù)腹主髂腹主髂( (股股) )轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)流流 符合生理解剖特點(diǎn)，療效確切，符合生理解剖特點(diǎn)，療效確切，通暢率高通暢率高 如果患者全身情況許可，建議早如果患者全身情況許可，建議早期接受主髂動(dòng)脈重建治療期接受主髂動(dòng)脈重建治療腹主髂腹主髂( (股股) )轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流傳統(tǒng)術(shù)式傳統(tǒng)術(shù)式l 雙腎動(dòng)脈下方控制腹

9、主動(dòng)脈雙腎動(dòng)脈下方控制腹主動(dòng)脈l 縱剖腎下腹主動(dòng)脈近心端縱剖腎下腹主動(dòng)脈近心端, , 清除局部腔內(nèi)血栓內(nèi)膜清除局部腔內(nèi)血栓內(nèi)膜l 在阻斷鉗控制下在阻斷鉗控制下, , 以刮匙、剝離子或以刮匙、剝離子或fogartyfogarty取栓取栓 導(dǎo)管等器械逆行清除腹主動(dòng)脈近心端血栓內(nèi)膜導(dǎo)管等器械逆行清除腹主動(dòng)脈近心端血栓內(nèi)膜l 控制阻斷鉗，近心端較大量噴血控制阻斷鉗，近心端較大量噴血2-32-3次，清除殘?jiān)?，清除殘?jiān)黮 常規(guī)方法行腹主常規(guī)方法行腹主- -髂髂( (股股) )人工血管旁路移植術(shù)人工血管旁路移植術(shù)腹主髂腹主髂( (股股) )轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流傳統(tǒng)術(shù)式傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l 阻斷時(shí)間有限，對腎功能影響小阻

10、斷時(shí)間有限，對腎功能影響小缺點(diǎn)缺點(diǎn)l 平腎腹主動(dòng)脈閉塞或部分腎動(dòng)脈閉塞，阻斷鉗擠平腎腹主動(dòng)脈閉塞或部分腎動(dòng)脈閉塞，阻斷鉗擠 壓可能導(dǎo)致血栓脫落引起腎動(dòng)脈栓塞壓可能導(dǎo)致血栓脫落引起腎動(dòng)脈栓塞l出血多，非直觀，有可能殘留內(nèi)膜或附壁血栓，出血多，非直觀，有可能殘留內(nèi)膜或附壁血栓，引起腎動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈栓塞引起腎動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈栓塞腹主髂腹主髂( (股股) )轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流改良術(shù)改良術(shù)式式l 阻斷腎上腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈，自腎動(dòng)脈開口水平上方約阻斷腎上腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈，自腎動(dòng)脈開口水平上方約1-1.5cm1-1.5cm向遠(yuǎn)端切開向遠(yuǎn)端切開腹主動(dòng)脈前壁，清除腎動(dòng)脈開口附近腔內(nèi)血栓腹主動(dòng)脈前壁，清除腎動(dòng)脈開口附近腔

11、內(nèi)血栓l縫合切口，開放雙腎動(dòng)脈，將阻斷鉗移至腎下腹主動(dòng)脈，做近端吻合口，清除縫合切口，開放雙腎動(dòng)脈，將阻斷鉗移至腎下腹主動(dòng)脈，做近端吻合口，清除吻合口周圍腔內(nèi)血栓后，常規(guī)方法行人工血管旁路移植術(shù)吻合口周圍腔內(nèi)血栓后，常規(guī)方法行人工血管旁路移植術(shù)腹主髂腹主髂( (股股) )轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流改良術(shù)改良術(shù)式式優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l 腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間短，大約腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間短，大約 5-10分鐘分鐘l 完全直視下，徹底清理，局部腎動(dòng)脈開口的病變也可以處理完全直視下，徹底清理，局部腎動(dòng)脈開口的病變也可以處理l 大大減低腎動(dòng)脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)大大減低腎動(dòng)脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)19631963年，年，berganbergan和和tripp

12、elltrippell就曾提出，平腎腹主動(dòng)脈閉塞術(shù)中進(jìn)行腎動(dòng)脈開就曾提出，平腎腹主動(dòng)脈閉塞術(shù)中進(jìn)行腎動(dòng)脈開口周圍取栓或內(nèi)膜剝脫等操作前，建議先阻斷雙腎動(dòng)脈，以防止腎動(dòng)脈栓塞口周圍取栓或內(nèi)膜剝脫等操作前，建議先阻斷雙腎動(dòng)脈，以防止腎動(dòng)脈栓塞事件的發(fā)生。并進(jìn)一步提出，通過低溫和輸注甘露醇來保護(hù)腎臟減少缺血引事件的發(fā)生。并進(jìn)一步提出，通過低溫和輸注甘露醇來保護(hù)腎臟減少缺血引起的損傷。起的損傷。bergan jj, trippell oh. arch surg. 1963;87:60-6819681968年年chavezchavez報(bào)道了報(bào)道了3 3例術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的成功病例例術(shù)中

13、阻斷腎動(dòng)脈進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的成功病例。chavez cm, conn jh, fain wr, et al. surgery.1969;65:757-762解剖外途徑轉(zhuǎn)流術(shù)解剖外途徑轉(zhuǎn)流術(shù)腋股轉(zhuǎn)流腋股轉(zhuǎn)流 適合于麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、動(dòng)脈適合于麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、動(dòng)脈病變又不適合血管腔內(nèi)介入治療的病變又不適合血管腔內(nèi)介入治療的高?；颊吒呶；颊?缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期通暢率低于主髂動(dòng)脈缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期通暢率低于主髂動(dòng)脈解剖位移植術(shù)解剖位移植術(shù) 平腎腹主動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療平腎腹主動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療/ /雜交手術(shù)雜交手術(shù)56/m，左腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈開口水平以下腹主動(dòng)脈雙髂動(dòng)脈完全閉塞。合并癥：肺纖維化等待肺移植，慢性腎衰

14、，肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)步驟手術(shù)步驟：經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺造影，雙股動(dòng)脈切開，采用經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺造影，雙股動(dòng)脈切開，采用vollmervollmer環(huán)切器行雙髂環(huán)切器行雙髂動(dòng)脈血栓切除，腎下腹主動(dòng)脈放置支架開通管腔，髂總動(dòng)脈分叉放置對吻支動(dòng)脈血栓切除，腎下腹主動(dòng)脈放置支架開通管腔，髂總動(dòng)脈分叉放置對吻支架支架覆蓋至雙側(cè)髂外動(dòng)脈，最后行雙側(cè)股動(dòng)脈分叉處補(bǔ)片架支架覆蓋至雙側(cè)髂外動(dòng)脈，最后行雙側(cè)股動(dòng)脈分叉處補(bǔ)片擴(kuò)大成型。castellicastelli p, p, caronnocaronno r, r, piffarettipiffaretti g,etg,et al.jal.j vascvasc surg. 2

15、005 sep;42(3):559-63. surg. 2005 sep;42(3):559-63.股腘動(dòng)脈閉塞性病變的治療選擇l腔內(nèi)：腔內(nèi)： 同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈入路、上肢入路、遠(yuǎn)端入路同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈入路、上肢入路、遠(yuǎn)端入路（腘、脛前、脛后動(dòng)脈等）（腘、脛前、脛后動(dòng)脈等）pta+stant、導(dǎo)管、導(dǎo)管溶栓、特殊器械去除斑塊等等溶栓、特殊器械去除斑塊等等l手術(shù)：手術(shù)： 股股腘（脛前、脛后）動(dòng)脈自體大隱靜脈（人腘（脛前、脛后）動(dòng)脈自體大隱靜脈（人工血管）旁路移植術(shù)、工血管）旁路移植術(shù)、 內(nèi)膜剝脫術(shù)等等內(nèi)膜剝脫術(shù)等等l雜交：雜交：sfa解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)sfa 受限于各種機(jī)械性力量作用：受限于各種機(jī)械

16、性力量作用：l受壓受壓l彎曲彎曲l收縮收縮l扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)l拉伸拉伸sfa治療特點(diǎn)治療特點(diǎn)lsfa 周圍血管病最常累及的周圍血管病最常累及的部位部位l下肢最長的血管下肢最長的血管 (30 cm)l側(cè)支循環(huán)建立少側(cè)支循環(huán)建立少l位于兩個(gè)關(guān)節(jié)彎曲處位于兩個(gè)關(guān)節(jié)彎曲處l全閉病變和鈣化病變高發(fā)部位全閉病變和鈣化病變高發(fā)部位l可供選擇的治療方式隨病變漸可供選擇的治療方式隨病變漸進(jìn)性發(fā)展而減少進(jìn)性發(fā)展而減少lpta或支架術(shù)后的中、長期通或支架術(shù)后的中、長期通暢率仍是問題暢率仍是問題手術(shù)或腔內(nèi)治療的選擇？手術(shù)或腔內(nèi)治療的選擇？tasc分級治療分級治療la級級 適合于腔內(nèi)治療適合于腔內(nèi)治療lb 級級 建議進(jìn)行腔內(nèi)治

17、療建議進(jìn)行腔內(nèi)治療lc級級 建議進(jìn)行開放手術(shù)治療建議進(jìn)行開放手術(shù)治療ld級級 適合于開放手術(shù)治療適合于開放手術(shù)治療同時(shí)需要考慮同時(shí)需要考慮 全身狀況全身狀況 流出道情況流出道情況 術(shù)者熟練程度術(shù)者熟練程度 經(jīng)濟(jì)條件經(jīng)濟(jì)條件 重癥病變手術(shù)或腔內(nèi)的選擇重癥病變手術(shù)或腔內(nèi)的選擇lc級級ld級級 全身狀況全身狀況 病情分級病情分級 流出道情況流出道情況 術(shù)者熟練程度術(shù)者熟練程度 經(jīng)濟(jì)條件經(jīng)濟(jì)條件 腎臟功能腎臟功能 造影劑耐受造影劑耐受并非所有下肢動(dòng)脈病變都適合腔內(nèi)治療！并非所有下肢動(dòng)脈病變都適合腔內(nèi)治療！股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)l股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù) 經(jīng)典術(shù)式經(jīng)典術(shù)式 適用

18、于長段股腘動(dòng)脈病變適用于長段股腘動(dòng)脈病變 遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于腔內(nèi)治療 臨床救肢的重要治療方法臨床救肢的重要治療方法股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)血管移植材料的血管移植材料的選擇：選擇： 首選自體大隱靜脈首選自體大隱靜脈 其次是人工血管其次是人工血管手術(shù)手術(shù)vs腔內(nèi)治療的優(yōu)劣腔內(nèi)治療的優(yōu)劣l相對創(chuàng)傷大、耗時(shí)長相對創(chuàng)傷大、耗時(shí)長 l對于重要臟器功能障對于重要臟器功能障礙、年老體衰的患者礙、年老體衰的患者往往難以承受手術(shù)及往往難以承受手術(shù)及麻醉的打擊麻醉的打擊l 解剖途徑轉(zhuǎn)流的手術(shù)解剖途徑轉(zhuǎn)流的手術(shù)打擊較非解剖途徑的打擊較非解剖途徑的打擊更大打擊更大對病變處血管的條件要對病變

19、處血管的條件要求求較高較高 長段狹窄或閉塞，行腔長段狹窄或閉塞，行腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率較內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率較低低特別是長段閉塞至特別是長段閉塞至全程閉塞全程閉塞傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)腔內(nèi)治療腔內(nèi)治療手術(shù)與腔內(nèi)治療的比較手術(shù)與腔內(nèi)治療的比較lscali 等的回顧性分析，rutherford 3 - 6 ，141例患者152條肢體行股腘旁路，204例患者233條肢體行股淺動(dòng)脈腔內(nèi)治療l 4年一期、一期輔助、二期通暢率： 旁路組：旁路組：69%、 78%、 83% 腔內(nèi)組：腔內(nèi)組：66%、 91%、 95% l6年保肢率旁路組旁路組 80% ，腔內(nèi)組腔內(nèi)組 92% (p =0.04) lcli患者3年免于

20、截肢率旁路組旁路組55%， 腔內(nèi)組腔內(nèi)組 59% j vasc surg. 2011;54:714-721手術(shù)與腔內(nèi)治療的比較lzatevakhin 等的回顧性分析， 226例患者行股腘旁路手術(shù)， 151例患者行股淺動(dòng)脈腔內(nèi)治療l3年一期通暢率： ptfe旁路組旁路組 63.7% ，自體靜脈旁路組自體靜脈旁路組 77.5% ，腔內(nèi)組腔內(nèi)組 52.9% l5年一期通暢率： ptfe旁路組旁路組 49.4%，自體靜脈旁路組自體靜脈旁路組 68.9% ，腔內(nèi)組腔內(nèi)組 43.7 %angiol sosud khir. 2011;1:59-62.哪些血管條件適合腔內(nèi)治療？哪些血管條件適合腔內(nèi)治療？哪些血

21、管條件適合腔內(nèi)治療？哪些血管條件適合腔內(nèi)治療？適合以下情況：適合以下情況：股淺動(dòng)脈開口仍然開放，股淺動(dòng)脈開口仍然開放，存在支撐點(diǎn)存在支撐點(diǎn)（或開（或開口部僅有短段閉塞可試行打通）者口部僅有短段閉塞可試行打通）者 下肢動(dòng)脈下肢動(dòng)脈多段狹窄多段狹窄沒有閉塞或沒有閉塞或僅有短段（一僅有短段（一般不超過般不超過4cm）閉塞）閉塞的患者的患者 存在遠(yuǎn)端流出道存在遠(yuǎn)端流出道哪些血管條件適合腔內(nèi)治療？哪些血管條件適合腔內(nèi)治療？不適合以下情況：不適合以下情況：l長段股腘動(dòng)脈閉塞長段股腘動(dòng)脈閉塞l股淺動(dòng)脈開口處無著力點(diǎn)股淺動(dòng)脈開口處無著力點(diǎn)l管腔結(jié)構(gòu)消失管腔結(jié)構(gòu)消失l閉塞動(dòng)脈管腔導(dǎo)絲無法通過閉塞動(dòng)脈管腔導(dǎo)絲無法

22、通過l遠(yuǎn)端無流出道遠(yuǎn)端無流出道l缺血肢體大范圍壞死，已喪失治療時(shí)機(jī)缺血肢體大范圍壞死，已喪失治療時(shí)機(jī)l重要器官功能衰弱，嚴(yán)重凝血功能障礙，患者情況重要器官功能衰弱，嚴(yán)重凝血功能障礙，患者情況難以耐受腔內(nèi)治療難以耐受腔內(nèi)治療l不能承受不能承受x x線影像診斷者（如：造影劑過敏、孕婦）線影像診斷者（如：造影劑過敏、孕婦）股淺動(dòng)脈的腔內(nèi)治療股淺動(dòng)脈的腔內(nèi)治療薈萃分析和臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，對比薈萃分析和臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，對比單純單純pta、一期支架植入：、一期支架植入：l 股淺動(dòng)脈支架植入可以獲得相對較好的中股淺動(dòng)脈支架植入可以獲得相對較好的中期和長期通暢率期和長期通暢率l對于嚴(yán)重鈣化和閉塞性病變更具優(yōu)勢，選對

23、于嚴(yán)重鈣化和閉塞性病變更具優(yōu)勢，選擇性應(yīng)用擇性應(yīng)用股淺動(dòng)脈的腔內(nèi)治療股淺動(dòng)脈的腔內(nèi)治療lconrad 等報(bào)道409 例cli患者(rutherford iv-vi)共447條肢體行股淺動(dòng)脈腔內(nèi)治療， 26% 患者行支架植入l 5年一期通暢率、輔助一期通暢率： 31% 0.04 、75% 0.04l5年保肢率： 74% 0.038l5年生存率： 39% 0.03 l一期通暢率雖然不高，但保肢率很高，一期通暢率雖然不高，但保肢率很高，pta及及選擇性支架植入可作為選擇性支架植入可作為cli的首選治療手段的首選治療手段j vasc surg. 2011;53:1020-1025. etap 研究研究

24、 endovascular treatment of atherosclerotic popliteal artery lesions balloon angioplastyversus primary stenting: a prospective,multi-centre, randomised studyl前瞻性、多中心、隨機(jī)研究 （關(guān)于腘動(dòng)脈病變治療）l246例腘動(dòng)脈病變患者（按1 : 1隨機(jī)入組） pta組：單純pta 支架組：一期支架lifestent植入etap 研究研究初期結(jié)果初期結(jié)果lrutherford分級改善（6、12月）： 支架組優(yōu)于pta組（無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）l絕對行

25、走距離改善： 支架組顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于pta組l腘動(dòng)脈植入腘動(dòng)脈植入 lifestent血管支架是安全的血管支架是安全的 lifestent 支架斷裂率 3.8% （2 / 53）l期待完整數(shù)據(jù)分析單純腔內(nèi)治療能完全解決嗎？單純腔內(nèi)治療能完全解決嗎？雜雜 交交 手手 術(shù)術(shù)l股總動(dòng)脈狹窄鈣化嚴(yán)重，需同時(shí)行內(nèi)膜切除股總動(dòng)脈狹窄鈣化嚴(yán)重，需同時(shí)行內(nèi)膜切除l必要時(shí)補(bǔ)片擴(kuò)大成形：人工或靜脈補(bǔ)片必要時(shí)補(bǔ)片擴(kuò)大成形：人工或靜脈補(bǔ)片l采用腔內(nèi)開通或內(nèi)膜下技術(shù)，遠(yuǎn)端多次嘗試采用腔內(nèi)開通或內(nèi)膜下技術(shù)，遠(yuǎn)端多次嘗試無法開通或返回真腔時(shí)，特殊情況下（雙入無法開通或返回真腔時(shí)，特殊情況下（雙入路技術(shù)也不成功時(shí)）可考慮開放

26、手術(shù)輔助路技術(shù)也不成功時(shí)）可考慮開放手術(shù)輔助l注意遠(yuǎn)心端內(nèi)膜片的固定注意遠(yuǎn)心端內(nèi)膜片的固定l重視傳統(tǒng)手術(shù)，避免盲目腔內(nèi)治療重視傳統(tǒng)手術(shù)，避免盲目腔內(nèi)治療雜交治療的優(yōu)勢雜交治療的優(yōu)勢l簡化術(shù)式：簡化術(shù)式： 同期內(nèi)膜剝脫、擴(kuò)大成形、腔內(nèi)治療及遠(yuǎn)端同期內(nèi)膜剝脫、擴(kuò)大成形、腔內(nèi)治療及遠(yuǎn)端血管移植術(shù)，僅利用少數(shù)切口即可一次完成原需血管移植術(shù)，僅利用少數(shù)切口即可一次完成原需多次完成的介入和手術(shù)治療多次完成的介入和手術(shù)治療l避免擴(kuò)大手術(shù)規(guī)模，提高遠(yuǎn)期通暢率避免擴(kuò)大手術(shù)規(guī)模，提高遠(yuǎn)期通暢率雜交治療的優(yōu)勢雜交治療的優(yōu)勢lmatsagkas 等報(bào)道37例cli患者共44條肢體應(yīng)用雜交手段進(jìn)行治療，手術(shù)方式包括內(nèi)膜

27、剝脫、補(bǔ)片成形，聯(lián)合腔內(nèi)治療：l技術(shù)成功率 96.6%，保肢率 95.5%l24月一期通暢率及二期通暢率分別為 93.2% 及 95.5 % ，顯示良好的治療效果ann vasc surg. 2011 nov;25:1063-1069.如何評價(jià)腔內(nèi)治療如何評價(jià)腔內(nèi)治療l麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥發(fā)生率低、死亡率低麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥發(fā)生率低、死亡率低l術(shù)后恢復(fù)快術(shù)后恢復(fù)快l可重復(fù)性好可重復(fù)性好l技術(shù)發(fā)展迅速，新產(chǎn)品日新月異技術(shù)發(fā)展迅速，新產(chǎn)品日新月異( (冷凍球囊、冷凍球囊、藥涂球囊、藥涂支架等）藥涂球囊、藥涂支架等）l但它并不是萬能的，仍存在其自身局限性，但它并不是萬能的，仍存在其自身局限性，需要與傳

28、統(tǒng)手術(shù)治療相結(jié)合！需要與傳統(tǒng)手術(shù)治療相結(jié)合！l內(nèi)膜下技術(shù)內(nèi)膜下技術(shù)l雙入路技術(shù)雙入路技術(shù)l斑塊旋切、超聲消融、激光輔助等斑塊旋切、超聲消融、激光輔助等l雜交手術(shù)雜交手術(shù)復(fù)雜下肢動(dòng)脈開通技巧復(fù)雜下肢動(dòng)脈開通技巧斑塊旋切、激光輔助等技術(shù)斑塊旋切、激光輔助等技術(shù)旋轉(zhuǎn)式旋切術(shù)旋轉(zhuǎn)式旋切術(shù) 定向式旋切術(shù)定向式旋切術(shù) 激光輔助血管成形術(shù)激光輔助血管成形術(shù)超聲消融機(jī)和導(dǎo)管頭部超聲消融機(jī)和導(dǎo)管頭部 2021-11-246outback frontrunner經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊切除術(shù)u腔內(nèi)斑塊切除sfa資料有限u理論上腔內(nèi)斑塊切除術(shù)確保了血管腔內(nèi)斑塊減少，損傷也更小ukandzari的資料表明對cli患者采用腔內(nèi)斑塊切除術(shù)具有更高的操作成功率和非截肢存活率u中遠(yuǎn)期結(jié)果不明 j endovas ther.2006sfa病變的冷凍治療u冷凍治療原理： -誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡 -彈力纖維改變，限制血管回縮u102例