急診病人的診斷思路

1、出過(guò)急診的都碰到過(guò)出過(guò)急診的都碰到過(guò) 家屬抱著個(gè)老人狂沖到急診室，上氣家屬抱著個(gè)老人狂沖到急診室，上氣不接下氣：剛剛吃東西，噎牢了！不接下氣：剛剛吃東西，噎牢了！” 窒息窒息?出過(guò)急診的都碰到過(guò)出過(guò)急診的都碰到過(guò) 凄厲的凄厲的120的尖叫聲一刻不停地由遠(yuǎn)的尖叫聲一刻不停地由遠(yuǎn)而近，直到停在急診的門口而近，直到停在急診的門口 心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停?！出過(guò)急診的都碰到過(guò)出過(guò)急診的都碰到過(guò) 青著個(gè)臉，勉強(qiáng)走到床邊就倒下去的？一青著個(gè)臉，勉強(qiáng)走到床邊就倒下去的？一上監(jiān)護(hù)，連心電圖都來(lái)不及拉，就急著找上監(jiān)護(hù)，連心電圖都來(lái)不及拉，就急著找除顫儀的情況？除顫儀的情況？ 室速室速?急診診斷思維要求急診診斷

2、思維要求 基礎(chǔ)扎實(shí)基礎(chǔ)扎實(shí) 重視病史采集重視病史采集 常規(guī)出發(fā)常規(guī)出發(fā)，非常規(guī)斷后，出發(fā)時(shí)，非常規(guī)斷后，出發(fā)時(shí)即行告之即行告之 例一：反復(fù)腹痛十幾年例一：反復(fù)腹痛十幾年 何昌斌，男，何昌斌，男，30歲，歲， 主訴：反腹上腹痛十五、六年再發(fā)一小時(shí)主訴：反腹上腹痛十五、六年再發(fā)一小時(shí) 現(xiàn)病史：患者自十四、五歲起，每年發(fā)作一現(xiàn)病史：患者自十四、五歲起，每年發(fā)作一到三次上腹痛，每次發(fā)作都比較劇烈，無(wú)嘔到三次上腹痛，每次發(fā)作都比較劇烈，無(wú)嘔吐有惡心、無(wú)發(fā)熱，疼痛以持續(xù)不能緩解為吐有惡心、無(wú)發(fā)熱，疼痛以持續(xù)不能緩解為特點(diǎn)。曾擬診胃炎、膽囊炎、胰腺炎、腎結(jié)特點(diǎn)。曾擬診胃炎、膽囊炎、胰腺炎、腎結(jié)石等，只有胃炎

3、、腎結(jié)石確診，經(jīng)對(duì)癥處理石等，只有胃炎、腎結(jié)石確診，經(jīng)對(duì)癥處理例一：反復(fù)腹痛十幾年例一：反復(fù)腹痛十幾年 （包括止酸、止痛等）效果不明顯，本次以（包括止酸、止痛等）效果不明顯，本次以再發(fā)上腹痛并向后腰放射一小時(shí)為主訴就診再發(fā)上腹痛并向后腰放射一小時(shí)為主訴就診于本院急診外科于本院急診外科 既往史：有既往史：有“胃炎胃炎”史（外院胃鏡發(fā)作時(shí)檢史（外院胃鏡發(fā)作時(shí)檢查提示）泌尿系結(jié)石史，否認(rèn)藥敏史，家族查提示）泌尿系結(jié)石史，否認(rèn)藥敏史，家族無(wú)可疑遺傳病史記載無(wú)可疑遺傳病史記載例一：反復(fù)腹痛十幾年例一：反復(fù)腹痛十幾年 體檢：神清，精神可，痛苦貌，被動(dòng)體位體檢：神清，精神可，痛苦貌，被動(dòng)體位（彎腰捂右側(cè)腰腹

4、移行處），（彎腰捂右側(cè)腰腹移行處），BP120/80mmHg、R18次次/分、分、HR75次次/分、分、SPO2100%，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，全腹軟，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，全腹軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，墨菲氏癥陰上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，墨菲氏癥陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)陰性，腹部血管未聞及雜音，性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)陰性，腹部血管未聞及雜音，腸鳴音不亢進(jìn)，右腎區(qū)輕微叩擊痛，神經(jīng)腸鳴音不亢進(jìn)，右腎區(qū)輕微叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。系統(tǒng)陰性。例一：反復(fù)腹痛十幾年例一：反復(fù)腹痛十幾年如何處理？如何處理？一、常規(guī)出發(fā)，并作告之（一、常規(guī)出發(fā)，并作告之（）1.B超：泌尿系探查明確有無(wú)結(jié)石類疾病超：泌尿系探查明確有無(wú)結(jié)石類疾病2.尿常規(guī)：配合尿

5、常規(guī)：配合B超明確超明確3.血常規(guī)：有無(wú)炎癥性改變血常規(guī)：有無(wú)炎癥性改變4.血淀粉酶：胰腺有無(wú)問(wèn)題血淀粉酶：胰腺有無(wú)問(wèn)題例一：反復(fù)腹痛十幾年例一：反復(fù)腹痛十幾年二、非常規(guī)出發(fā)二、非常規(guī)出發(fā) 1.腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈B超探查：超探查： 理由：疼痛集中在上腹部，是否會(huì)有腹主理由：疼痛集中在上腹部，是否會(huì)有腹主動(dòng)脈相關(guān)問(wèn)題，盡管年輕，但先天的一些動(dòng)脈相關(guān)問(wèn)題，盡管年輕，但先天的一些血管問(wèn)題也是有可能的血管問(wèn)題也是有可能的例一：反復(fù)腹痛十幾年例一：反復(fù)腹痛十幾年2.CTA？是否有必要，這一點(diǎn)要講清楚，因？是否有必要，這一點(diǎn)要講清楚，因此，會(huì)診不可省略此，會(huì)診不可省略3.手術(shù)探查手術(shù)探查例一：反復(fù)腹痛十幾年

6、例一：反復(fù)腹痛十幾年例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 男性，男性，70歲歲 主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患者嘴唇青紫主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患者嘴唇青紫30分鐘分鐘 現(xiàn)病史：家屬發(fā)現(xiàn)患者口唇青紫，現(xiàn)病史：家屬發(fā)現(xiàn)患者口唇青紫，30分分鐘內(nèi)不能緩解，稍氣促，無(wú)胸痛大汗胸鐘內(nèi)不能緩解，稍氣促，無(wú)胸痛大汗胸悶等。悶等。 既往史：有泌尿系結(jié)石史，半月前在服既往史：有泌尿系結(jié)石史，半月前在服用中藥治療中，否認(rèn)其他病史及藥敏史用中藥治療中，否認(rèn)其他病史及藥敏史例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 體檢：神志清，精神如常，自然體位，全身體檢：神志清，精神如常，自然體位，全身輕度青紫，口唇尤甚，輕度青紫，

7、口唇尤甚，BP118/70mmHg、R23次次/分、分、HR90次次/分、分、SPO290%，兩肺，兩肺聽(tīng)診無(wú)殊，心率聽(tīng)診無(wú)殊，心率90次次/分，無(wú)雜音，全腹軟，分，無(wú)雜音，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進(jìn)，腹部血管無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進(jìn)，腹部血管無(wú)雜音，四肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)正常無(wú)雜音，四肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)正常 初步診斷：初步診斷：1.亞硝酸鹽中毒？亞硝酸鹽中毒？ 2.肺栓塞？肺栓塞？例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 二、非常規(guī)著手二、非常規(guī)著手 從哪著手呢？從哪著手呢？ “青紫青紫” 急性亞硝酸鹽中毒？不可能?。ú∪硕碳毙?/p>

8、亞硝酸鹽中毒？不可能?。ú∪硕虝r(shí)間內(nèi)的食物絕不可能有亞硝酸鹽）時(shí)間內(nèi)的食物絕不可能有亞硝酸鹽） 肺栓塞？不象?。òl(fā)病時(shí)沒(méi)有胸痛、胸肺栓塞？不象?。òl(fā)病時(shí)沒(méi)有胸痛、胸悶、大汗、嚴(yán)重呼吸困難，但有不典型肺栓，悶、大汗、嚴(yán)重呼吸困難，但有不典型肺栓，所以此診斷不能一口否定）所以此診斷不能一口否定）例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 三、再次采集病史三、再次采集病史 既往史里有一個(gè)近期疾病及服藥史，在既往史里有一個(gè)近期疾病及服藥史，在服用中藥治療，服用中藥治療，“中藥有問(wèn)題中藥有問(wèn)題”？把處？把處方拿來(lái)看一看吧！處方里都是清利之藥，方拿來(lái)看一看吧！處方里都是清利之藥，其中有一味藥叫其中有

9、一味藥叫“硝石硝石”，是瀉腸道之，是瀉腸道之用，如果你不知道用，如果你不知道“硝石硝石”是何物，那是何物，那到此為止，你也就可能準(zhǔn)備做到此為止，你也就可能準(zhǔn)備做CTA以明以明確是否可能是肺栓了確是否可能是肺栓了例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 硝石硝石 亦名亦名硭硝硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、樸硝、皮硝、北帝玄珠生硝、樸硝、皮硝、北帝玄珠 氣味：苦、寒、無(wú)毒氣味：苦、寒、無(wú)毒 主要成分主要成分 硝酸鉀硝酸鉀 溶于水溶于水例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 陳志周主編陳志周主編急性中毒急性中毒中有記述：中有記述：“當(dāng)腸當(dāng)腸道功能紊亂，

10、胃酸減少等原因，使腸內(nèi)硝酸道功能紊亂，胃酸減少等原因，使腸內(nèi)硝酸鹽還原菌（其中大腸桿菌和沙門氏菌還原硝鹽還原菌（其中大腸桿菌和沙門氏菌還原硝酸鹽為亞硝酸鹽的能力最大）大量繁殖，能酸鹽為亞硝酸鹽的能力最大）大量繁殖，能使大量硝酸鹽被還原為亞硝酸鹽使大量硝酸鹽被還原為亞硝酸鹽”例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘題外話：食品中受影響的主要是肉制品題外話：食品中受影響的主要是肉制品 在微生物作用下，硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，在微生物作用下，硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，亞硝酸鹽在肌肉中乳酸的作用下生成亞硝亞硝酸鹽在肌肉中乳酸的作用下生成亞硝酸，而亞硝酸極不穩(wěn)定，可分解為一氧化酸，而亞硝酸極不穩(wěn)定，可

11、分解為一氧化氮，并與肌肉組織中的肌紅蛋白結(jié)合，生氮，并與肌肉組織中的肌紅蛋白結(jié)合，生成鮮紅色的一氧化氮肌紅蛋白，使肉制品成鮮紅色的一氧化氮肌紅蛋白，使肉制品呈現(xiàn)良好的色澤呈現(xiàn)良好的色澤例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 治療治療 患者在應(yīng)用美蘭患者在應(yīng)用美蘭4ml（稀釋）靜脈注射后，（稀釋）靜脈注射后，癥狀于十分鐘消失干凈癥狀于十分鐘消失干凈!例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘分鐘 小結(jié)：小結(jié)： 不重復(fù)問(wèn)病史，你就得不出這個(gè)結(jié)論，當(dāng)不重復(fù)問(wèn)病史，你就得不出這個(gè)結(jié)論，當(dāng)然，青紫還有許多原因，包括青紫部位的然，青紫還有許多原因，包括青紫部位的分布，臨床中要當(dāng)心局限性青紫所對(duì)

12、應(yīng)的分布，臨床中要當(dāng)心局限性青紫所對(duì)應(yīng)的特殊意義，不能所有的青紫都當(dāng)亞硝酸鹽特殊意義，不能所有的青紫都當(dāng)亞硝酸鹽中毒。中毒。例三：莫名煩躁例三：莫名煩躁50分鐘分鐘 男，男，40歲，歲， 主訴：莫名煩躁伴腰腹脹主訴：莫名煩躁伴腰腹脹50分鐘左右分鐘左右 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：50分鐘前覺(jué)莫名煩躁，部位集中在分鐘前覺(jué)莫名煩躁，部位集中在腹部及環(huán)腰一圈，不吐不瀉，非疼痛性，表腹部及環(huán)腰一圈，不吐不瀉，非疼痛性，表現(xiàn)為坐立不安，站著也要走來(lái)走去，卻不能現(xiàn)為坐立不安，站著也要走來(lái)走去，卻不能緩解這種不適，勉強(qiáng)認(rèn)為是一種脹感緩解這種不適，勉強(qiáng)認(rèn)為是一種脹感 既往史：尿毒癥史多年，血透已做五年，本既往史：尿毒癥

13、史多年，血透已做五年，本次血透為三小時(shí)前剛做完次血透為三小時(shí)前剛做完例三：莫名煩躁例三：莫名煩躁50分鐘分鐘 體檢：精神一般，體胖，頻繁走動(dòng)在診室中，體檢：精神一般，體胖，頻繁走動(dòng)在診室中，BP170/95mmHg、R19次次/分、分、HR95次次/分、分、SPO2100%，心肺無(wú)異常，腹部膨，全腹軟，心肺無(wú)異常，腹部膨，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，叩之略無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，叩之略呈鼓音，無(wú)明顯血管雜音，腸鳴音減少，全呈鼓音，無(wú)明顯血管雜音，腸鳴音減少，全身不腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性身不腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性 初步診斷：初步診斷：1.腹脹待查？腹脹待查？2.尿毒癥尿毒癥例三：莫名煩躁

14、例三：莫名煩躁50分鐘分鐘 常規(guī)出發(fā)常規(guī)出發(fā) 血常規(guī)血常規(guī) 急診生化急診生化 快速血糖：怕是合并糖尿病沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，酮快速血糖：怕是合并糖尿病沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，酮癥的煩躁，生化里有血糖，但結(jié)果出來(lái)慢癥的煩躁，生化里有血糖，但結(jié)果出來(lái)慢 心電圖：防心肌梗塞，盡管他沒(méi)有相關(guān)癥心電圖：防心肌梗塞，盡管他沒(méi)有相關(guān)癥狀狀例三：莫名煩躁例三：莫名煩躁50分鐘分鐘 腹部立位平片：有無(wú)腸梗阻腹部立位平片：有無(wú)腸梗阻 腹部腹部B超：主要探查腹主動(dòng)脈！超：主要探查腹主動(dòng)脈！ 為什么要查腹主動(dòng)脈呢？為什么要查腹主動(dòng)脈呢？例三：莫名煩躁例三：莫名煩躁50分鐘分鐘 理由：理由： 癥狀集中在腰、腹部脹滿，最大癥狀集中在腰、腹部脹滿，

15、最大的可能是一種腸缺血現(xiàn)象？的可能是一種腸缺血現(xiàn)象？ 系膜動(dòng)脈梗阻？不象！腹主動(dòng)脈系膜動(dòng)脈梗阻？不象！腹主動(dòng)脈因素？這倒是有可能！如是則省因素？這倒是有可能！如是則省去了許多時(shí)間去了許多時(shí)間例三：莫名煩躁例三：莫名煩躁50分鐘分鐘 結(jié)果：結(jié)果：B超提示腹主動(dòng)脈瘤破裂！超提示腹主動(dòng)脈瘤破裂！ 立即靜臥，轉(zhuǎn)浙一，浙一考慮尿毒癥原因，立即靜臥，轉(zhuǎn)浙一，浙一考慮尿毒癥原因，做了核磁證實(shí)了以上診斷，告之風(fēng)險(xiǎn)后，做了核磁證實(shí)了以上診斷，告之風(fēng)險(xiǎn)后，病人選擇連夜返回北京，入住北京協(xié)和醫(yī)病人選擇連夜返回北京，入住北京協(xié)和醫(yī)院，三天后電話隨訪，病人安全，保守治院，三天后電話隨訪，病人安全，保守治療中療中例三：莫

16、名煩躁例三：莫名煩躁50分鐘分鐘 小結(jié)：小結(jié)： 病人的一系列癥候群，要聯(lián)系起來(lái)看，不病人的一系列癥候群，要聯(lián)系起來(lái)看，不可孤立，當(dāng)然，可孤立，當(dāng)然，“理論聯(lián)系實(shí)際理論聯(lián)系實(shí)際”說(shuō)起來(lái)說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難，要有一定的基礎(chǔ)，不然，容易做起來(lái)難，要有一定的基礎(chǔ)，不然，你聯(lián)系不起來(lái)的你聯(lián)系不起來(lái)的例四：寒戰(zhàn)例四：寒戰(zhàn)20分鐘分鐘 劉某，男性，約劉某，男性，約70歲，就診時(shí)間：歲，就診時(shí)間：2011.4 主訴：寒戰(zhàn)不止主訴：寒戰(zhàn)不止20分鐘分鐘 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：20分鐘前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)不止，牙齒分鐘前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)不止，牙齒咬得直響，除此之外再無(wú)其他任何不適，咬得直響，除此之外再無(wú)其他任何不適， 既往史：否認(rèn)

17、頭部外傷及癲癇史，亦無(wú)其他既往史：否認(rèn)頭部外傷及癲癇史，亦無(wú)其他特殊病史及藥敏史特殊病史及藥敏史例四：寒戰(zhàn)例四：寒戰(zhàn)20分鐘分鐘 體檢：神志清，唇不紺，精神可，全身顫抖體檢：神志清，唇不紺，精神可，全身顫抖不停，自然體位，咽部不充血，扁桃體也不不停，自然體位，咽部不充血，扁桃體也不腫大化膿，腫大化膿，T380C、 R18次次/分、分、HR88次次/分、分、 BP130/80mmHg、SPO2100%，心肺檢查，心肺檢查無(wú)異常，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音無(wú)異常，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常正常，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常 初步診斷：寒戰(zhàn)發(fā)熱待查？初步診斷：寒

18、戰(zhàn)發(fā)熱待查？ 感染性疾病？感染性疾??？例四：寒戰(zhàn)例四：寒戰(zhàn)20分鐘分鐘 常規(guī)出發(fā)常規(guī)出發(fā) 血常規(guī)：具體記不得了，白細(xì)胞比較高血常規(guī)：具體記不得了，白細(xì)胞比較高 急診生化：無(wú)殊急診生化：無(wú)殊 胸片：無(wú)殊胸片：無(wú)殊例四：寒戰(zhàn)例四：寒戰(zhàn)20分鐘分鐘 尋找感染源？尋找感染源？ 腹部腹部B超：因?yàn)楦骨粌?nèi)的多數(shù)感染會(huì)伴有超：因?yàn)楦骨粌?nèi)的多數(shù)感染會(huì)伴有寒戰(zhàn)寒戰(zhàn) 尿常規(guī)：一些特殊的尿路感染也會(huì)以寒尿常規(guī)：一些特殊的尿路感染也會(huì)以寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀，而尿路刺激癥卻是緊隨戰(zhàn)為首發(fā)癥狀，而尿路刺激癥卻是緊隨其后的其后的例四：寒戰(zhàn)例四：寒戰(zhàn)20分鐘分鐘找不到？！找不到？！ 既然是感染，必有感染源！除非是傳說(shuō)中既然是感染，必有感染源！除非是傳說(shuō)中的一種極端情況，即找不到感染源的膿毒的一種極端情況，即找不到感染源的膿毒血癥！但在作這個(gè)診斷前，我們總要三思，血癥！但在作這個(gè)診斷前，我們總要三思，總要盡力去找吧？總要盡力去找吧？怎么找呢？怎么找呢？例四：寒戰(zhàn)例四：寒戰(zhàn)20分鐘分鐘 再次采集病史：再次采集病史： “您這一周來(lái)有沒(méi)有哪里不舒服過(guò)？特別您這一周來(lái)有沒(méi)有哪里不舒服過(guò)？特別是疼痛之類的毛??？是疼痛之類的毛?。俊?“哦，你要這樣問(wèn)的話，四五天前，我有哦，你要這樣問(wèn)的話，四五天前，我有點(diǎn)牙痛，但吃了醫(yī)生