安全記錄臺賬匯編

1、事 故 調(diào) 查 報 告 表事故名稱事故日期：事故地點：調(diào)查時間：事故編號：事件描述（包括傷害/財產(chǎn)損失/環(huán)境污染）種類（打？或？）?未遂事故?輕微事故?一般事故?上報事故?急救人身傷害?火災/爆炸?設備事故應急措施（當事人姓名和行為/醫(yī)療保險項目/公眾保護措施等）：事故原因：事故損失（直接的和間接的）：調(diào)查小組成員：防止事件再次發(fā)生的糾正措施責任人目標日期完成日期編制：審核：批準：日期：事故臺帳年度序 號部門發(fā)生日 期事故類 別發(fā)生事故概況“叫/、放過”處理結果備注編制:事故“四不放過”處理記錄部門發(fā)生時間事故類別事故簡述事故原因責任人及責任責任人處理防范措施相關人員教育年度員工培訓計劃廳P培

2、訓主要內(nèi)容培訓方式培訓對象計劃培訓時間備注編制：審核：批準：日期:員工三級安全教育卡姓名出生年月性別健康狀況從何處來入廠時間工種學歷廠級培訓教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學時，考試成績： 受教育者簽字：教育負責人簽字：車間級培訓教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學時，考試成績： 受教育者簽字：教育負責人簽字：班組級培訓教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學時，考試成績： 受教育者簽字：教育負責人簽字：受教育者 個人意見受教育者簽字：年月日教育主管 部門意見主管部門領導簽字：年月日安全培訓教育記錄表時間：培訓題目受培訓人員地點：培訓方式（共人）參加培訓人員簽到記錄人：培訓內(nèi)容記錄效

3、果評價培訓考核方式：注：培訓內(nèi)容應注明所用學時員工培訓檔案表員工姓名性別出生年月崗位學歷職稱培訓日期經(jīng)加培訓內(nèi)容學時主辦單位考核成紀安全管理人員培訓教育臺帳廳P姓名職務/崗位發(fā)證機關證件編號首次取得時間第一次復審第二次復審第三次復審備注安全生產(chǎn)會議簽到表會議名稱會議時間主持人記錄人會議地點與會單位 及人員主要內(nèi)容召集人簽字會議名稱會議時間會議地點姓名部門職務聯(lián)系電話管理制度評審表評審日期地點主持人評審目的:評審依據(jù):評審范圍: 參加評審部門、人員: 管理評審會議主要內(nèi)容:評審綜述:總經(jīng)理決策:管理評審結論:編制：審核：批準：日期:管理制度修訂審批表文件名稱原版本號文件編號現(xiàn)版本號歸口部門經(jīng)辦人

4、更改方式更改內(nèi)容：（可附頁）發(fā)放范圍:會簽：審核意見：批準意見：部門負責人：主管領導：日期:日期:文件發(fā)放記錄文件名稱文件編號版本號受控號收文部門或人員份數(shù)簽收收文日期備注自評計劃共2頁第1頁名稱聯(lián)系地址電話考評類型自評第次抽查升級考評擴大考評范圍考評目的確認安全標準化工作是否符合危險化學品從業(yè)單位安全標準化通用規(guī)范要求，并確認其有效性?？荚u范圍生產(chǎn)經(jīng)營與服務活動及現(xiàn)場考評準則危險化學品從業(yè)單位安全標準化規(guī)范適用于受考評方的法律法規(guī)及相關要求受考評方的安全標準化文件考評組長考評員專家考評分組考評日期年月日至年月日共天。計劃確認工作諦W漢語英語其它保密要求考評計劃共2頁第2頁日期/時間組別部門/

5、活動涉及要素5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10制表：審批：日期:自評檢查表總頁/第頁自評員被自評單位時間要素號考核內(nèi)谷方法考核結果記錄判定安全標準化不符合項報告第份/共份受考評方名稱受考評部門考評日期年月日考評組長考評員技術專豕不符合事 實描述不符合項類別：管理口現(xiàn)場口否決項上述發(fā)現(xiàn)不符合：不符合項 現(xiàn)場確認上述發(fā)現(xiàn)是否屬實：是口否 受考評方代表（簽字）：年月日不符合項 整改要求分析原因口采取糾正措施采取預防措施對上述不符合項整改肩效性驗證：考評組到現(xiàn)場驗證考評組異地驗證不符合項 驗證結論考評組意見：原因分析是否準確口是口否，指出不準確之處：糾正措施是否啟效口是口否

6、，證據(jù)：整改是否啟效口是口否，證據(jù)：驗證人（簽字）：年月日安全標準化不符合項報告（續(xù)）不符合項分析整改表（受考評方填寫）第份/共份不符合原因分析: 簽名：年月日采取整改措施：簽名：年月日采取預防措施：簽名：年月日受考評方負責人意見：簽名：年月日證據(jù)資料共份頁適用安全生產(chǎn)法律法規(guī)及其他要求清單廳P法律法規(guī)及其他要求名稱施行日期頒布部門法規(guī)/標準編號相關條款說明適用部門法律法規(guī)符合性評價表廳P法規(guī)及標準評價依據(jù)條款符合性評價相關方符合性情況評價時間作業(yè)活動清單部門：填寫人員：時間:廳P作業(yè)時間作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人業(yè)務匯報人作業(yè)注息事項工作危害分析表（JHAA部門：工作崗位：工作任務：分析人：分析

7、日期：序 號工作步驟危害或潛在事件 （作業(yè)環(huán)境、人、 物、管理）主要后果以往發(fā)生頻率及現(xiàn)有安全控制措施LSR建議改進 措施偏差發(fā) 生頻率管理措施員工勝任 程度安全 措施主要設備清單廳P設備名稱型號規(guī)格材質(zhì)單位數(shù)量電機功率Kwa制造廠家備注安全檢查分析表（SCD部門區(qū)域設備名稱及編號日期年月日分析人員：審核人：序 號檢查 項目標準產(chǎn)生偏差的主要后果以往發(fā)生頻率及安全控制措施LSR建議改進安全措施發(fā)生 頻率管理措施勝任程度/ 設備現(xiàn)狀安全 設施中等、重大及不可容許風險控制清單（日S）序 號活動點、 工序、部位中等、重大及不 可容許危險源風險降低前控制措施主管 部門風險降低后嚴重 性s可能性L風險值

8、D嚴重性可能性剩余風險SLD等級編制：審核：批準：日期:承包商調(diào)查評價表部門:承包商名稱承包商提供服務名稱承包商聯(lián)系人地址、電話1、承包條件：2、承包商能力：具有營業(yè)執(zhí)照口具有相關資質(zhì)口具有質(zhì)量體系認證證書其他：3、信譽、服務情況或以往服務情況：良好口一般口差4、詢價情況：適中口較圖口較低調(diào)查初步意見：口合格基本合格口不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領導意見：簽名：日期：合格承包商名錄年度NO廳P承包商名稱承包商提供服務名稱資質(zhì)情況聯(lián)系人聯(lián)系電話評價結果填寫人：批準人：日期：供應商調(diào)查評價表部門:供應商名稱供應商產(chǎn)品名稱供應商聯(lián)系人地址、電話1、生產(chǎn)供貨能力或外包條件：2、產(chǎn)品質(zhì)量保證能力：

9、具有營業(yè)執(zhí)照口具有產(chǎn)品檢測報告具有質(zhì)量體系認證證書其他：3、信譽、服務情況或以往供貨情況：良好口一般口差4、詢價情況：適中口較圖口較低調(diào)查初步意見：口合格基本合格口不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領導審批意見：簽名：日期：合格供應商名錄年NO廳P供應商單位 名稱供應商 產(chǎn)品名稱規(guī)格型號聯(lián)系人聯(lián)系電話評價結果批準人：填寫人：日期：變更申請表變更名稱部門申請人姓名日期變更說明及其技術依據(jù)：風險分析情況：基層領導意見：簽字：日期：審批部門意見：簽字：日期：主管領導簽字：簽字：日期：變更驗收表驗收義更的項目變更所在部門組織驗收部門日期驗收組成員姓名所屬部門職務驗收意見（附驗收報告）：驗收負責人簽字：

10、主管部門/領導審查意見簽字：企業(yè)安全費用提取、使用、結余表企業(yè)名稱（蓋章）：年月項目金額（萬元）一年初結余二本年提取三本年支出123456四年末結余提取基數(shù)（年度實際銷售收入）按規(guī)定提取金額提取標準注：年初結余+本年提取一本年支出二年末結余；提取基數(shù)X提取標準=本年提?。惶崛藴拾凑崭呶Ｐ袠I(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費用財務管理暫行辦法執(zhí)行。財務主管人（簽字）：主要負責人（簽字）：安全費用使用臺賬年月NO.廳P項目費用（萬元）使用時間備注合計安全活動記錄部門時間班組記錄人地點參加人員 （簽字）主要內(nèi)容（可另附頁）參加領導 （簽字）安全管理人員檢查 （簽字）特種設備臺帳單位 內(nèi)邪編會設備名稱規(guī)格型號注冊 登記

11、日期使用登記證編號檢驗日期下次 檢驗日期目前 使用狀態(tài)安裝位置數(shù)量編制：年月日設備、設施安全檢查表廳P時間設備名稱存在問題檢查人整改措施整改人復查人備注危險化學品檔案原輔料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)品（生產(chǎn)、使用單位）欄號12345678910在舁 廳P化學品CAS號UN號是臺劇 毒化學 品危規(guī) 號生 產(chǎn) 地 占 八、生產(chǎn)能力（噸）/年儲存 地點最大儲 量（噸）登記號商品名化學名俗名1氯氟菊 酯氯秋菊酯52315-07-82588否6190420052氯菊酯二氯苯醐菊酯52645-53-12902否61904502.5危險化學品檔案儲存的危險化學品（儲存單位）欄號123456789在舁 廳P化學品CASt

12、UN是否劇 毒化學 品危規(guī) 號包裝方式儲存 地點最大儲 量（噸）登記號商品名化學名俗名1氯氟菊 酯氯秋菊酯52315-07-82588否6190452氯菊酯二氯苯醐菊酯52645-53-12902否619042.5危險化學品檔案經(jīng)營的危險化學品（經(jīng)營單位）欄號12345678910在舁 廳P化學品CAStUN號是否劇 毒化學 品危規(guī) 號包裝方式儲存 地點最大儲 量（噸）經(jīng)營地占 八、登記號商品名化學名俗名1氯氟菊 酯氯秋菊酯52315-07-82588否6190452氯菊酯二氯苯醴菊 酯52645-53-12902否619042.5特種作業(yè)人員臺賬廳P姓名工種發(fā)證機關證件編號首次取得 時間第一

13、次 復審第二次 復審第三次 復審備注安全檢查記錄表第頁/共頁檢查類別檢查日期組織部門檢查組長廳P檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及隱患責任部門/人員檢查組成員（簽字）記錄人時間注：檢查類別填寫綜合性檢查、專業(yè)性檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日檢查、日常檢查等。隱患整改通知單序 號部門隱患名稱整改措施費用 萬元計劃完成 時間責任人實際完成 時間驗收人備注編制：批準：年月日隱患治理臺帳年月廳P部門隱患名稱隱患等級費用（萬元）資金來源項目負責人完成時間隱患治理后的評估備注計劃實1樂計劃實1樂編制：年月日安全標識一覽表廳P標志名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝位置備注編制：年月日安全設施登記、維護保養(yǎng)及檢測臺帳廳P安全設施 名稱規(guī)格型號數(shù)

14、量安全設施 編號生產(chǎn)單位檢驗檢測 檢查日期下次檢驗檢測 檢查日期目前 使用狀態(tài)安裝位置類別編制：年月日監(jiān)視測量設備臺帳廳P設備名稱型號規(guī)格測量范圍精度校準日期數(shù)量備注編制：年月日安全獎懲臺帳年度NO.時間被獎懲部門或個人主要先進事跡或存在問題獎懲意見獎懲情況審批人備注記錄人:進入受限空間作業(yè)許可證第聯(lián)（級）第聯(lián)記錄編號申請單位申請人用火裝置、設 施部位及內(nèi)容用火人特殊工種類別 及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測時間采樣點分析結果分析人用火時間年月日時分至年月日時分序號用火主要安全措施確認人簽字1用火設備內(nèi)部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（）

15、塊3用火點周圍（最小半徑 15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物， 并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。4罐區(qū)內(nèi)用火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應米取防火花飛濺措施6清除用火點周圍易燃物7電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接8乙快氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：危險、有害因素識別：申請用火基層單位意見： 年月日生產(chǎn)相關單位意見： 年月日安全部門意見：年月日領導審批意見：年月日完工驗收年月日時分簽名編P施工單位所屬單位設施名稱原

16、后介質(zhì)主要危險因素作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人監(jiān)護人采樣 分析 數(shù)據(jù)分析項目氧含量可燃氣分析人分析結果采樣時間開工時間年 月 日時分序號主要安全措施確認人簽名1作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆 裝宣板責任人3設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或 佩戴空氣呼吸器，但設備內(nèi)缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧。5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌， 設專人監(jiān)護。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應用防爆工具7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出

17、的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他補充措施危害 識別施工作業(yè)負責人意見年 月日基層單位現(xiàn)場負責人意見年 月日基層單位領導審批意見年 月日領導審批意見年 月日完工驗收：年月日時分簽名：破土作業(yè)許可證第聯(lián)編P申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間從年 月日時分至年月日時分序號主 要 安 全措 施確認人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣兀

18、件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施8臨時用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應一機一閘一保護9用電設備、線路容量、負荷符合要求10其他補充安全措施危險、有害因素識別：臨時用電單位意見年 月日主管部門意見年 月日供電執(zhí)行單位意見年 月日完工驗收：年月日時分簽名：編P施工單位建設單位施工地點電源接入點工作電壓作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時間

19、年 月 日時分序號主 要 安 全 措施確認人簽名1電力電纜已確認，保護措施已落實2電信電纜已確認，保護措施已落實3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實4已按施工方案圖劃線施工5作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置6已進行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門8人員進出口和撤離保護措施已落實：A梯子；B修坡道9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A普通燈；B防焊燈113作業(yè)人員必須佩帶防護器具12補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責人意見基層單位現(xiàn)場負責人意見會簽單位意見領導審批意見年 月日年月 日年月

20、日年 月日完工驗收：年月日時分簽名：吊裝作業(yè)許可證第聯(lián)編P施工單位所屬單位施工地點作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時間年 月 日時分序號主 要安 全 措 施確認人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶有工具袋5作業(yè)人員佩戴：A.過濾式呼吸器B.空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程7垂直分層作業(yè)中間有隔離設施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應搭設并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈1130米以上進行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具12補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責人意見基層單位現(xiàn)場負責

21、人意見領導審批意見年 月日年 月日年 月日完工驗收：年月日時分簽名：工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護人施工地點吊具名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人作業(yè)時間年 月 日時分序號主要安全措施確認人簽名1作業(yè)人員身體負荷條件2作業(yè)人員著裝符合要求3作業(yè)人員佩帶安全帶4作業(yè)人員勞動防護用品符合要求5作業(yè)現(xiàn)場搭的設腳手架、防護圍欄負荷安全規(guī)程6作業(yè)現(xiàn)場有充足的照明，安裝有臨時燈或防爆燈7垂直分層作業(yè)時中間后隔離措施8作業(yè)現(xiàn)場設置安全警戒標志9遇六級以上大風或雪、霧、雨天時，立即停止作業(yè)10吊裝重物卜嚴禁站人11補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責人意見安全部門負責人意見基層單位意見領導審批意見年 月日年月 日年月 日年

22、 月日完工驗收：年月日時分簽名：盲板抽堵作業(yè)許可證第聯(lián)檢修設備名稱填寫人檢修單位監(jiān)護人檢修地點檢修人員作業(yè)時間年 月日時分至年 月 日時分采樣分析分析時間氧含量可燃氣體含量有毒氣體含量分析人相關作業(yè)證編號序號主要安全措施確認人簽名1檢查使用的檢修工具2切斷檢修設備上的電源。在電源開關上加掛“禁止啟動”的安全標 志，并加鎖3設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4所有與檢修設備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離5檢修人員配備相應的防護用品6清理檢修現(xiàn)場雜物，保持通道暢通7作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足的照明8補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責人意見安全部門負責人意見基層單位意見領導審批意見年 月日年月 日年月 日年 月

23、日完工驗收：年月日時分簽名：裝置名稱填寫人施工單位施工地點設備情況原后介質(zhì)溫度壓力盲板情況規(guī)格數(shù)量編p作業(yè)時間年 月 日時分作業(yè)人員年 月 日時分相關作業(yè)證編號序號主要安全措施確認人簽名1作業(yè)人員著裝符合要求2作業(yè)人員勞動防護用品佩戴符合要求、在有毒環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣 呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護鏡等護品3關閉帶檢修設備出入口閥門4設備管線撤壓5設備管線介質(zhì)清空6作業(yè)人員站在上風向。并背向作業(yè)7嚴禁使用產(chǎn)生火花的工具進行作業(yè)8高處作業(yè)時系掛安全帶9盲板編號掛牌110補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責人意見安全部門負責人意見基層單位意見領導審批意見年 月日年月 日年月 日年 月日完工驗收：年月日時分簽名：生產(chǎn)設施拆除、報廢審批單申請時間：年月日設施名稱編號使用部門型號規(guī)格起用日期原價（元）申請內(nèi)容1.拆除（）2.拆除并報廢（）報廢原因：申請部門（人）：日期：安全部門審核意見：審核人：日期：財務部門審核意見：審核人：日期：批準意見：批準人：日期：備注：關鍵裝置、重點部位臺帳廳P關鍵裝置重點 部