中風(fēng)后手功能障礙中醫(yī)診療方案

1、中風(fēng)后手功能障礙中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（二代標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷。主要癥狀：患手及上肢松軟無力或僵硬，感覺異常。次要癥狀：全身乏力，肌肉萎縮；筋脈拘攣，手指顫抖，形體消瘦；四肢困重，手指腫胖。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010（2010年）。（1）急性起病。（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。（

2、3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上。（4）腦CT 或MRI 排除腦出血和其他病變。（5）腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死病灶。（二）證候診斷1.氣虛血瘀證：全身乏力，手指松軟無力，面色萎黃。舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。2.腎精虧虛證：肌肉萎縮，手指僵硬怕冷，筋脈拘攣，形體消瘦。舌質(zhì)暗苔薄脈濡細(xì)。3.痰瘀阻絡(luò)證：形體胖，四肢困重，手指腫胖。舌質(zhì)淡苔厚脈弦滑。4.陰虛陽亢證：手指顫抖無力，筋脈拘攣伴身困伴心煩易怒，面紅。舌質(zhì)紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。（三）分期標(biāo)準(zhǔn)1.弛緩期：此期相當(dāng)于Brunnstrom-階段。2.痙攣期：此期相當(dāng)于Brunnstrom -階段。3.恢復(fù)期：此期相當(dāng)于Brunnstro

3、m -階段。二、治療方法（一）康復(fù)治療1.弛緩期：此期相當(dāng)于Brunnstrom-階段，手無任何運(yùn)動，僅有細(xì)微的屈曲。（1）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥氣虛血瘀證治則：益氣活血通絡(luò)。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、紅花、雞血藤等。中成藥：消栓顆粒、血塞通片、銀杏葉片等。腎精虧虛證治則：補(bǔ)腎填精、舒經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：右歸丸加減。熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當(dāng)歸、制附子、地龍、蜈蚣、川牛膝等。中成藥：培元通腦膠囊等。痰瘀阻絡(luò)證治則：化痰祛瘀，行氣通絡(luò)。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、僵蠶、膽南星、防風(fēng)、甘草等。中成藥：

4、人參再造丸等。陰虛陽亢證治則：滋陰潛陽。推薦方藥：虎潛丸加減。龜版、黃柏、知母、熟地、白芍、鎖陽、陳皮、虎骨、干姜、姜黃、桑枝、桂枝、麥冬等。（2）針灸療法頭針：a.于氏頭穴叢刺針法，取頂區(qū)、頂前區(qū)。b.國際標(biāo)準(zhǔn)化頭針取穴，“頂顳前斜線”。（注：兩種頭針取穴方法選取一種應(yīng)用）操作方法：采用長時(shí)間留針間斷行針法，留針期68小時(shí)。選用2830號1.5毫針，常規(guī)消毒后，常規(guī)進(jìn)針法刺至帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，開始每隔30分鐘轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時(shí)捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。體針：以局部取穴為主，取合谷、八邪、中渚，選用2830號1.5寸毫針進(jìn)行針刺，合谷向后溪方向透刺1.5寸，八邪穴向

5、勞宮透刺1.5寸，施捻轉(zhuǎn)手法.以患者感局部酸、麻、脹、重至得氣為度，留針30分鐘，期間捻轉(zhuǎn)行針2遍。（3）推拿療法疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，促進(jìn)手功能恢復(fù)，注意誘發(fā)手功能。將手掌放于床面，掌心向下，五指扳直放松，用揉搓法按摩15分鐘，以發(fā)熱為度。將前臂和手掌向上放于床面，用大魚際由上向下按揉15 分鐘，再手掌向下放于床面，依上法按揉15分鐘。穴位點(diǎn)按，應(yīng)在全面按揉后再點(diǎn)按合谷，勞宮，手三里，曲澤等穴位。（4）中藥熏洗采用中風(fēng)熏洗方號（由川烏、生黃芪、當(dāng)歸、桃仁等組成）。用法：全部藥材以紗布包好，置于盛有6075熱水的木桶中浸泡，當(dāng)水呈現(xiàn)中藥色，水溫降至4045后將患肢置于水中浸泡，或?qū)⒔莺玫乃幇?/p>

6、于不便于浸泡的肢體處局部熱熨。注意事項(xiàng)：避免燙傷。如患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、大汗淋漓，血壓下降應(yīng)立即停止熏洗，采取頭低腳高臥位，以改善頭部供血，防止低灌注損傷2.痙攣期：此期相當(dāng)于Brunnstrom -階段，手可有鉤狀抓握和小范圍的伸展。（1）中醫(yī)辨證方藥同弛緩期（2）針灸療法頭針a.于氏頭穴叢刺針法，取頂區(qū)、頂前區(qū)。b.國際標(biāo)準(zhǔn)化頭針取穴，“頂顳前斜線”。（注：兩種頭針取穴方法選取一種應(yīng)用）操作方法：采用長時(shí)間留針間斷行針法，留針期68 小時(shí)。選用2830號1.5毫針，常規(guī)消毒后，常規(guī)進(jìn)針法刺至帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，開始每隔30分鐘轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時(shí)捻轉(zhuǎn)1次，

7、直至出針。體針：采用拮抗針法：以拮抗痙攣肌肉為主，屈曲困難者以陰經(jīng)穴位為主，可選尺澤，孔最，魚際，曲澤，間使，內(nèi)關(guān)，勞宮，少府，通里，少海。背伸困難者以陽經(jīng)穴位為主，可選三間，合谷，手三里，曲池，后溪，支正，中渚，外關(guān)，支溝，四瀆。操作方法：選用2830號1.5寸毫針進(jìn)行針刺，施捻轉(zhuǎn)手法.以患者感局部酸、麻、脹、重至得氣為度，留針30分鐘期間捻轉(zhuǎn)行針2遍。得氣后外關(guān)、中渚、連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，每次治療30分鐘。（3）推拿療法：采用較緩和的手法，如揉、摩、擦手法，治療時(shí)間宜長，以使痙攣肌群松弛，促進(jìn)手功能恢復(fù)?；颊呷∨P位，暴露患肢，推拿按摩上肢肌肉，使痙攣的肢體肌肉放松，患肢掌心向上

8、，平放于創(chuàng)面上；交替推拿手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)三條經(jīng)絡(luò)，力量要輕，速度要慢，操作手法持久、有力、均勻、柔和、深透，根據(jù)患者病情，從輕手法開始，逐漸增加刺激量，直到患者有酸、麻、脹、微痛感為止；操作結(jié)束后，讓患者做上肢關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動，2030次/分鐘，每次10分鐘，每日2次。（4）中藥熏洗采用中風(fēng)熏洗方號（由川烏、伸筋草、木瓜等組成）。用法：全部藥材以紗布包好，置于盛有6075熱水的木桶中浸泡，當(dāng)水呈現(xiàn)中藥色，水溫降至4045后將患肢置于水中浸泡，或?qū)⒔莺玫乃幇糜诓槐阌诮莸闹w處局部熱熨。注意事項(xiàng)：避免燙傷。如患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、大汗淋漓，血壓下降應(yīng)立即停止熏洗，采取

9、頭低腳高臥位，以改善頭部供血，防止低灌注損傷3.恢復(fù)期：此期相當(dāng)于Brunnstrom 階段，手逐漸可單獨(dú)伸展，并完成抓握。（1）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥同弛緩期（2）針灸療法頭針a.于氏頭穴叢刺針法，取頂區(qū)、頂前區(qū)。b.國際標(biāo)準(zhǔn)化頭針取穴，“頂顳前斜線”。（注：兩種頭針取穴方法選取一種應(yīng)用）操作方法：采用長時(shí)間留針間斷行針法，留針期68小時(shí)。選用2830號1.5毫針，常規(guī)消毒后，常規(guī)進(jìn)針法刺至帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，開始每隔30分鐘轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時(shí)捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。體針按照“治痿獨(dú)取陽明”理論選穴，取合谷、后溪、八邪、勞宮。操作方法：選用2830號1.5寸

10、毫針進(jìn)行針刺，合谷向后溪方向透刺1.5寸，八邪穴向勞宮透刺1.5寸，施捻轉(zhuǎn)手法.以患者感局部酸、麻、脹、重至得氣為度，留針30分鐘期間捻轉(zhuǎn)行針2遍。得氣后外關(guān)、中渚、連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，每次治療30分鐘。（3）推拿療法運(yùn)動關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)手功能恢復(fù)。（4）中藥熏洗中風(fēng)熏洗方號（由杜仲、狗脊、木瓜等組成）。用法：全部藥材以紗布包好，置于盛有6075熱水的木桶中浸泡，當(dāng)水呈現(xiàn)中藥色，水溫降至4045后將患肢置于水中浸泡，或?qū)⒔莺玫乃幇糜诓槐阌诮莸闹w處局部熱熨。注意事項(xiàng)：避免燙傷。如患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、大汗淋漓，血壓下降應(yīng)立即停止熏洗，采取

11、頭低腳高臥位，以改善頭部供血，防止低灌注損傷。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情可辨證選用三七提取物、紅花提取物、銀杏葉制劑、丹參提取物等中成藥注射劑進(jìn)行基礎(chǔ)治療。（三）基礎(chǔ)康復(fù)方法1.良肢位擺放（1）平臥位：患肩與患側(cè)上肢下均墊以軟枕，使肩上抬前挺。上肢稍離軀干而呈外展、外旋位、肘伸直，腕稍背屈，掌心向上，諸指展開；（2）健側(cè)臥位：于胸前置一軟枕，患側(cè)上肢置于枕上，與軀干呈30°45°角，肩向前，肘伸直，腕稍背屈，諸指展開；（3）患側(cè)臥位：患肩向前，患側(cè)上肢外展與驅(qū)體呈90°角，肘伸直，前臂旋后，掌面向上，諸指展開。2.分期康復(fù)治療在治療師的幫助下，進(jìn)行手

12、的基本動作和ADL訓(xùn)練；4050分鐘/日，實(shí)行專門治療師“一對一”治療。（1）弛緩期患者仰臥位，治療師立于或坐于患者患側(cè)肢體旁。治療師對患者上肢以輕揉手法觸摸其手指及手指背側(cè)皮膚，叩打其肌腱等使病人有一定感覺及反射動作。被動活動各手指關(guān)節(jié)，做屈伸、內(nèi)收、外展和腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈等活動。采用快速擦拍：治療師一只手托住患者的手臂，另一只手在患者前臂伸肌群表面，自肘關(guān)節(jié)向手指尖有力快速的擦拍。物理因子療法：低頻電刺激前臂背側(cè)肌群，促進(jìn)腕指的伸展。（2）痙攣期仰臥位a.治療師旋轉(zhuǎn)患者的軀干，將患側(cè)軀干拉長并使骨盆向前，減輕軀干痙攣，是肩胛骨能自由運(yùn)動。b.治療師用體側(cè)和上肢夾持住患臂，用另一只手使患者肩

13、胛骨做上體并前伸的運(yùn)動。c.可完成b，治療師將患者的患側(cè)手臂向前、向上屈曲抬起，同時(shí)肩胛骨保持前伸，肘關(guān)節(jié)伸直。d.可完成c，治療師再將手臂移至水平外展位，同時(shí)前臂旋后。e.讓患者主動運(yùn)動手臂，但勿過分用力。f.治療師把患者手臂擺放在不同位置時(shí)，讓患者努力將手保持不動并放松。坐位a.讓患者坐在治療床上，雙側(cè)手臂伸直外旋置于身后，重心向兩側(cè)轉(zhuǎn)移，同時(shí)保持雙手掌平放在支撐面上。b.治療師將患手放在患者身體側(cè)面，并保持外旋和手指伸展。c.治療師將患手平放在身后的治療床上，手指指向后面，治療師版主屈、伸其軀干；當(dāng)患者的軀干和肩胛帶運(yùn)動自如，指導(dǎo)患者在穩(wěn)定一側(cè)肩胛骨的同時(shí)運(yùn)動另一側(cè)肩胛骨。d.指導(dǎo)患者主

14、動上提和前伸肩胛骨，促進(jìn)肩胛帶的主動控制。e.患者坐位，雙手叉握放于身前的桌子或治療床上，保持雙肘伸直，向兩側(cè)轉(zhuǎn)移重心，后將一只手放在另一只手上面，向下壓下面的手，使肩外旋，前臂旋后；患肘保持在桌面上，指導(dǎo)患者把雙手掌置于自己下頜，手指托住面頰，治療師將患者患手拉離面頰，再讓患者輕輕放回臉上。f.治療師將患者伸展的手放在治療師手上，要求患者隨著治療師的手運(yùn)動，逐漸增加運(yùn)動速度和難度。站立位a.患者手肘伸直、手指伸展，雙手支持于身體前的治療床或桌子上。b.患者背靠治療床站立，雙手支持于身后的治療床上并雙臂外旋、伸直。c.治療師握住患者的患臂充分上舉外旋。d.治療師站在患者身后，一只手控制患者手腕

15、和手指充分背伸及拇指外展，另一只手防治患者肩部出現(xiàn)代償運(yùn)動。e.治療師握住患者雙手使雙臂在兩邊向上抬高，患者嘗試主動用力。f.患者十指交叉握在一起，翻轉(zhuǎn)雙手使掌心向外。物理因子治療：蠟療，蠟餅法或刷蠟法，40分鐘/次，每天一次。中頻脈沖電治療，20分鐘/次，每天一次（3）恢復(fù)期以日常生活活動訓(xùn)練為主。穿衣：指導(dǎo)患者用患手拿起一只襪子，用健手穿上，再聯(lián)系雙手穿襪子、穿褲子、系鞋帶等。進(jìn)食：指導(dǎo)患者用患手夾持面包片、持杯喝水等。雙手共同活動：如切水果、榨汁、將果汁倒入杯中、喝掉果汁。家務(wù)活動。（四）并發(fā)癥的治療1.肩痛臥位時(shí)采取良肢體位；坐位時(shí)，患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐，避免患側(cè)上肢向下拖

16、垂，以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲；避免對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行過度牽拉；早期在做肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時(shí)關(guān)節(jié)活動度應(yīng)在90°120°。對已發(fā)生肩痛的患者，可采用低中頻電療、超聲治療、微波治療的應(yīng)用等治療措施有益于緩解肩痛。對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法。對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療。2.患肢腫脹預(yù)防：盡早關(guān)節(jié)活動（軟癱期以被動運(yùn)動為主，痙攣及恢復(fù)期采用主動運(yùn)動），增加本體感覺，提高肌肉張力以利于血管舒縮，促進(jìn)血液回流。臥位時(shí)墊高患肢，使患肢高于心臟，促進(jìn)靜脈回流。治療：對已發(fā)生肢體腫脹的患者采用中藥熏洗治療。（五）護(hù)理調(diào)攝1.生活起居：起居有常，寒溫有節(jié)，避風(fēng)寒之邪，勿汗出當(dāng)風(fēng)；注意患肢保暖防寒，堅(jiān)持合理的功能鍛煉；防跌倒墜床、防燙傷等意外。2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡，適當(dāng)飲水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；保持二便通暢；戒煙酒。3.情志調(diào)攝：保持心態(tài)平和，可采用言語開導(dǎo)、音樂療法緩解恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候?qū)W評價(jià)：通過中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2.手功能恢復(fù)評價(jià)：根據(jù)Brunnstrom 運(yùn)動功能恢復(fù)分期、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分評價(jià)手運(yùn)動功能狀況.3.肌張力評定：采用改良Ashworth 痙攣評定量表進(jìn)行評價(jià)。4.疼痛恢復(fù)評價(jià)：疼