鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例匯編

1、更多安全管理資料，請?zhí)砦⑿盘枺簊afety2019 公眾號：安全人聯(lián)盟鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例匯編1 昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠“1.17”高處墜落事故2 重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“1.19”煤氣中毒事故3 唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠“1.30”機械傷害事故4 杭州鋼鐵集團公司維檢中心電爐作業(yè)區(qū)“2.8”起重傷害事故5 馬鋼股份公司煤焦化公司“2.15”煤氣爆炸事故6 杭州鋼鐵集團公司維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點“2.15”起重傷害事故7 酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司檢修工程公司“2.19”火災事故8 甘肅酒鋼集團宏興鋼鐵股份有限公司“2.22”中毒窒息事故9 攀鋼集團成都鋼鐵有限責任

2、公司“3.17”起重事故10 重鋼（集團）公司建設有限公司“3.25”物體打擊事故11 攀冶機電公司攀長鋼公司動力廠四車間煤氣發(fā)生爐檢修工程“4.21”中毒和窒息事故12 湘鋼煉鐵廠“5.14”機械傷害事故13 廣東韶鋼煉軋廠“6.20”觸電事故14 廣東韶鋼熱軋寬板廠“7.6”觸電事故15 馬鋼股份第三鋼軋總廠“9.29”起重傷害事故16 唐山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“10.6”機械傷害事故17 重鋼（集團）公司建設有限公司“10.13”起重傷害事故18 鄂鋼能源動力廠“10.18”煤氣中毒事故19 杭州鋼鐵集團公司維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點“11.26”物體打擊事故20 天津鋼鐵有限公司軋

3、鋼廠“11.27”機械傷害事故21 石家莊鋼鐵有限責任公司煉鋼廠“12.8”物體打擊事故1 昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠“1.17”高處墜落事故事故經(jīng)過及救援情況2008年1月17日上午，昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠料場1#龍門吊利用待料停產(chǎn)機會更換吊鉤電機。13時10分，電工組長秦建華安排電工閻海峰在電機安裝就位后接線，同時要求電氣工程師張勇（男，42歲,白族，云南大理人）同往進行監(jiān)護檢查。兩人上龍門吊小車平臺后（龍門吊小車平臺距地面高度11.7米），協(xié)助檢修鉗工王鴻毅和梅小宇吊裝電機。在電機吊上龍門吊小車平臺后，還需用手拉葫蘆將電機移到雨蓬內才能就位。時分王鴻毅負責給手拉葫蘆脫鉤并解鋼

4、繩。梅小宇負責進雨蓬內系鋼繩，電工閻海峰在安全走道上監(jiān)護。當手拉葫蘆卸下后，由張勇抱著手拉葫蘆。梅小宇在雨蓬內背對王鴻毅掛鋼繩，王鴻毅面對梅小宇后背指揮另系鋼繩得固定點。張勇將手拉葫蘆放在小車平臺上，站在平臺上的雨蓬外距王鴻毅約0.5米處（張勇所站位置與龍門吊走道安全護欄的水平距離有1.03米，且比安全護欄還高）由于龍門吊小車行走機構是單軸，隨著拆裝的重量差變化會產(chǎn)生偏移和復位，在小車自動復位過程中，閻海峰在走道上瞬間看到張勇身體已掉出行車防護欄外側向下墜落，同時地面上工作的段興波也看到張勇從高空墜落地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即向作業(yè)區(qū)領導和廠領導報告，并打120急救。15時31分張勇被送到

5、廠醫(yī)務室進行急救，15時40分救護車到達，隨時將張勇送到云南省第二人民醫(yī)院（省紅十字會醫(yī)院）搶救。19時27分，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但張勇終因重度多發(fā)傷并創(chuàng)傷失血休克，呼吸循環(huán)衰竭搶救無效死亡。廠長在第一時間到達事發(fā)現(xiàn)場，組織人力物力全力搶救傷員，派三人隨120急救車送張勇到云南省第二人民醫(yī)院（省紅十字會醫(yī)院）進行搶救，安排保護好事故現(xiàn)場，并及時趕赴醫(yī)院。同時向集團公司領導和集團公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部做了情況匯報，集團公司領導明確指示全力做好搶救工作。隨后其他廠領導及作業(yè)區(qū)領導、各科室領導也到醫(yī)院組織搶救，請求醫(yī)院不惜一切代價全力救治，并找到原醫(yī)院醫(yī)務處主任，協(xié)調有關科室醫(yī)務人員在第一時間竭力搶

6、救。廠領導安排通知張勇妻子楊斐并派車去接，楊斐到達醫(yī)院參與搶救過程。張勇經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效后于19時27分死亡。廠領導又及時報告了集團公司領導、集團公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部和官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局及涼亭派出所等相關部門。集團公司領導立即安排集團公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部人員趕赴事故現(xiàn)場，了解事故經(jīng)過，勘察事故現(xiàn)場，配合官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按程序進行事故調查。事故發(fā)生后，廠領導班子立即召開辦公會議，會議決定成立3個小組，由44人組成工作小組，配合政府相關部門處理相關事宜。即：1、由生產(chǎn)副廠長等14人組成事故調查小組。負責對事故進行調查和協(xié)助上級部門對事故的調查處理。2、由設備副廠長等10人組成事

7、故善后處理小組。負責對家屬的安撫和善后處理。3、由技術副廠長等10人組成安全隱患整改小組。負責對事故隱患的整改和恢復生產(chǎn)的準備。事故原因（一）直接原因1、張勇在高空作業(yè)時，沒有按規(guī)定系安全帶，屬違章作業(yè)。2、對作業(yè)環(huán)境危險性認識不足，觀察應急應變能力較差，心存僥幸，防范意識不強。3、對檢修的設備性能了解不全面，對該設備拆裝重量的變化會產(chǎn)生重心偏移和復位認識不足，未采取相應的安排措施，對小車進行固定，盲目卸裝。（二）間接原因1、在安排布置工作時，雖然已強調了注意安全，但安全措施不夠具體，無人監(jiān)督檢查，聯(lián)?；ケ９ぷ鞑坏轿?。安排布置安全工作仍存在不細，不具體。2、安全管理仍有一些疏漏的地方，雖然有規(guī)

8、章、有制度、有安排，并配備了安全防護用品，但督促檢查不夠，職工自我保護、自我防范意識不強，對工作環(huán)境的危險性認識不足。事故性質：違章作業(yè)責任劃分及處理1、昆明涼亭軋鋼廠未嚴格落實安全規(guī)章制度，督促檢查不夠，對此次事故負有管理責任，鑒于其在事故發(fā)生后，積極開展應急救援、善后處理及配合做好相關調查工作，官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關規(guī)定，對昆鋼涼亭軋鋼廠進行停產(chǎn)整頓和檢查驗收并處10萬元罰款。2、電氣工程師張勇在檢修龍門吊更換小車電機進行高空作業(yè)時違反高空作業(yè)安全管理規(guī)定，未按規(guī)定系安全帶，對此次事故負直接責任，鑒于其已在此次事故中死亡，不再追究責任。3、昆鋼涼亭軋鋼廠廠長王曉松作為該廠安全生產(chǎn)

9、第一責任人，對本廠安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對此次事故負有領導責任。按昆明鋼鐵控股有限公司經(jīng)濟責任制相關規(guī)定進行考核。4、其他廠領導也按昆明鋼鐵控股有限公司經(jīng)濟責任制相關規(guī)定進行考核。5、昆鋼涼亭軋鋼廠安全環(huán)?？?、作業(yè)區(qū)及相關人員對高空作業(yè)檢查、督促不到位，對此次事故負有管理責任。安全環(huán)?？瓶崎L、安全員及其它人員、作業(yè)區(qū)作業(yè)長、安全員、及相關人員按昆鋼涼亭軋鋼廠經(jīng)濟責任制相關規(guī)定進行考核。事故整改措施1、嚴格執(zhí)行各項安全管理制度，落實安全生產(chǎn)責任制，杜絕作業(yè)現(xiàn)場人的不安全行為。（1）加強干部、職工安全生產(chǎn)法、云南省安全生產(chǎn)條例、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定等法律

10、、法規(guī)的學習，增強法律意識，增強責任意識，增強安全風險意識，增強緊迫感、危機感和責任感。警示高懸、警鐘長鳴。（2）在全廠職工中開展安全操作規(guī)程和崗位職責的學習，明確規(guī)定每一位職工，尤其是特種作業(yè)人員，必須對本崗位的應知、應會知識做到熟練掌握后，方能上崗。（3）在工作中嚴格遵守“工作票”制度和“互保聯(lián)?！敝贫取娀踩按_認制”。（4）對“三違”行為嚴肅查處、嚴格考核。2、加大投入，對設備上存在的隱患和缺陷進行整改，隱患是安全生產(chǎn)矛盾問題的集中反映，只有消除隱患，才能防范事故；只有扎實抓好隱患排查治理，才有可能推動實現(xiàn)安全生產(chǎn)狀況的持續(xù)穩(wěn)定。做到確保設備處于安全可控狀態(tài)，杜絕人的不安全行為和物的

11、不安全狀態(tài)。3、加強現(xiàn)場管理工作，確保物流暢通，作業(yè)現(xiàn)場整潔有序，杜絕環(huán)境的不安全因素。4、發(fā)揮安全環(huán)保科作為安全生產(chǎn)管理常設和專職機構的職能，建立安全管理、安全隱患整改的常效機制，對安全隱患的整改常抓不懈，發(fā)現(xiàn)一項，查處一項、整改一項。對發(fā)生的事故按“四不放過”的原則，嚴肅處理，事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受教育不放過，防范措施沒有落實不放過。確保生產(chǎn)的安全穩(wěn)定運行。2 重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“1.19”煤氣中毒事故事故經(jīng)過2008年1月19日15時左右，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間熱風爐工朱國華（男、49歲，本工種工齡14年）下了早班，前往車

12、間綜控室四樓廁所內的臨時浴室，準備去洗澡，當走到廁所門前就昏倒在地，后經(jīng)煤防站救助送往重鋼總醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，重慶市安監(jiān)局與重慶市總工會立即趕到事故現(xiàn)場，并會同重鋼集團安環(huán)辦、重鋼股份公司機動處、監(jiān)察處、工會和重慶市公安局鋼城公安分局的人員，依照國家有關規(guī)定，成立了重慶鋼鐵股份有限公司“1.19”煤氣中毒事故調查組，并對事故展開了調查。經(jīng)濟損失：10萬元事故原因分析：（一）直接原因重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間在1月19日上午8.30分左右在檢修2#蒸汽閘閥作業(yè)時，未采取可靠隔斷措施，當蒸汽管泄壓后，爐頂?shù)拿簹飧Z入蒸汽管網(wǎng)內，經(jīng)蒸汽管道進入四高爐車間綜控室四樓廁所內浴室，并向

13、該樓層過道、辦公室、更衣室擴散。當時未及時發(fā)現(xiàn)，當天下午3時左右該車間熱風爐工朱國華下班后，前往四樓廁所內浴室，準許備去洗澡時，直接導致事故的發(fā)生。（二）間接原因1、首鋼集團公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術改造工程項目的總包單位，在四高爐蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設計、施工中存在嚴重缺陷。該汽包主要用于高爐檢修及事故工況下的保安蒸汽供應，該汽包與高爐爐喉相連接的蒸汽管道上安裝的切斷裝置是一般截止閥，該閥不能確保系統(tǒng)在異常工況下可靠隔斷高爐煤氣從爐頂經(jīng)蒸汽管道反竄入蒸汽包。該蒸汽包與蒸汽管道和高爐爐喉按規(guī)定應采用“軟連接”，而實際全部是采用的“硬連接”的方式，又未安裝可靠的隔斷裝置。違反了工業(yè)企

14、業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB622286）7.2.1和7.5.1條的規(guī)定，使該汽包與蒸汽管道構成的系統(tǒng)未達到生產(chǎn)設備安全衛(wèi)生設計總則（GB5083）第5.10.2條的設計要求。設計施工單位又未按照生產(chǎn)設備安全衛(wèi)生設計總則第四章的有關規(guī)定，向重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠提供相應的安全操作檢修說明及注意事項，埋下重大事故隱患。2、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間從工業(yè)蒸汽包引蒸汽進入綜控樓四樓臨時廁所內作洗澡用蒸汽，違反了重慶鋼鐵（集團）公司煤氣安全管理程序3.6.3條“供煤氣設施使用的蒸汽和水必須與生活用蒸汽和水斷開，嚴禁使用統(tǒng)一汽源、水源”的規(guī)定；煉鐵廠四高爐車間所使用的引入蒸汽，采用密閉式管道內水

15、汽混合加熱方式。另外，煉鐵廠四高爐車間由于技改后沒有澡堂，為了方便職工洗澡，2006年6月在車間辦公樓的廁所內修建了臨時澡堂；但是，在2007年7月車間新澡堂建好后，未及時撤除辦公樓廁所內的臨時澡堂。上述事實在蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設計、施工存在嚴重缺陷的情況下進一步擴大并延伸了已經(jīng)存在的重大事故隱患。（三）、管理原因1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠機動科的動力管網(wǎng)專業(yè)管理人員未及時發(fā)現(xiàn)該設備設計上的缺陷，對其潛在的危險因素認識不足是導致此次事故的重要管理原因。2、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠安環(huán)科對非生產(chǎn)區(qū)域的隱患排查工作不到位，對車間辦公樓內的臨時洗澡堂采用密閉式管道內水汽混合加熱方式存在的事故隱患

16、失察是此次事故的又一管理原因。事故性質由于煉鐵廠四高爐技術改造系首鋼集團公司設計、施工總包，在設計上存在前面所述的嚴重缺陷；在施工中又未按設計要求安裝止回閥，而是安裝的一般截止閥，埋下重大事故隱患；且又未按規(guī)定對煉鐵廠進行交待。加之煉鐵廠四高爐車間在車間辦公樓的廁所內修建了臨時澡堂；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時撤除；設備檢修安全管理不到位，導致煉鐵廠四高爐車間職工朱國華下班后到車間辦公樓廁所內的臨時洗澡堂去洗澡時發(fā)生的煤氣中毒責任事故。事故責任分析1、重慶鋼股份有限公司煉鐵廠四高爐車間違反重慶鋼鐵（集團）公司煤氣安全管理程序3.6.3條的規(guī)定，在車間辦公樓廁所內修建臨時澡堂，對使

17、用的引入蒸汽，采用了密閉式管道內水汽混合加熱方式；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時撤除辦公樓廁所內的臨時澡堂；在蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設計、施工存在嚴重缺陷的情況下進一步擴大并延伸了已經(jīng)存在的重大事故隱患。1月19日上午8.30在檢修2#蒸汽閘閥時，未采取可靠的隔斷安全措施，當蒸汽管泄壓后，爐頂?shù)拿簹飧Z入蒸汽管網(wǎng)內，經(jīng)蒸汽管道進入四高爐車間綜控室四樓廁所內浴室，直接導致事故發(fā)生，應負此事故的主要責任。2、首鋼集團公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術改造工程的設計、施工總包單位，在設計、施工中違反了工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB622286）7.5.1、7.5.1條和生產(chǎn)設備安全衛(wèi)生設計總

18、則（GB5083）第5.10.2條的有關規(guī)定；違反了生產(chǎn)設備安全衛(wèi)生設計總則第四章的有關規(guī)定，未向煉鐵廠提供安全檢修操作說明及注意事項，埋下了重大事故隱患，應對此事故負次要責任。3、煉鐵廠機動科的動力管網(wǎng)專業(yè)管理人員未及時發(fā)現(xiàn)該設備設計上的缺陷，對其潛在的危險因素認識不足；煉鐵廠安環(huán)科對非生產(chǎn)區(qū)域的安全隱患排查工作不到位，對四高爐車間辦公樓廁所內的臨時洗澡堂采用密閉式管道內水汽混合加熱方式存在的隱患失察，煉鐵廠機動科、安環(huán)科應負此事故的管理責任。事故責任的處理建議1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠在不到一年的時間內發(fā)生第二件職工工亡事故，根據(jù)國務院第493號令生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例第37條

19、的規(guī)定，對重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠處16萬元的罰款。2、魯?shù)虏?，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠廠長、該單位安全生產(chǎn)第一責任人，也是四高爐技術改造工程的負責人，對技術改造設計、施工中存在的隱患負有一定的領導責任，對設備檢修安全管理存在的危險因素失察，對安全隱患排查不力，未依法履行安全生產(chǎn)管理責任，違反了安全生產(chǎn)法第17條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議根據(jù)國務院第493號令生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例第38條的規(guī)定，對魯?shù)虏咎幧弦荒昴晔杖?0%的罰款。2、對此事故的其他責任人員，建議由重慶鋼鐵股份有限公司按照重慶鋼鐵（集團）公司安全生產(chǎn)獎懲辦法的有關規(guī)定予以處理。預防及整改措施：1、立

20、即撤除煉鐵廠四高爐車間綜控室四樓臨時浴室，同時對全公司類似的臨時浴室立即停止使用，且進行有效隔斷。2、機動處督促公司各單位對全公司的煤氣管網(wǎng)進行全面的清理，逐一排查，相關動力管網(wǎng)應執(zhí)行有關安全規(guī)定。煉鐵廠四高爐應在現(xiàn)有供高爐爐頂蒸汽管道上加裝可靠切斷裝置如盲板閥，確保高爐煤氣不倒流進入蒸汽管網(wǎng)中。3、嚴格澡堂的申請、審批程序，嚴禁未經(jīng)專業(yè)部門批準確認，擅自違規(guī)搭建臨時澡堂。4、嚴格按照國家及行業(yè)現(xiàn)行有關規(guī)范標準的規(guī)定，重新修訂并完善煉鐵廠安全管理規(guī)章制度，針對該汽包（或類似可能形成有多種介質流動的汽包），制定出該汽包及其蒸汽管道的操作、檢修作業(yè)規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。5、繼續(xù)深入開展安全隱患排查治理

21、，建立安全隱患排查治理的常態(tài)機制，形成崗位、班組、車間、廠、公司安全隱患排查治理網(wǎng)絡，徹底消除事故隱患，從而避免事故發(fā)生。3 唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠“1.30”機械傷害事故事故發(fā)生及搶救經(jīng)過2008年1月30日7時30分，唐鋼第二鋼軋廠軋二車間，在二高線車間平臺調度室召開車間調度會，副主任榮紹勇在生產(chǎn)調度會上講了生產(chǎn)和安全的注意事項。會后安排張桂君等倒運備用輥，運回車輥組加工。7點45分唐鋼第二鋼軋廠軋二車間車輥組在休息室召開班前會，班會前由副組長張桂君主持，在班前會布置了當天的生產(chǎn)工作，調調要注意安全。上午9時50分，軋二車間車輥組副組長張桂君帶領趙之雙、衛(wèi)征到一高線跨運送500軋機備

22、用輥（配對為上下兩件）。張桂君和趙之雙拴好備用輥，衛(wèi)征指揮天車把備用輥吊到過跨平車上（整體高度約為2055mm），張桂君和趙之雙采用人力推車方式用過跨平車由一高線向二高線跨運送500軋機備用輥（由北向南），當過跨平車行至二高線主軋跨接軌處時，引起平車振動，由于平車上北部東側一組備用輥碼放不正，上層備用輥滾落（單只備用輥重量約為2噸）。砸在正在推車的趙之雙背部，并滾壓在其右臂上，經(jīng)送唐鋼醫(yī)院搶救無效于當日10時30分左右死亡。事故原因1、直接原因在用手推平車運送待修的軋輥過程中，平車上東北側碼放的500軋機備用輥上、下輥偏斜，碼放不穩(wěn)，由于平車運行過程中產(chǎn)生振動，上面的備用輥發(fā)生傾倒，將正在推車

23、的趙之雙砸傷致死，是造成該事故的直接原因。2、間接原因（1）手推平車軌道有接頭且不平，使平車在運行過程中產(chǎn)生振動；（2）工作分配不合理，運送備用輥應為換輥組負責，車輥組對運送備用輥工作不熟悉；（3）設備在使用過程中，檢查維護工作不到位，對手推平車軌道存在的隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)和排除；（4）規(guī)章制度、安全規(guī)程不完善；（5）對職工安全教育不夠，職工安全意識差，安全技術素質低。事故責任劃分及對責任人的處理意見1、趙之雙，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間工人，在倒運備用軋輥作業(yè)中，未對備用軋輥的擺放進行安全確認，對事故的發(fā)生負直接責任，因本人在事故中已經(jīng)死亡，責任不再追究。2、張桂君，唐山鋼鐵股份有限

24、公司二鋼軋廠軋二車間車輥組副組長，在組織倒運備用軋輥作業(yè)中，未對備用軋輥的擺放進行安全確認，沒有進行現(xiàn)場的安全檢查，對事故的發(fā)生負有直接責任，依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條規(guī)定，給予行政記大過處分。3、榮紹勇，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間副主任兼?zhèn)淦饭ざ伍L，對車間安全管理工作不到位，未能及時組織檢查和排查手推平車軌道存在的隱患，對事故的發(fā)生負有直接領導責任，依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條規(guī)定，給予行政記大過處分。4、王炳杰，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間主任，對車間安全管理工作不到位，未能及時組織檢查和排手推平車軌道存在的隱患，對事故的

25、發(fā)生負有主要領導責任，依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條規(guī)定，給予行政記過處分。5、劉連祥，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠高線部安全生產(chǎn)的副廠長，負責高線部安全生產(chǎn)工作，安全管理不夠，安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任，根據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條規(guī)定，給予行政警告處分。6、曹希華，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠副廠長，負責安全生產(chǎn)工作，安全管理不善，安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任，依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條規(guī)定，給予行政警告處分。7、劉健，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠廠長，是該廠的安全生產(chǎn)第一責任人，對事

26、故的發(fā)生負有領導責任，寫出書面檢查。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例第三十七條的規(guī)定，由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山鋼鐵股份有限公司15萬元的經(jīng)濟處罰。整改要求1、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定平車安全操作規(guī)程；2、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定平車及軌道定期維護檢修安全管理制度，保證平車運行安全；3、建議唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制訂平車改造計劃，限期將手推平車改為低壓電力拖動的電平車；4、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠加強職工的安全教育培訓，從本質上提升職工安全意識及安全素質水平；5、唐山鋼鐵股份有限公司要深刻汲取事故培訓，在全公司立即開展全面安全生產(chǎn)大檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱

27、患，杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。4 杭州鋼鐵集團公司維檢中心電爐作業(yè)區(qū)“2.8”起重傷害事故事故經(jīng)過2008年月日，維檢中心電爐作業(yè)區(qū)行車維護組安排鉗工金××、電工嚴某春節(jié)值班。上午9時15分左右，金××、嚴某準備一起到電爐公司1號雙梁橋式起重機(以下簡稱“1號行車”)進行主鉤制動器清灰的巡檢作業(yè)。此后，金××接到電爐公司調度的電話，要求處理9號行車故障。金××與嚴某協(xié)商，決定由嚴負責9號行車故障處理，金××負責1號行車巡檢清灰作業(yè)。9時23分左右，金××到達1號行車下面，告

28、知正在操作1號行車的電爐公司運轉車間行車工葉某，自己要上行車進行巡檢清灰。之后，葉某對行車進行了三次操作（用時約在5分鐘左右，行車均在2C4立柱以南區(qū)域運行）。9時28分左右，行車工進行交接班。潘某接葉某的班，葉告知潘1號行車上面有人員正在進行巡檢作業(yè)。潘某接班后按照作業(yè)需要，操作行車由南向北越過廠房2C-4立柱進行吊裝作業(yè)（在2C-4立柱北側，約5分鐘左右），而后將行車由北向南越過廠房2C-4立柱到廠房南面處進行作業(yè)。之后，潘某操作行車多次在2C4立柱南北往復運行。11時許，嚴某回到班組未見到金××，在食堂就餐時碰到金××同鄉(xiāng)賈某詢問有否見到金

29、5;×，賈某說未見到。嚴某立即叫賈某到1號行車上尋找，當賈某上到行車西側通道2C-4立柱以南處，看到金××頭朝北、腳朝南、面朝下趴在通道上，人已經(jīng)沒有反應，于是立即向調度室匯報，并送其到醫(yī)院進行搶救。金××終因傷勢過重搶救無效于當日13時20分宣布死亡。事故原因分析、直接原因（1）維檢中心電爐作業(yè)區(qū)鉗工金××違反崗位安全操作規(guī)程和電爐公司關于確保進入行車等危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知等有關規(guī)定，獨自一人進入危險區(qū)域，并在未確認安全的情況下攀爬行車端梁直梯，被由北往南運行的240噸行車擠壓過2C4立柱。（2）電爐公司

30、行車工葉某、潘某違反公司通用工種安全操作規(guī)程（通則）第二項、行車工安全操作規(guī)程第14條、電爐公司關于確保進入行車等危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知、電爐公司運轉車間行車工（通用）崗位標準化作業(yè)程序等規(guī)定中“進入危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)必須二人及以上人員結伴，確認周邊設備、環(huán)境無異常，確定作業(yè)時間，落實斷電、掛牌等安全防范措施，一人進行維護、清灰，現(xiàn)場須指定一人負責觀察、監(jiān)護作業(yè)人員、環(huán)境、設備的安全狀況”等有關要求，違章許可金××獨自一人上行車，并未采取安全措施，繼續(xù)開動行車。2、間接原因（1）維檢中心電爐作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)管理工作嚴重不到位，未能認真履行安全生產(chǎn)責任

31、。員工安全教育不到位；對2007年8月15日頒布的關于確保進入行車等危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知未認真貫徹傳達和執(zhí)行；對一人獨自上行車等危險區(qū)域作業(yè)的習慣性不安全行為沒有加以制止和考核，導致規(guī)章制度和安全作業(yè)規(guī)程流于形式。（2）維檢中心對作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)管理未能真正落實到位。中心成立后與電爐公司生產(chǎn)作業(yè)過程中的安全管理協(xié)調、銜接、配合上存在漏洞；未能及時建立、健全崗位安全作業(yè)標準化；對作業(yè)區(qū)現(xiàn)場安全檢查不夠認真、深入、細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)安全管理上的缺陷和現(xiàn)場習慣性違章行為，未有效落實危險區(qū)域安全管理工作，安全教育不到位，致使員工安全意識淡薄。（3）電爐公司運轉車間未能嚴格執(zhí)行集團

32、公司行車工通用工種安全操作規(guī)程、行車工崗位作業(yè)標準化和關于確保進入行車等危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知等規(guī)定，導致行車工默認作業(yè)區(qū)維修人員獨自上行車作業(yè)的習慣性違章行為長期存在。（4）電爐公司設備部未能嚴格執(zhí)行起重機操作規(guī)程，起重機每班應有15-20分鐘的清掃和檢查時間等工作流于形式；對240噸行車的隱患排查治理不到位，導致行車上下聯(lián)絡缺乏有效手段，通道照明光線暗淡，人員上下行車視線不清。（5）電爐公司安全管理不嚴，內部制度執(zhí)行不到位，“一崗雙責”未能認真落實，隱患排查不到位，對維檢中心作業(yè)區(qū)人員進入生產(chǎn)區(qū)域作業(yè)等情況未能及時掌握，導致安全管理漏洞的產(chǎn)生。事故性質經(jīng)調查認定，這是一起生

33、產(chǎn)安全責任事故。事故責任分析及處理決定、維檢中心（1）鑒于電爐作業(yè)區(qū)金××已在事故中死亡，不予追究。（2）電爐作業(yè)區(qū)電工嚴某明知金××違反規(guī)定獨自一人上行車作業(yè)，未進行制止，對事故的發(fā)生負有間接責任。建議維檢中心給予嚴某行政警告處分。（3）電爐作業(yè)區(qū)行車維護組組長李某對員工習慣性違章等檢查和管理不到位，導致班組有的員工經(jīng)常習慣性違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議維檢中心給予行政警告處分。（4）電爐作業(yè)區(qū)主任未能認真履行和落實安全生產(chǎn)職責、安全管理規(guī)章制度及員工安全教育，導致有的員工經(jīng)常習慣性違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議維檢中心給予

34、行政記大過處分，免去其電爐作業(yè)區(qū)主任職務。（5）電爐作業(yè)區(qū)副主任作為節(jié)日值班領導，未能加強節(jié)日安全管理，未按規(guī)定組織開展現(xiàn)場安全檢查，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議維檢中心給予行政記過處分。（6）維檢中心分管安全生產(chǎn)副主任對作業(yè)區(qū)安全管理不嚴，未有效督促作業(yè)區(qū)嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，對現(xiàn)場安全檢查不深入，員工習慣性違章行為得不到有效制止，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，給予行政記過處分。（7）維檢中心主任未能有效督促作業(yè)區(qū)建立健全安全生產(chǎn)制度、嚴格安全生產(chǎn)管理考核，未能認真落實安全管理工作體系和崗位作業(yè)安全標準化工作，未能認真督促作業(yè)區(qū)加強員工安全教育，作業(yè)區(qū)“2.3”事故后未采取及時有效的安全管

35、理對策,對事故的發(fā)生負有重要領導責任，給予行政警告處分。（8）經(jīng)事故原因分析和集團公司“2.8”事故調查組對此次事故的責任認定為：維檢中心負55責任。根據(jù)集團公司20086號、8號文和安辦20083號文的規(guī)定，對事故責任單位維檢中心和事故責任單位領導班子進行考核。2、電爐公司（1）運轉車間行車工葉某、潘某違反安全管理規(guī)定，違章許可作業(yè)區(qū)人員獨自一人上行車作業(yè)，并在不落實安全措施的情況下啟動行車，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議電爐公司給予兩人行政記過處分。（2）運轉車間甲班行車組組長陸某對班組員工習慣性違章作業(yè)行為制止不力，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議電爐公司給予行政警告處分。（3）運轉車

36、間主任未能嚴格落實規(guī)章制度，對行車工習慣性違章作業(yè)制止不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議電爐公司給予行政警告處分。（4）設備部主任、生產(chǎn)部主任、主管安全副主任對隱患排查治理工作落實不到位，對行車工習慣性違章作業(yè)檢查監(jiān)督不力，對事故的發(fā)生負有一定的管理責任。建議電爐公司給予通報批評。（5）電爐公司副總經(jīng)理（主持工作）對本單位安全管理不嚴，執(zhí)行“一崗雙責”等制度不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，給予行政警告處分。（6）經(jīng)事故原因分析和集團公司“2.8”事故調查組討論，對此次事故的責任認定為：電爐公司負45責任。根據(jù)集團公司20086號、8號文和安辦20083號文的規(guī)定，對事故責任單位電爐公司

37、和事故責任單位領導班子按集團公司2008年經(jīng)濟責任制方案及安全專業(yè)管理考核辦法、責任者所在單位2008年經(jīng)濟責任制方案及安全專業(yè)管理考核辦法的規(guī)定進行考核。3、主管部門和領導工亡事故教訓十分深刻。集團公司對下屬單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度監(jiān)管不嚴，整改不力，對事故發(fā)生負有管理責任。根據(jù)集團公司20088號文的“安全專業(yè)管理考核辦法”規(guī)定，對相關責任單位和責任人：安全環(huán)保處、處長以及副職、集團公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理、集團公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)委員會主任以及集團公司安全生產(chǎn)委員會成員按集團公司安全經(jīng)濟責任制考核。整改措施1、維檢中心和電爐公司領導班子應高度重視作業(yè)區(qū)安全管理工作，認真對現(xiàn)有體制下

38、的安全進行調研和總結，全面落實作業(yè)區(qū)管理制度，進一步強化作業(yè)區(qū)崗位作業(yè)安全程序和作業(yè)行為安全標準化等工作，并結合公司職業(yè)健康安全管理體系建設，建立、健全作業(yè)區(qū)安全管理長效機制。2、維檢中心和電爐公司要結合國家安監(jiān)總局16號令安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定和國質檢特2007377號關于印發(fā)起重機械專項治理攻堅戰(zhàn)實施方案的通知有關規(guī)定，精心組織實施“隱患治理年”活動，并圍繞重點設備隱患整改和設備受控，開展隱患治理攻堅，徹底消除設備安全隱患。不斷提高有關人員素質，消除部分管理人員法制意識淡薄、疏于安全管理以及操作人員違章作業(yè)等現(xiàn)象的發(fā)生。3、維檢中心和電爐公司要結合職業(yè)健康安全管理體系創(chuàng)建工作，及

39、時收集、整理、修訂安全管理制度，并對制度的執(zhí)行情況和崗位作業(yè)安全標準化執(zhí)行情況進行檢查，對各類違章行為給予從嚴處理。同時，組織班組對崗位作業(yè)安全標準化進行深入學習，全面提高員工的安全管理執(zhí)行力。4、維檢中心在5月份要制訂、完善相關行車維護保養(yǎng)清灰工作的安全管理和確認制度，嚴禁在行車運行作業(yè)時上下行車行為的發(fā)生。5、電爐公司在5月份要組織對上行車端梁方式的整改，增加初煉爐作業(yè)區(qū)域照明，并對240噸行車人員上下聯(lián)系方式進行攻關，落實安全可靠措施。在未落實整改措施前，維檢人員如需上行車作業(yè)，行車工必須和維檢人員同時上行車。6、維檢中心和電爐公司應加強青工安全法制教育，提高青工安全技能和遵章守紀的意識

40、。7、集團公司各相關單位要認真吸取本起事故的教訓，做到舉一反三，共建“互保共管”的安全管理體制，對檢修作業(yè)的安全制度、確認程序、崗位安全質量標準化及時進行補充、修訂、完善，并在實際操作中加以嚴格落實，防止類似事故的再次發(fā)生。5 馬鋼股份公司煤焦化公司“2.15”煤氣爆炸事故2008年2月15日10時30分左右，上海五冶檢修分公司馬鋼項目部在馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠5號焦爐地下室進行回路煤氣管道堵盲板作業(yè)過程中，發(fā)生一起煤氣爆炸事故，事故造成1人死亡、1人重傷、4人輕傷。人員傷亡情況一覽表姓 名性別年齡工種及級別傷亡情況陶慶軍男31消防員死亡趙澤根男44消防員重傷蔣 林男34煤氣工輕傷王

41、德保男56設備點檢員輕傷朱 韻男47測調作業(yè)長輕傷劉貴亮男28設備車間技術員輕傷事故發(fā)生后，上海五冶檢修分公司馬鋼項目部和馬鋼股份公司煤焦化公司及時將事故情況向市安全監(jiān)管局、市總工會、市檢察院、市監(jiān)察局、市勞動和社會保障局、市公安局楚江分局等有關部門和馬鋼公司進行了報告。上述部門分別派員勘察了事故現(xiàn)場，并要求事故單位做好現(xiàn)場救援及事故善后處理工作。根據(jù)市政府指示、由市安全監(jiān)管局牽頭，成立了由市安全監(jiān)管局、市檢察院、市監(jiān)察局、市總工會、市勞動和社會保障局、市公安局楚江分局和馬鋼公司安全部等有關單位組成的事故調查組，事故調查組聘請3名專家組成技術組。經(jīng)調查取證、分析和充分討論，完成了事故調查報告。

42、事故單位概況（一）馬鋼股份公司煤焦化公司馬鋼股份公司煤焦化公司（原馬鋼焦化廠）始建于1960年6月6日，現(xiàn)有職工2132人（含2007年竣工投產(chǎn)的新區(qū)，下同），現(xiàn)有焦爐8座。2007年生產(chǎn)焦炭374萬噸，外發(fā)焦爐煤所量約13.7億立方米，具有30多種煤化工產(chǎn)品，年生產(chǎn)能力20萬噸，系國家大型煤化工企業(yè)。2005年取得危險化學品安全生產(chǎn)許可證，現(xiàn)已通過國家質量體系、環(huán)境標準體系、職業(yè)健康安全管理體系三項認證。公司經(jīng)理張大力。（二）上海五冶檢修分公司馬鋼項目部上海五冶檢修分公司華東分公司是上海五冶冶金建設有限公司的下屬企業(yè)，專門從事冶金、煤化工等工業(yè)設備維修及技術改造，以鋼鐵、煤化工工廠為主要服務

43、對象，以設備故障預防、診斷、點檢、維修及生產(chǎn)協(xié)力，備件修復、運行管理為核心主業(yè)，具有上海市設備維修、安全類A級資質的大型冶金設備專業(yè)維修企業(yè)。上海五冶檢修分公司馬鋼項目部是上海五冶檢修分公司華東分公司下屬項目部，主要承擔馬鋼股份公司煤焦化公司化工，焦爐設備的協(xié)力保產(chǎn)，現(xiàn)有職工248人，其中管理人員18人。經(jīng)理曹強是上海五冶檢修分公司馬鋼項目部的主要負責人。事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況為提高焦炭產(chǎn)品質量，馬鋼股份公司煤焦化公司計劃將5#焦爐改燒高爐煤氣，摻燒焦爐煤氣，為此，需要對5#焦爐煤氣混合器進行清掃作業(yè)。2月14日，馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠將作業(yè)方案上報馬鋼股份公司煤焦化公司，方案中第一

44、階段作業(yè)，包括對5#焦爐地下室400mm回爐煤氣到混合器的管道進行堵盲板作業(yè)。2月14日上午，馬鋼股份公司煤焦化公司設備保障部、設備分廠、二煉焦分廠有關人員在現(xiàn)場對作業(yè)方案進行了初步討論；2月14日下午，由馬鋼股份公司煤焦化公司彭宗勝副經(jīng)理主持專題會議，馬鋼股份公司煤焦化公司生產(chǎn)計劃部、設備保障部、技術質量部、安全環(huán)保部、設備分廠以及二煉焦分廠相關負責人參加，對作業(yè)方案進行了審核確認，對安全措施和工藝處理提出了具體要求。當日，馬鋼股份公司煤焦化公司設備分廠將5#焦爐地下室400mm回爐煤氣管道堵盲板作業(yè)的任務單下到協(xié)力保產(chǎn)單位上海五冶檢修分公司馬鋼項目部作業(yè)班組，并告知施工方案和安全措施。2月

45、15日8時30分左右，馬鋼股份公司煤焦化公司設備車間點檢作業(yè)長蘇平、點檢員王德保和安全員、技術員帶領上海五冶檢修分公司馬鋼項目部施工經(jīng)理張捷、安全員趙玉忠、工程部長黃開健、張榮、作業(yè)班長楊秋林、作業(yè)人員吳道訊、陳東、張根華、唐明全來到5#焦爐現(xiàn)場，負責作業(yè)指揮的馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠副廠長吳義嵩向作業(yè)人中交待安全注意事項后，指揮操作人員進行了停止生產(chǎn)、煤氣降壓等操作，并安排了監(jiān)護人員。操作完畢，確認煤氣壓力降到規(guī)定范圍后，點檢方、操作方、檢修方進行了作業(yè)前的三方確認簽字：隨后，吳義嵩帶領上海五冶檢修分公司馬鋼項目部有關人員進入5#焦爐地下室，作業(yè)人員佩戴呼吸器開始進行400mm回爐煤

46、氣管道堵盲板作業(yè)。唐明全、張根華二人卸下法蘭螺栓，陳東、吳道訊用千斤頂頂開法蘭，當法蘭被頂開一道間隙后，發(fā)現(xiàn)管道內煤氣壓力過大，吳義嵩叫作業(yè)人員松開千斤頂，閉合法蘭間隙，人員撤離現(xiàn)場；約20分鐘后，10時30分左右，吳義嵩同馬鋼股份公司煤焦化公司設備車間安全員王振樂、上海五冶檢修分公司馬鋼項目部安全員趙玉忠及4名作業(yè)人員再次進入現(xiàn)場繼續(xù)進行作業(yè)，點檢員王德保和馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠測調作業(yè)長朱韻在作業(yè)點上方走廊上配合監(jiān)護，陳東、吳道訊用千斤頂頂法蘭間隙后，趙玉忠用CO報警儀測間隙處CO濃度為220ppm，認為可以進行作業(yè)，當盲板插入約2/5時，管道內壓力突然增大，從縫隙處有大量黃色氣

47、體沖出，趙玉忠喊“快跑！”作業(yè)人員聞聲立即停止工作，快速撒離了地下室，吳義嵩和王振樂也隨后離開了作業(yè)點，當吳義嵩進入交換機操作室準備查看壓力變化情況時，作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生了爆炸，爆炸造成正在交換機室外監(jiān)護作業(yè)的馬鋼股份公司煤焦化公司消防員陶慶軍死亡、消防員趙澤根重傷，職工朱韻、蔣林、劉貴亮、王德保輕傷。事故發(fā)生后，馬鋼股份公司煤焦化公司立即將傷員送往醫(yī)院治療，封閉了事故現(xiàn)場，并做了標記，所屬專業(yè)消防隊立即投入應急搶險工作，防止事故擴大。馬鋼公司主要領導趕赴事故現(xiàn)場，部署救援搶險工作；在公司統(tǒng)一指揮下，相關部門和專業(yè)單位迅速確定了滅火搶險方案，并成功組織實施，徹底消除了險情。馬鋼股份公司煤焦化公司派專

48、人對死者親屬進行安撫，同時開展善后處理工作。6 杭州鋼鐵集團公司維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點“2.15”起重傷害事故事故經(jīng)過2008年2月15日上午，維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)（以下簡稱“煉鐵作業(yè)區(qū)”）供應作業(yè)點調度接到物資供應分公司（以下簡稱“供應分公司”）料場管理科機械組龍門吊操作工匯報廢鋼倉庫1號龍門吊主鉤上升打滑故障的電話，隨后調度開出派工單交供應作業(yè)點鉗工三組。供應作業(yè)點鉗工三組組長填寫好三級危險作業(yè)許可證，經(jīng)安全員審批后，安排湯××、江某兩名鉗工去處理。湯××、江某到現(xiàn)場對1號龍門吊進行檢查后，發(fā)現(xiàn)故障一時無法排除，于是返回班組。下午12時30分左右

49、，湯××、江某和焊工湯某三人再次到1號龍門吊進行維修，江某負責現(xiàn)場指揮。12時50分左右修理完畢后，由門吊操作工進行試車作業(yè)。在進行吸料試車時主鉤發(fā)出異響，湯××叫門吊操作工把小車停到龍門吊南頭的位置，自己爬上小車再次進行檢查。幾分鐘后，江某和門吊操作工聽到湯××敲擊小車雨棚的聲音（約定的啟動聯(lián)絡信號），江某于是向門吊操作工做了啟動試車的手勢，門吊操作工操作后發(fā)現(xiàn)小車沒有啟動，隨后進行檢查并重新回到駕駛座，未按警鈴直接再次啟動小車，小車一啟動，就聽到小車上一聲響，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)湯××已被擠壓致傷?，F(xiàn)場人員立即將傷者送

50、醫(yī)院搶救，終因傷勢過重搶救無效死亡。事故原因分析、直接原因（1）維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工湯××用榔頭敲打小車雨棚后，又將頭伸出小車探望。此時，小車由南往北開動，導致身體被擠壓進龍門吊小車雨棚與馬鞍間并越過馬鞍北側，摔落在龍門吊大梁西側的通道上。（2）供應分公司料場管理科機械一組龍門吊操作工啟動小車前未打鈴示警。、間接原因（1）維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工江某在未確定湯××所處位置是否安全的情況下，盲目指令龍門吊操作工啟動開車。（2）維檢中心對安全生產(chǎn)工作思想上不夠重視。針對接連發(fā)生的“2.3”重傷、“2.8”死亡兩起事故，在思想認識上嚴重缺位

51、，未認真履行安全生產(chǎn)職責，管理上未采取有效的對策和手段，監(jiān)督機制形同虛設，未嚴格落實事故的“四不放過”工作，致使發(fā)生重復性惡性事故。（3）煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點，對電爐維修作業(yè)區(qū)“2.8”事故教訓汲取極不深刻，在抓安全制度的落實，尤其在危險作業(yè)許可規(guī)定的執(zhí)行落實方面，存在斷層現(xiàn)象，更多的仍然是停在嘴上，寫在紙上，掛在墻上，管理走過場。危險作業(yè)許可證項目安全負責人、安全監(jiān)護人簽字，都不是本人簽字，而是他人代簽，沒有管理人員去關注、督促落實現(xiàn)場檢修安全。（4）供應作業(yè)點鉗工三組及供應料場管理科機械組部分員工，對近期發(fā)生的事故和身邊員工血的教訓仍沒有敲響警鐘，重復性違反了安全規(guī)程“凡在設備檢修、檢查、

52、試車、驗收過程中，必須嚴格執(zhí)行指揮人或發(fā)令人指令進行操作，失去聯(lián)系或指令不明確時，或者沒有明確指揮人，應立即停止操作”的規(guī)定；“組織單位必須明確落實作業(yè)項目負責人、安全監(jiān)護人，明確操作指揮人與操作者的聯(lián)系方式，嚴格落實現(xiàn)場安全確認和安全監(jiān)護工作，指揮門吊操作時，指揮人與操作者之間無法目視聯(lián)系確認時，應增加中間聯(lián)系人”的規(guī)定以及“一崗雙責”要求。（5）供應分公司安全管理工作檢查、監(jiān)督不到位，尤其在特種作業(yè)操作人員規(guī)范操作的教育、安全確認制落實等方面存在較多問題，未認真汲取“2.8”工亡事故及“2004.4.16”起重傷害輕傷事故的教訓，對“2004.4.16”事故的防范措施整改落實不到位。（6）

53、供應分公司料場管理科對所轄班組的安全檢查，特別是特種作業(yè)崗位、危險作業(yè)規(guī)范等方面工作不到位，對事故隱患的排查和整改不徹底。事故性質經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故責任分析及處理決定、維檢中心（1）鑒于煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工湯××已在事故中死亡，不予追究。（2）煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工江某違反規(guī)定，違章許可湯××獨自一人上龍門吊作業(yè)，自己下到地面后，未進行現(xiàn)場安全監(jiān)護，在未確定湯××所在位置是否安全的情況下，盲目指揮行車工啟動行車，對事故發(fā)生負有間接責任。建議維檢中心給予行政記過處分。（3）煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工三組組長違

54、反危險作業(yè)專項審批制度，危險作業(yè)制度執(zhí)行不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議維檢中心給予行政警告處分。（4）煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點安全員違反危險作業(yè)專項審批制度，審核不嚴，安全措施針對性不強，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議維檢中心給予行政記過處分。（5）煉鐵作業(yè)區(qū)副主任作為供應作業(yè)點負責人，未能認真履行安全生產(chǎn)職責，落實安全管理規(guī)章制度和員工安全教育，導致有的員工習慣性違章行為的長期存在，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議維檢中心給予行政記大過處分，免去煉鐵作業(yè)區(qū)副主任職務。（6）煉鐵作業(yè)區(qū)主任未能認真履行安全生產(chǎn)職責，督促落實安全管理規(guī)章制度和員工安全教育不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建

55、議維檢中心給予行政警告處分。（7）維檢中心安全保衛(wèi)部部長、副部長未認真履行管理職責，未采取有效管理手段，監(jiān)督機制形同虛設，未嚴格落實事故的“四不放過”工作，致使惡性事故重復發(fā)生，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議維檢中心給予安全保衛(wèi)部部長行政記大過處分，免去部長職務；給予安全保衛(wèi)部副部長行政記大過處分。（8）維檢中心分管安全生產(chǎn)的副主任對作業(yè)區(qū)安全管理不嚴，未能督促作業(yè)區(qū)嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，對現(xiàn)場安全檢查不深入，員工習慣性違章得不到有效制止。在“2.8”事故發(fā)生后，未及時采取有效的安全對策，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，給予行政記大過處分。（9）維檢中心主任未能有效督促作業(yè)區(qū)建立健全安全生產(chǎn)制度

56、、嚴格安全生產(chǎn)管理考核，未能認真落實安全管理工作體系和崗位作業(yè)安全標準化工作，未認真督促作業(yè)區(qū)加強員工安全教育，對作業(yè)區(qū)“2.8”事故后未采取及時有效的安全管理對策,對事故的發(fā)生負有重要領導責任，給予行政記過處分。（10）經(jīng)事故原因分析和集團公司“2.15”事故調查組討論，對此次事故的責任認定為：維檢中心負60責任。根據(jù)集團公司20086號、8號文的規(guī)定，對事故責任單位和領導班子進行考核。、物資供應分公司（1）料場管理科機械組龍門吊操作工違反安全規(guī)定，違章許可作業(yè)區(qū)鉗工獨自一人上龍門吊作業(yè)，并在啟動龍門吊小車前未按規(guī)定打鈴，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議供應分公司給予行政記大過處分，調離工作崗

57、位。（2）料場管理科科長未嚴格落實規(guī)章制度，對檢修作業(yè)中存在的事故隱患未采取有效的對策，對職工的安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議供應分公司給予行政警告處分。（3）供應分公司設備科科長對“2004.4.16”事故的整改措施落實不到位，隱患排查治理不力，對事故的發(fā)生負有一定的管理責任。建議供應分公司給予通報批評。（4）供應分公司生產(chǎn)科科長、主管安全副科長未認真履行管理職責，龍門吊操作啟動不打鈴的習慣性違章未能得到有效制止，未嚴格落實事故的“四不放過”工作，“一崗雙責”貫徹落實不到位，對事故的發(fā)生負有一定的管理責任。建議供應分公司對兩人給予通報批評。（5）供應分公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)

58、理安全管理落實不嚴，現(xiàn)場安全檢查不深入，員工習慣性違章得不到制止，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，給予行政警告處分。（6）供應分公司總經(jīng)理安全管理不嚴，未能真正汲取“2.8”事故的教訓，對“一崗雙責”制度執(zhí)行、貫徹不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，給予行政警告處分。（7）經(jīng)事故原因分析和集團公司“2.15”事故調查組討論，對此次事故的責任認定為：供應分公司負40責任。根據(jù)集團公司20086號、8號文和安辦20083號文的規(guī)定，對事故責任單位和領導班子進行考核。對上述事故涉及的其他有關責任人員的經(jīng)濟處罰，按集團公司2008年經(jīng)濟責任制方案及安全專業(yè)管理考核辦法、責任者所在單位2008年經(jīng)濟責任制方案及安全專業(yè)管理考核辦法的規(guī)定執(zhí)行，并將處理及考核意見報集團公司。3、主管部門和領導工亡事故教訓十分深刻。集團公司對下屬單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度監(jiān)管不嚴，整改不力，對同類事故接連發(fā)生負有管理責任。根據(jù)集團公司20088號文的“安全專業(yè)管理考核辦法”規(guī)定，對相關責任單位和責任人：安全環(huán)保處、處長以及副職、集團公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理、集團公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)委員會主任以及集團公司安全生產(chǎn)委員會成員按集團公司安全經(jīng)濟責任制考核。（考核略）整改措施1、各單位要迅速傳達貫徹集團公司“2.18